生活质量综合评定问卷-74(成人用)

问卷 问卷编号______  评定日期____________  第____次评定 说明：为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空。此表不计名，不外传。谢谢合作。 性别____年龄____（岁）职业______婚姻______（未婚、已婚、丧偶、离婚） 住址_____________________________________________邮编____________ 健康状况_______（健康、有病）（如患病，请注明主要疾病名称____________） F1、人均住房面积（          ）平方米 F2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√） 厨房（  ），厕所（  ），煤气（  ），供水好（  ），供电好（  ） F3、您对目前的住房条件：（任选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1 上班（很方便、方便、不方便）； 4.2 子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、方便、不方便）； 4.4 上娱乐场所（很方便、方便、不方便）； 4.5 求医（很方便、方便、不方便）； F5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）； 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1 安全性：不安全（  ）；安全（  ）；很安全（  ）。 6.2绿  化：几乎无树木（  ）；有些树木（  ）；树木成荫（  ）。 6.3卫  生：很脏（  ）；尚可（  ）；清洁（  ）。 6.4噪  音：噪音大，难耐受（  ）；有噪音，能耐受（  ）；环境安静（  ）。 F7、您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F8、食物消费占收入比例约为________%。 F9、医药费用自费承担的部分占的比例为________%。 F10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F11、近1周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（  ）；偶有失眠（  ）；有时失眠（  ）；经常失眠（  ）；每晚失眠（  ）。 F12、近一周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项） 天天如此（  ）；多数时候如此（  ）；有时如此（  ）；很少如此（  ）；    从无（  ）。 F13、近一周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（  ）；多数时候精力充沛（  ）；精力一般（  ）；常有疲劳感（  ）；总是非常疲劳（  ）。 F14、您对近一周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F15、您对近一周来的精力状况：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F16、近一周来您有下述躯体症状吗？（ 如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）(选一项) 无（  ）；偶有（  ）；有时有（  ）；经常有（  ）；总是有（  ）。 F17、您上述症状严重程度如何？（选一项） 无（  ）；很轻（  ）；较轻（  ）；较重（  ）；极重（  ）。 F18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片，安定及其他各种药物）？（选一项） 依赖于药物（  ）；经常服药（  ）；有时服药（  ）；极少服药（  ）；从未服药（  ）。 F19、您对目前的躯体健康状况：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F20、与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项） 完全正常（  ），基本正常（  ），食量减少或有些食物因病不能吃（  ），食量减少较多或多数食物不能吃（  ），极少进食（  ）。 F21、近一周来您的食欲如何：（选一项） 完全无食欲（  ），较差（  ），尚可（  ），校好（  ），很好（  ）。 F22、您对最近一周来的进食情况：（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F23、近一周来您的性生活次数：（选一项） 几无很少或过多（  ），偏少或偏多（  ），基本正常（  ），完全正常（  ）。 F24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、 阳痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）  从无（  ），偶有（  ），有时出现（  ），比较严重（  ），很严重（  ）。 F25、您对最近一周来的性生活状况：（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F26、近一周来您的听力与视力如何？（选一项） 耳聪目明（  ），与一般人差不多（  ），有些减退（  ），严重减退（  ），听力或视 力丧失（  ）。 F27、近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、冼澡、梳洗、行走）？（选一 项） 完全不能自理（  ），部分自理，需人帮助（  ），基本自理，偶有困难（  ），均可 自理（  ），行动敏捷，自如（  ）。 F28、近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、 购物等）如何？（选一项） 应付轻松自如（  ），自理，无任何问题（  ），偶有困难，如不能自如用交通工具， 如不能骑车或晕汽车等（  ），部分自理，需人帮助（  ），几乎完全不能做（  ）。 F29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？ 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F31、近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项） 没有（  ），很少（  ），较少（  ），较多（  ），很多（  ）。 F32、近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项） 无（  ），很轻（  ），较轻（  ），较重（  ），极重（  ）。 F33、您对近一来的精神紧张程度如何？（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F34、近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项） 没有（  ），很轻（  ），较轻（  ），较重（  ），极重（  ）。 F35、近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项） 极重（  ），较重（  ），较轻（  ），很轻（  ），没有（  ）。 F36、近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易用伤感等（选一项） 没有（  ），很轻（  ），较轻（  ），较重（  ），极重（  ）。 F37、近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得列所谓？（选一项） 总是这样（  ），多数时候如此（  ），有时如此（  ），很少如此（  ），从不这样（  ）。 F38、最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项） 总是这样（  ），多数时候如此（  ），有时如此（  ），很少如此（  ），从不这样（  ）。 F39、最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项） 总是这样（  ），多数时候如此（  ），有时如此（  ），很少如此（  ），从不这样（  ）。 F40、您对自己近一周来的情绪状态：（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F41、近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项） 很好（  ），较好（  ），一般（  ），较差（  ），很差（  ）。 F42、近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项） 很差（  ），较差（  ），一般（  ），较好（  ），很好（  ）。 F43、近一周来对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项） 完全记得住（  ），大多记得住（  ），有些记不住（  ），大多记不住（  ），完全记不住（  ） F44、近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项） 完全做不出决定（  ），难于作出决定（  ），作重大决定有困难（  ），作决定无困难（  ），可迅速、正确作出决定（  ） F45、您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F46、近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项） 非常尊重（  ），大多比较尊重（  ），一般（  ），不大尊重（  ），歧视您（  ） F47、您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项） 很自豪（  ），比较自豪（  ），与一般人差不多（  ），有些方面不如他人（  ），事事不如人（  ） F48、您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ）。 F49、您对目前自己的才能与外貌等：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F50、近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？ 绝无（  ），偶有（  ），有时有（  ），常有（  ），天天如此（  ） F51、近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答，打√）     总是能得到 （2） 部分能得到 （1） 极少或没有 （0） 51.1 配偶（1）       51.2 子女或父母（0.8）       51.3 亲戚（0.4）       51.4 朋友（0.4）       51.5 同事或邻居等（0.4）                 F52、近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打√）     全力帮助 （2） 能给予部分帮助（1） 很少或不能提供帮助（0） 52.1 对配偶（1）       52.2 对子女或父母（0.8）       52.3 对亲戚（0.4）       52.4 对朋友（0.4）       52.5 对同事或邻居等（0.4）                 F53、您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F54、您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ） F55、近一周来，您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打√）     很好，无矛盾 （2） 有些矛盾 （1） 关系紧张 （0） 55.1 与子女或父母（1）       55.2 与亲戚（0.8）       55.3 与朋友（0.4）       55.4 与同事或邻居（0.4）       55.5 与领导（0.4）                 F56、近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，打√）     经常来往 （2） 无事不来往 （1） 极少或从不来往 （0） 56.1 与子女或父母（1）       56.2 与亲戚（0.8）       56.3 与朋友（0.4）       56.4 与同事或邻居（0.4）       56.5 与领导（0.4）                 F57、您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F58、近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项） 非常关心（  ），比较关心（  ），不大关心（  ），很少关心（  ），完全不关心（  ） F59、近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（选一项） 经常学习（  ），有时学习（  ），督促下学习（  ），很少学习（  ），完全不学习（  ） F60、近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间） 欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 小时/周 智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 小时/周 保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 小时/周 社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 小时/周 休闲性：散步、养花、钓鱼、画、集邮等 小时/周 创造性：如业余小说创作、摄影等 小时/周     F61、您一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：（选一项） 增加很多（  ），稍有增加（  ），差不多（  ），有些减少（  ），几无（  ） F62、您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） F63、近一周来您的工作或劳动的能力（选一项） 高于一般人（  ），与一般人差不多（  ），稍差于常人（  ），很差（  ），丧失工作或劳动能力（  ） F64、近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项） 总是超额（  ），有时超额（  ），按额（  ），改做轻工作或完成部分工作或退休在家（  ），在家病休或需人照顾（  ） F65、您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ） F66、近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项） 亲密无间（  ），比较亲密（  ），一般（  ），较冷淡（  ），频于破裂（  ） F67、近一周来，夫妻一方或双方有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项） 从不交流（  ），偶尔交流（  ），较少交流（  ），有些保留（  ），相互交流（  ） F68、您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项） 很不满意（  ），不大满意（  ），过得去（  ），比较满意（  ），非常满意（  ） F69、您目前承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为    % F70、您对自己目前承担的家庭责任：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） G1、您对自身健康总的满意程度是：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） G2、您对自己生活总的满意程度是：（选一项） 非常满意（  ），比较满意（  ），过得去（  ），不大满意（  ），很不满意（  ） G3、您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项） 极差（  ），比较差（  ），一般（  ），比较好（  ），很好（  ） G4、您对您的生活质量总体评价是：（选一项） 质量很高（  ），质量较高（  ），中等（  ），质量较低（  ），质量很低（  ）