甘肃省手术室护理质量控制标准

甘肃省手术室护理质量控制(满分:100分) 项目 考核要素 分值 考核方法 扣分 扣分理由 得分 护理组织管理 (10分) 1.各项健全 2 1. 查阅相关资料 2. 抽查2位护士了解掌握各及流程的程度 3. 实地检查       2.实行分级管理，各级人员分工明确，职责落实 2       3.各项应急预案，流程齐全 2       4.有风险管理的流程及制度 2       5.手术室工作人员有严格的准入制度 1       6.护理人员配置符合要求，合理排班 1       护理质量管理 (15分) 1.护理质量管理组织完善，成立质量管理小组并有相关的工作制度和职责 3 1. 实地查看各区域 2. 查阅相关资料       2.对护理部或其他部门的检查结果（存在问题）有整改措施 3       3.每季度有意见征集和反馈，有整改措施 3       4.有月.周.日质量检查清单并有检查记录，对存在问题有分析.反馈及改进措施 3       5.有具体的质量改进项目 3       患者服务及安全管理 (20分) 1.有患者安全管理制度 2 1. 1.随机抽查2名患者 2. 2.随机抽查2名护士 3. 3.查阅相关文件及记录       2.有尊重患者各项权利的相应措施（隐私权,知情权,参与权）规范文明用语，体现人文关怀。 2       3.有术前访视.术中护理. 术后随访的护理服务，有记录。 2       4.有预防患者术中发生低体温的相关措施 2       5.建立护理安全文化，倡导无惩罚，无责备的意外呈报制度 2       6.有护理安全（不良）事件，登记，处理、讨论制度并落实 2       7.各种安全警示标示醒目 2       8.有手术患者安全防护工具（转运床栏，约束带等），手术床、运转车功能良好 2                       9.手术前后患者的坠床，压疮，烫伤等风险有评估和针对性的预防措施 10.危重，大手术患者有转运交接记录 1 1         11.有利器损伤的防范和处理流程 2       护理人员专业要求 (20分) 1.熟练掌握洁净手术室的管理制度，并正确使用各项设施 3 1. 抽查2 名护士 2. 2.查阅相关资料       2.掌握常见手术的麻醉方法，手术体位，切口类型，解剖，手术步骤及配合要点 3       3.无菌器械台管理符合要求 3       4.掌握手术室专业的各项操作技能（外科刷手，封闭式戴手套，穿遮盖式手术衣，手术体位安置，麻醉配合技巧，消毒灭菌，无瘤操作技能） 4       5.熟练掌握设备器材的使用，维护和保养方法并有记录 2       6.各项护理操作技术符合要求 3       7.手术护理记录书写符合规范要求 2       员工资格及教育 (10分) 1.有完整的护理人员技术档案 2 1. 查阅相关文件及记录 2. 询问1名护士       2.护理人员配备符合要求 2       3.开展各项护理技术操作规范的培训，并有记录 2       4.有专科培训，记录完整，有各级护理人员培训计划 2       5.继续教育有完整的记录 2       技能考核 (20分) 科研水平 (5分) 1.急、危重症的情景模拟考核 4 1. 考核标准依照本质控中心的标准 2. 随机抽查2名护士       2.心肺复苏术 4       3.无菌操作技术 4       4消毒灭菌，隔离技术 4       5.安置手术体位 4       1.有代表本科室护理水平的新项目，新技术 2.5 查阅相关文献       2.近三年发表论文，科研情况 2.5                     附：各单位可根据本单位的实际情况根据以下内容制定相应的标准，流程，规章制度。 1.建立健全.实用.有效的管理制度 《手术室工作制度》《进修.实习医生准入制度》《参观制度》《更衣.更鞋制定》《急诊手术预约制度》《查对制度》《抢救制度》《设备管理制度》《手术室一般规则》《安全防护制度》《消毒隔离制度》《接送患者制度》《物品清点制度》《卫生清洁制度》《质量控制制度》《护理人员考核制度》《交接班制度》《急诊手术登记制度》《值班制度》《物品请领保管制度》《手术仪器的管理制度》《保护性医疗制度》《手术室医疗废物管理制度》《一次性医疗用品处理规定》 2.根据本院的班次及工作内容制定相应的工作职责 《手术室护士长工作制度》《手术室副护士长工作制度》《总务护士工作制度》《器械护士工作制度》《巡回护士工作制度》《手术室主管护师工作制度》《手术室护师工作制度》《手术室护士工作制度》《急诊班护士工作制度》《值班护士工作制度》二级管理小组职责包括：《教学组工作制度》《质控组工作制度》《高值物品组工作制度》《核算组工作制度》《药品管理小组工作制度》《器械组工作制度》《保障组工作制度》《设备组工作制度》 3. 有手术室风险管理的相关内容 《压疮预防告知制度》及处理流程《感染手术隔离制度》及处理流程《安全告知制度》及处理流程《坠床预防告知制度》及处理流程 4. 有急、危重症的抢救预案（流程） 《大批伤病员抢救预案》《预防火灾地震印花机预案》《关于停水停电的应急预案》《术中大出血抢救预案》《突发事件抢救预案》《多发性创伤前后就预案》《腹部创伤预案》《电击伤抢救预案》《心脏骤停抢救预案》《休克抢救预案》 5. 手术室的组织与管理 （1）手术室的位置与布局要合理 （2）有足够数量和相应职称编制的护士 （3）有规范实用的工作制度：《手术室各级人员岗位职责制度》《消毒隔离制度》《差错事故管理制度》等 （4）要有高效.实用.适合本专业发展的设备或器械 补充 日间手术中心包括日间手术室与日间病房两部分，日间手术室的质量标准与手术室完全相同，而日间手术病房除了普通外科病房的质量控制以外还需增加以下标准，如下： 1. 建立健全、实用、有效的管理制度 《日间手术预约制度》《日间手术中心病人准入制度》《日间手术中心实施病种选择规范》《日间手术中心医师准入制度》《日间手术中心患者出院安全评估制度》《日间手术中心出院标准及评分系统》《日间手术患者出院随访与病情评估制度》 2. 工作流程 《日间手术中心病入进入流程》 3. 工作标准 《日间手术中心病人出院标准及评分标准》《日间手术中心患者出院随访与病情再评估标准》