围手术期管理规范

围手术期关键环节#管理制度# 为加强围手术期管理,围手术期的各项工作程序,确保手术安全,提高手术疗效,根据卫生部有关诊疗操作规范,制定本制度。 一、围手术期概念 围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时起,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段。尽可能地减少和避免并发症等不良后果,除手术操作应合理、正确外,还必须高度重视围手术期管理。 二、围手术期管理 ㈠术前管理的关键环节:包括术前诊断,手术适应证及禁忌证,术式选择,术前准备,术前讨论,手术审批,术前麻醉会诊,签署手术、麻醉和输血知情同意书等。 1.凡拟施手术治疗的病人,应遵循规范化诊疗原则,尽可能明确诊断,并有明确的手术或手术探查适应证。 2.在存在多种手术方式的情况下,术者应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见,选择技术先进、损害小、预后好的术式。 3.术前应完成必要的化验检查,有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术,应在手术通知单上如实记载。 4.手术医师术前应做好风险评估,必要时应请相关科室会诊,及时纠正患者不良情况,使病人能在较好的状态下进行手术。 5.医护人员应从关怀、鼓励出发,就病情、施行手术的必要性、可供选择手术及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面,以恰当的言语对患方进行适当的解释,协助做好病人的心理准备工作,使病人能以积极的心态配合手术治疗。 6.术前由术者或主要助手同患方进行谈话。外院专家来院术者手术,原则上应由外院专家同患方进行术前谈话,但特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。 7.对手术病人应严格履行书面知情同意手续,在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后,由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书,否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时,在患方无法及时签字的情况下,由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。 8.麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作,并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果,选择好麻醉方式和实施麻醉前用药,充分做好麻醉准备工作。 9.手术室护士在接患者时应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后,方可送病人入手术室。 10.三级以上、危重病人、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。但常规开展的手术可根据科室的技术水平、病人的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前一天完成。 11.严格按照相应等级医院的要求,做好各类手术审批。重大特类、危重病人、毁损性手术,应在术前讨论后,由术者拟定手术方案,填写《重大手术审批单》,经科主任同意后,报请医务科、分管院长审批。 12. 对于新开展的手术的引进应先履行《新技术审批、备案制度》后方可开展,同时向医务科报告备案。 13.外科各级医师应按手术分级制度规定实施手术。 14.外院专家来院手术,须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单,由科主任审核、签字,报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后,方可参加手术。 15.遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人,有关科室应在积极抢救、手术 的同时,立即向医务科或总值班报告,但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。 ㈡术中管理的关键环节:包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。 1.术中若遇到意外或疑难问,需改变手术方案或更换术者时,必须及时向患方交待清楚,并做好,重新填写手术志愿书,同时应向上级医师汇报。 2.巡回护士和器械护士应在手术开始前,共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。 3.巡回护士和器械护士在手术结束缝合前,应共同严格清点台上和台下的器械、敷料,确认数量核对无误后,告知手术医师并记录于手术护理记录单,双签名。清点时,若发现器械、敷料数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,若医护双方不能达成一致意见,应由决定方签字,并在手术记录单内如实记录。 4.器械护士和巡回护士在手术结束缝合后,应再次共同清点台上和台下的器械、敷料,确认数量无误后记录。 5.巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。 6.在实施手术的过程中,务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时,应及时抢救处理,并及早向科主任、医务科或总值班汇报,以便调动各方力量予以支援。 7.术者应在手术完成后方可下手术台,以保证手术安全和质量。 8.术中切下的组织或标本应按要求及时处理,及时送检,并做好交接登记,防止标本污损、差错或遗失。 9.术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证,由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。 ㈢术后管理的关键环节:包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。 1.对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(麻醉平面较高)以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察,应选择合适的体位,做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作,管理好呼吸机,适时拔除气管插管,待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后,方可将病人送回病房。 2.对术后病人,经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗,包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理,采取综合治疗措施。 3.手术后需要监护的病人应送重症监护室(ICU),常规监测生命体征,包括体温、脉率、血压、呼吸频率,记录每小时(或数小时)尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU 时相应科室之间均应做好交接工作。 4.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位,科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。 5.对置有引流物(乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等)的病人,应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况,换药时要注意引流物的妥善固定,以防落入体内或脱出,并应观察、记录引流液的颜色和量。 6.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项,并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症,如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化,对并发症做到早期发现,及时处理。 7.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者,发现者必须如实地向科主任汇报,科主任应及时向医务科汇报,以便尽快采取补救措施。