西医内科学重点笔记

一.慢性支气管炎: 1分型:单纯型和喘息型 2分期:急性发作期慢性迁延期临床缓解期 3诊断:主根据病史症状,临床上凡有慢性或反复发作的咳嗽咳痰或伴喘息,每年发作至少持续3个月并连续两年或两年以上,在排除其他心肺疾患后诊断成立 二.慢性肺源性心脏病: 1病因:支气管肺疾病·严重的胸廓畸形·肺血管疾病·神经肌肉疾病 2失代偿期:呼吸衰竭(主要表现为缺氧和CO2潴流)心力衰竭(右心衰竭为主,主要体征颈静脉明显怒张肝肿大伴有压痛肝颈静脉反流征阳性下肢水肿和腹水 3并发症:肺性脑病(慢性肺胸疾病伴呼吸衰竭是肺心病死亡的首要原因)酸碱平衡失调及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,其他(功能性肾衰) 4利尿剂(短疗程小剂量间歇联合使用排钾和保钾利尿剂)强心剂(剂量小作用快排泄快) 三.支哮: 1治疗:消除病因·控制急性发作(首选肾上腺受体激动剂如短效—速效受体激动剂短效迟效·长效速效迟效,茶碱类药物,抗胆碱类,糖皮质激素) 2典型表现:反复发作性的呼气性呼吸困难 四.呼吸衰竭: 1对二型呼衰患者氧疗吸氧浓度<33% 五.肺炎: 1细菌性肺炎分类:社区获得性肺炎(肺炎球菌,常见肺炎克雷白杆菌)医院内获得性(革兰阴性杆菌常为混合感染) 2治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素G 感染性休克的治疗: 1.一般处理(平卧体温低时注意保暖高热者给予物理降温,吸氧,保持呼吸道通畅,密切关注血压脉搏呼吸尿量) 2.补充血容量(是重要措施,补液量和速度视病情而定,一般先给右旋糖酐40,复方氯化钠溶液等,血压尿量尿比重血细胞比容及患者全身状况可作为调整输液的指标并中心静脉压) 3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 4.糖皮质应用(对病危,全身毒血症状明显者可短期静脉滴注氢化可的松100~300mg) 5.血管活性药物应用(一般不做首选药物,在上述措施后血压仍不回升时用) 控制感染·防治心肾功能不全 六.肺结核: 1类型:原发性·血行播散型·继发型·结核性·其它 2结核菌检查是确诊最特异 3化疗原则:早期适量联合规则和全程使用敏感药物,以联合规则最重要 4药物:一线(异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺)二线(乙胺丁醇·对氨水杨酸·氨硫脲卡那霉素丙硫异烟胺) 5初治:(1)2HRZE(S)/4HR强化期HRZE或S每天1次共2月巩固期HR每天1次共2月(2)/4H3R3强化期前每天一次共2月巩固期每周3次共4月(3)2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3强化期前每周3次共2月巩固每周3次共4月 七.原发性支气管肺癌: 1原发肿瘤引起症状(早期常咳嗽可有刺激性干咳或少量黏痰,癌组织血管丰富痰内常带血严重可见咯血,如肿瘤引起支气管部分阻塞引起局限性喘鸣伴胸闷气急等,体重下降发热) 2早期诊断:对40以上长期大量吸烟者注意肺癌的可能: ⑴刺激性咳嗽持续2~3周治疗无效; ⑵原有慢性呼吸道疾病咳嗽性质改变者; ⑶持续痰中带血而无原因解释; ⑷反复发作的同一部位肺炎特别是段性肺炎; ⑸原因不明的肺脓肿无中毒症状及大量脓痰抗感染治疗效果不显著; ⑹原因不明的四肢关节疼痛及杵状指; ⑺X线的局限性肺气肿或段叶性肺不张,孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者; ⑻原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变者; ⑼无中毒症状的胸腔积液尤以血性进行性增加者等。 八.心衰: 1病因:原发性心肌损害(缺血性心肌损害·心肌炎和心肌病·心肌代谢障碍性疾病)心脏负荷异常(前负荷过重·后负荷过重·前负荷不足) 2诱因:感染·心律失常·血容量增加·过度劳累或情绪激动·药物治疗不当 NYHA心功能分级:I级患者有心脏病但活动不受限制平时一般活动不引起疲乏心悸呼吸困难心绞痛2级心脏病患者体力活动受到轻度限制休息无自觉症状但平时一般活动下可出现疲乏心悸呼吸困难心绞痛3级心脏病患者的体力活动明显受限小于平时一般活动即可引起上述症状4级心脏病患者不能从事任何体力活动休息时也可出现心衰,活动后更加严重 九.慢性心衰: 1 收缩性心衰治疗:利尿剂(常用药)洋地黄类正性肌力药物(适于中重度收缩性心衰`快速房颤,禁忌洋地黄中毒;预激综合征合并房颤;二度及三度房室传导阻滞;病态 窦房结综合征;单纯舒张性心衰如肥厚型心肌病)环磷酸腺苷依赖性正性肌力药(B受体激动剂,磷酸二酯酶抑制剂)血管紧张素转换酶抑制剂·血管紧张素 2受体拮抗剂·醛固酮拮抗剂·B受体阻滞剂 3急性心衰(表现急性肺水肿)治疗:急性左心衰是重症应积极抢救主要针对急性肺水肿。患者取坐位双腿下垂减少静脉回流;吸氧(立即用鼻管高流量给氧改善肺通气);吗啡(可迅速扩张外周静脉和小动脉减轻心脏前后负荷还可镇静从而改善换气和通气)快速利尿(利尿和扩张血管有利于肺水肿的缓解)血管扩张剂(能降低心脏负荷缓解肺淤血)洋地黄类药物;氨茶碱(扩张支气管有一定的正性肌力和扩血管利尿作用)其他(如四肢轮流三肢结扎法可减少静脉回心血量) 十.房颤治疗: 病因治疗 急性房颤(症状显著者控制快速地心室率·药物或电击复率·房颤转复后应尽可能维持窦性心律可用奎尼丁胺碘酮索他洛尔等有一定预防作用) 慢性房颤·预防栓赛并发症(长期抗凝治疗口服华法令或肠溶阿司匹林每天300mg 十一.风心病: 1常累及二尖瓣 2二尖瓣狭窄:症状(呼吸困难·咯血·咳嗽·压迫症状·右心衰竭)体征(二尖瓣面容两颧潮红口唇轻度紫绀,心尖部可触及舒张期震颤,听诊心尖区局限性舒张中晚期低调隆隆样递增型杂音) 十二.高血压: 1诊断:收缩压>140舒张压>90 2血压水平定义和分类:正常血压(<120;<80)正常高值(120~139;80~89) 高血压1级(140~159;90~99)2级(160~179;100~109)3级(>=180;>=110)·单纯收缩期高血压>=140;<90 3治疗: 利尿剂(噻嗪类·袢利尿剂·保K利尿) B-受体阻滞剂(美托洛尔(倍他乐克);阿替洛尔(氨酰心安)倍他洛尔、卡维地洛)钙离子拮抗剂(硝苯地平,硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平) 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂·a受体阻滞剂 4降压目标:恢复血压至正常水平至少<140/90对于中青年患者高血压合并糖尿病或慢性肾脏合并高血压患者<130/80老年130~139/85~89。 5应用方法:药物小剂量开始力减不良反应·合理联合用药可减少药物剂量减少不良反 应而增强降压作用·尽量用每天一次的长效制剂24小时有效这些药物可提高治疗的依从性及减少血压的变异性·要求在白天夜间均稳定降压可用动态血压方法检测 十三.心绞痛: 【典型心绞痛特点】 1.诱因:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发。 2.部位:在胸骨体上段或或中段后方,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈及下颌部。 3.性质:常为压迫、憋闷、紧缩感。 4.持续时间:历时短暂,一般为3-5分钟,很少超过15分钟。 5.缓解方式:去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解 【冠状动脉造影确诊冠心病】【变异性心绞痛】发作时有关导联ST段抬高与之对应导联ST段压低,为冠脉突然痉挛所致易心肌梗死 【急性心肌梗死】先兆(原有的稳定性心绞痛变为不稳定型或既往无心绞痛突然出现且发作频繁性剧持久硝酸甘油疗效差,诱因不明显)症状(疼痛·心律失常·低血压和休克·心力衰竭·胃肠道症状·其他)体征(心脏(浊音界可轻至中度增大,心率可快或慢,心尖第一心音减弱,可出现第四心音及第三心音奔马律,10%~20%患者第2~3天出现心包摩擦音,心尖区出现粗糙收缩期杂音伴有收缩中晚期喀喇音,各种心律失常)血压早期可增高以后几乎都降低·其它有与心衰心律失常有关的体征 【心电图特征性改变】急性Q波性心肌梗死(1宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波,反映心肌坏死。2ST段抬高呈弓背向上型,反映心肌损伤。3T波倒置,往往宽而深,两支对称,反映心肌缺血。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变,及R波增高、ST 段压低和T波直立并增高)·急性非Q波性心肌梗死 【心梗心电图定位诊断】V1前间隔广泛前壁+【鉴别】急性心包炎(尤其急性非特异性心包炎有较持久剧烈的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现,咳嗽深呼吸及身体前倾常使痛剧,早期有心包摩擦音,全身症状一般不如心梗严重,血清酶无明显升高)主动脉夹层分离(胸痛迅达高峰呈撕裂样放射至背腹腰下肢,两上肢血压脉搏有明显差别可有暂时性下肢瘫痪偏瘫和主动脉瓣关闭不全,心电图血清肌钙蛋白及心肌酶多无心梗特征 十四.胃炎: 1病因发病机制:幽门螺杆菌感染·自身免疫反应·十二指肠液反流·理化因素及其他2可靠方法:胃镜检查 十五.消化性溃疡: 【上腹部疼痛特点】慢性·周期性·节律性 【分类】多发性(胃或十二指肠发生两处或以上的溃疡)复合性(胃和十二指肠同时发生) 【检查】X线钡餐有意义,胃镜和黏膜活检最有价值 【并发症】出血(消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因)·穿孔·幽门梗阻·癌变【药物治疗】药物治疗包括控酸·根除HP(三联疗法:一种PPI或一种胶体铋剂(奥美拉唑40mg/d兰索拉唑60枸橼酸铋钾480)加上克拉霉素500~1000阿莫西林1000~2000甲硝唑800 3种抗菌药物中的两种<上述剂量分两次服疗程7天>·保护胃黏膜。十二重点在2和1;GU治疗侧重3 十六.胃癌: 1转移途径:直接蔓延·淋巴转移·血循转移·种植 2症状:上腹疼痛(常)·食欲减退·恶心呕吐·呕血黑便·全身症状 3体征:腹部肿块·淋巴结肿大·腹水·伴癌综合征 4检查:胃镜·活检 十七.肝硬化: 1病因病毒性肝炎;慢性酒精中毒;非酒精性脂肪型肝炎;长期胆汁淤积;循环障碍; 2门静脉高压症表现脾脏肿大·侧支循环建立和开放·腹水(是肝硬化失代偿期最突出的体征之一) 3并发症:急性上消化道出血(主要死因)·肝性脑病(晚期主要)·原发性肝癌·感染 4肝性脑病(去除诱因;减少肠道毒物的生成和吸收如饮食限制蛋白质摄入口服抗生素导泻等;降低血氨药物如谷氨酸盐精氨酸;应用支链氨基酸;肝移植;其他对症治疗十八.原发性肝癌: 1转移途径:肝内血行转移发生最早最常见·淋巴·种植 2检查:甲胎蛋白AFP是诊断肝细胞癌最特异标志物 十九.急性胰腺炎: 1常见病因:胆道疾病 2分型:急性水肿型·急性出血坏死型 3血尿淀粉酶测定 4鉴别:消化性溃疡急性穿孔·胆囊炎和胆石症·急性肠梗阻·急性心梗 二十.上消化道出血: 1病因:消化性溃疡·食管胃底静脉曲张破裂·急性胃粘膜损害·胃癌 2治疗: ⑴一般治疗(平卧休息头侧位,吸氧禁食烦躁不安者可给予镇静剂,加强护理严密监测心率血压呼吸尿量甚至变化观察呕血黑便,定期复查血红蛋白浓度红细胞计数及比容和血尿素氮,必要时心电监护) ⑵补充血容量(立即配血,可先输葡萄糖盐水输液宜快)止血措施:食管胃底静脉曲张破裂大出血(药物止血·气囊压迫止血·内镜治疗·经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流 术·手术)非(提高胃内PH措施:静脉内使用抑制胃酸分泌药物·局部止血措施:冰盐水洗胃和胃内注入去甲肾上腺素溶液·内镜下止血·手术 二十一.慢性肾小球肾炎: 1临床表现:蛋白尿血尿高血压水肿·大量蛋白尿以致肾病综合征·部分患者突出表现为持续性中等程度以上的高血压伴眼底出血渗出乳头水肿 二十二.尿路感染: 1感染:革兰阴性杆菌主要大肠杆菌 2感染途径:上行感染血行感染淋巴道感染 3易感因素:主因尿路梗阻 4膀胱炎表现:主要为膀胱刺激症即尿频尿急尿痛偶见血尿甚至肉眼血尿 5急性肾盂肾炎:泌尿系统(膀胱刺激征腰痛和下腹痛肋脊角和输尿管点压痛肾区压痛和叩痛)全身感染症状(寒战发热头痛恶心食欲不振白细胞升高血沉加快) 二十三.贫血: 1标准:血红蛋白:男低于120女低于110孕妇低于100g/L 二十四.缺铁性贫血: 1贫血常见类型 2病因:慢性失血(主要原因,常见消化道出血癌钩虫病痔出血,妇女月经过多是缺铁常见原因);需铁量增加而摄入量不足;铁吸收不良 二十五.再障: 1诊断标准:全血细胞减少网织红细胞绝对值减少;一般无脾肿大;骨髓至少有一部位增生减低或重度减低,骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多;能除外引起全血细胞减少的其他疾病;一般抗贫血药物治疗无效 2重障血象标准:网织红细胞<0.01绝对值<15※109/L中性粒细胞绝对值<0.5*109/L血小板<20*109/L 二十六.急性白血病: 1表现:起病(高热、贫血、出血倾向)发热和感染(多数以发热起病)出血(牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见症状)贫血,各组织器官浸润表现(淋巴结和肝脾肿大;骨骼及关节(胸骨中下段压痛);神经系统(脑膜浸润常见) 2确诊依据:骨髓象(骨髓增生明显活跃或极度活跃,原始细胞>=全部骨髓有核细胞30%) 3诊断:骨髓细胞形态学及细胞化学染色显示其某一系列原始细胞>=30%4方案:急性淋VP,非DA 二十七.紫癜: 1病因:主因免疫因素(IgG抗体使血小板减少)感染·肝脾作用·其它 2急慢性区别:年龄(儿童2~6岁常见;成人2040多见)性别(无区别;男/女=1:3) 感染史(1~2周前多有;不明显)起病(急慢)出血(重轻)血小板计数(<20*109/L;30~80)血小板寿命(1~6h;1~3d)骨髓巨核细胞(幼稚型比例增加;颗粒型)病程(2~6周多数自发缓解;数年或更长) 二十八.甲亢: 1 B淋巴细胞产生TRAB。 2表现: 高代谢症群(高代谢综合征;精神神经系统多有手眼睑舌震颤;心血管系统(多为窦性心动过速;心尖区第一心音亢进;心律失常;心脏肥大心衰;收缩压上升舒张压下降可见周围血管征)消化系统常有食欲亢进;肌肉骨骼系统多数肌无力和肌肉消瘦) 甲状腺肿大(多呈弥漫对称性肿大质软久病者韧随吞咽而上下移动无压痛左右叶上下极可有震颤和血管杂音) 眼征(单纯性和浸润性) 3抗甲状腺药物(硫脲类丙硫氧嘧啶,咪唑类甲疏咪唑和卡比马唑) 4甲状腺危象治疗:抑制TH合成;抑制TH释放;迅速阻滞儿茶酚胺释放降低周围组织对甲状腺激素的反应;肾上腺皮质激素;对症治疗;去除诱因 二十九.糖尿病: 【1·2型鉴别】年龄(任何年龄多见儿童和青少年;任何年龄多见中老年)起病特点(急·症状明显;慢·不明显)酮症酸中毒倾向(易;无)化验(胰岛素和C肽水平低于正常;空腹血浆其水平可正常轻度降低或高于正常)胰岛细胞自身免疫标志性抗体(多阳性;阴性)糖耐量曲线试验(低平曲线;延缓释放)治疗方案(依赖胰岛素;饮食控制适量运动口服降糖药)发病机制(遗传性自身免疫性疾病;胰岛素抵抗和B细胞胰岛素分泌缺陷) 【并发症】急性(酮症酸中毒·糖尿病高渗性非酮症昏迷·乳酸性酸中毒)慢性并发症(糖尿病肾病为毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一也是I型糖尿病患者的主要死因·糖尿病视网膜病变(糖尿病失明的主要原因)·糖尿病性心脏病变·糖尿病性脑血管病变·糖尿病性神经病变·其它眼病如白内障是糖尿病患者双目失明的主要原因之一·糖尿病足 【诊断依据】空腹血糖·餐后2h血糖 【胰岛素适应症】1型糖尿病;2型糖尿病患者经饮食控制,运动和口服降糖药治疗末获得良好控制;糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒伴高血糖时;合并重症感染,急性心肌梗死,脑血管意外等应激状态;肝肾功能不全;需外科手术治疗的围手术期;妊娠和分娩的糖尿病患者;胰腺切除等引起的继发性糖尿病 三十.糖尿病酮症酸中毒:治疗:首先补液·胰岛素治疗·纠正酸碱平衡失调及电解 质紊乱·补钾·去除诱因处理并发症 三十一.磷中毒: 【检查】全血胆碱酯酶活力测定 【治疗】迅速清除毒物·阿托品(原则早期足量反复使用,若中毒用毛果芸香碱)·胆碱酯酶复活剂 三十二.脑梗: 1动脉血栓性脑梗原因动脉粥样硬化,脑栓塞原因心源性脑栓塞 2诊断要点:可有动脉硬化高血压糖尿病心房颤动等病史·常有TIA中风病史·突然起病出现局限性神经缺失症状并持续24h以上·脑部CT和MRI显示梗死部位和范围并排除脑出血肿瘤和炎症性疾病 三十三.脑出血: 1病因:高血压性动脉硬化 2头颅CT3诊断要点:多数为50岁以上高血压患者在活动或情绪激动时突然发病·突然出现头痛呕吐意识障碍偏瘫等局灶性神经缺失症状病程发展迅速CT检查可见脑内高密度区 三十四.病毒性肝炎:粪-口途径·母婴垂直传播·性接触 三十五.乙肝:【血清免疫学标记物意义】 1、HBsAg与抗-HBs:HBsAg阳性表明存在现症HBV感染,但HbsAg阴性不能排除HBV感染;抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。 抗-HBs阴性说明对HBV易感,需要注射疫苗。 2、HbeAg与抗-Hbe:HbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制,提示传染性大,抗-Hbe 持续阳性提示HBV复制处于低水平 3、HbcAg与抗-Hbc:HbcAg阳性意义同HbeAg阳性。抗-Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染 三十六.伤寒副伤寒: 1表现:初期(最早症状发热)极期(高热体温持续在3940多为稽留热·消化系统腹胀便秘腹泻舌苔厚舌尖舌缘无苔舌红·神经系统神志恍惚表情淡漠重者有中毒性脑病表现·循环系统常有相对缓脉有时出现重脉·肝脾肿大有压痛重者黄疸肝功异常·玫瑰疹2检查:血培养(常法,早期阳性,1~2周阳性率最高可达90%第3周3040%第4周后常为阴性)骨髓培养(阳性率高于血培养,对已用抗生素或血培养阴性者适用3首选氟喹诺酮类·头孢菌素类 三十七.细菌性痢疾: 1表现:发热腹痛腹泻里急后重排脓血样大便【中毒型】休克型脑型混合型 2首选氟喹诺酮类 三十八.霍乱:补液(治疗关键环节为静脉补液,口服补液)抗菌治疗·对症治疗 阿托品化为临床出现瞳孔较前扩大口干皮肤干燥颜面潮红肺部湿罗音消失心率加快 癫痫持续状态一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作发作间歇期意识或神经功能未回复至通常水平 三偏征病变对侧偏瘫,偏身感觉障碍和同向偏盲,优势半球病变伴失语 霍乱由霍乱弧菌所致烈性肠道传染病属甲类传染病 呼吸衰竭:简称呼衰指外呼吸功能严重障碍不能进行有效的气体交换导致缺氧伴或不伴二氧化碳储留引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。如在海平面静息时呼吸室内空气动脉血分压低于60mmHg伴或不伴动脉CO2分压高于50mmHg即为呼衰 原发综合征:肺部的原发病灶常发生于通气良好的肺部如上叶底部,下叶上部与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎,统称. 白细胞减少症和粒细胞缺乏症:是由多种原因引起的一组综合征,周围血白细胞持续低于4*109/L为白细胞减少症,周围血白细胞低于2*109/L粒细胞显著减少低于0.5*109/L 或消失为粒细胞缺乏症 房颤:心房发生快而不规则的冲动引起心房内各个部分心肌纤维不协调乱颤,心房丧失了有效的机械性收缩。 风湿热:一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病,主要病变为全身性结缔组织非细菌性炎症,以心脏关节皮肤受累最显著 上消化道大出血:屈氏韧带以上的消化道包括食管胃十二指肠上端空肠以及胰胆病变引起的初学。大出血是指在短时期内的失血量超过1000ml或循环血容量的20% 再障:由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭,临床呈全血细胞减少的一组综合症,表现贫血感染出血 白血病:一种造血干细胞的恶性克隆性疾病,白细胞某一系列在造血组织中呈肿瘤性增殖并浸润其他组织器官,正常造血受抑,表现感染出血贫血浸润。 伤寒:由伤寒沙门菌与副伤寒甲乙丙沙门菌引起的急性肠道传染病