《血管通路的护理》PPT课件

血液透析血管通路 肾内科 李会 血液透析定义 血液透析（hemodialysis）指将患者的血液引流至体外循环，通过透析原理，清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水电解质与酸碱失衡的目的。 血液透析治疗的基本原理有弥散、超滤及吸附。 血液透析的适应证及禁忌证 【慢性肾衰竭血液透析适应症】 1、血尿素≥28.6mmol/L(80mg/dl)。 2、血肌酐≥707.2umol/L（8mg/dl）。内生肌酐清除率≤10ml/min。 3、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症现。 紧急透析的指征 1、药物不能控制的高血钾≥6.5mmol/L 2、代谢性酸中毒HCO3≤16.744mmol/L,PH＜7.2 3、有明显水潴留体征，如严重浮肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压。 4、并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。 【急性肾衰竭血液透析适应症】 少尿或无尿二天以上。 血尿素氮≥21.4 mmol/L 血肌酐≥442umol/L（5mg/dl） 血清钾≥6.5mmol/L或心电图有高血钾表现者。 有高分解代谢（每日血尿素氮上升10 umol/L以上，血肌酐上升177 umol/L以上或血钾上升1-2 mmol/L以上）。 在下列情况应紧急透析： 1、血清钾≥7mmol/L. 2、二氧化碳结合力≤15mmol/L. 3、PH＜7.25。 4、尿素氮≥54 mmol/L。 5、血肌酐≥884umol/L。 6、急性肺水肿。 【急性中毒】 １. 镇静、安眠及麻醉药 　２. 醇类 　３. 解热镇痛药 ４. 抗生素 　５. 内源性毒素 　６. 其他 【其他疾病】 １.急性重型胰腺炎，肝昏迷等 ２.难以纠正的水、电解质、酸碱失衡 【相对禁忌证】 1. 低血压 2. 休克 3. 严重出血倾向 4. 心力衰竭等 血管通路 血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。 建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透析患者的“生命线”。 血管通路 临时血管通路 临时导管 直接穿刺 长期血管通路 长期导管 动静脉内瘘 临时性血管通路 适应症 无永久性通路，但需进行紧急透析。 急性肾功能不全（ARF） 慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。 中毒抢救 血浆置换 肾脏替代治疗（RRT）病人的永久通路发生问题，需要短时替代。 连续性腹膜透析（CAPD）病人出现合并症时的替代：腹膜炎 肾移植后急性排异的支持治疗。 临时性血管通路 方法 深静脉置管 部位 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 该导管放置在一个静脉在您的颈部或胸部 中心静脉置管的比较 置管部位 优点 缺点 股静脉 置管操作简单 活动受限 致命性并发症罕见 留置时间短 锁骨下静脉 舒适 置管技术要求高 易固定 可能发生致命性并发症 留置时间长 凝血机制障碍者禁忌 中心静脉狭窄发生率高 颈内静脉 成功率高、多体位、血流量足、 留置时间长、可重复置管 不易固定 中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症罕见 永久性血管通路 动静脉内瘘（ AVF ） 深静脉置管 深静脉置管 方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内 使用寿命：1~3年 长期与临时导管的比较 导管的护理 置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 每日消毒，严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜或无菌纱布 导管的护理 生活护理 注意个人卫生，勤换内衣 定期消毒，更换敷料 洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌在管口沿导管进入体内而致感染，如敷料被浸湿应当及时更换无菌敷料 股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅，以防导管打折扭曲。 导管并发症 一、穿刺部位出血及护理 二、局部血肿形成的护理 导管并发症 感染 出口感染 表现：为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。 处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。 隧道感染 表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。 处理：抗生素2周。严重者拔管。 全身感染： 表现：发热、寒战。 处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素36~72小时，无效拔管。 导管并发症 导管功能不良 血栓形成 处理：溶栓，必要时换管。 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。 导管位置不良 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位 导管脱出 处理：少量脱出，严格消毒后复位，大量脱出，拔管 预防：检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管 动静脉内瘘（AVF） 方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合 特点： 安全、有效 使用方便 失败率低 合并症少 使用时间最长 AVF 常用部位：非优势侧上肢 尽量从远端开始 腕部：桡A ━ 头V 桡A ━ 贵要V 尺A ━ 贵要V 尺A ━ 头V 肘部：肱A ━ 贵要V 肱A ━ 头V 肱A ━ 肘正中V AVF术前准备 心理护理 尿毒症患者会产生焦虑、烦躁不安、恐惧、逆反和怀疑心理。 医护人员应同情、理解、体贴患者。 耐心细致地介绍手术的目的和方法，使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。 血管的护理 1、保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 2、术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 3、术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 AVF术后护理 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 术后72h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： 观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3、定期更换敷料 ：更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4、禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5、内瘘术后锻炼：术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6、内瘘成熟情况的判断 动静脉内瘘 日常护理 不宜在内瘘肢体输血、输液、抽血、及测血压， 日常外出时，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂。 睡眠时注意避免内瘘肢体受压，冬季注意保暖。 内瘘侧肢不宜佩戴手表或首饰等物品。 内瘘侧肢体保持清洁干燥，穿袖口宽松的衣服。 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤 动静脉内瘘 日常护理 透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。 要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2-3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱。应立即通知医生。 动静脉内瘘的并发症 出血 动静脉内瘘的并发症 血管狭窄 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。 动静脉内瘘的并发症 血栓形成 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘 动静脉内瘘的并发症 感染 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。 动静脉内瘘的并发症 动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。 血管通路 良好、通畅的动静脉内瘘对透析患者进行透析治疗的基本保障。 正确的使用、护理方法才能最大限度地延长其使用寿命。