支气管肺炎基本诊疗路径(试行)
一、支气管肺炎基本诊疗路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为支气管肺炎(ICD-10:J18.001)
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
1.发病前可先有上呼吸道感染,起病多急骤,有发热、咳嗽和气促等症状。
2.肺部体征:早期或小婴儿可不明显,后期可闻及固定的中、细湿啰音。
3.重症患儿可有鼻扇、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀;呕吐、腹泻、抽搐、心率快、心音低钝等。
4.常见的并发症为心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、肺气肿、气胸、肺不张等。
5.外周血象及血培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎血白细胞大多数增高,病毒性肺炎血白细胞正常或降低。
6.胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,中内带较多,少数可融合成大片性浸润影,并可伴有肺不张或肺气肿等改变。
(三)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:J18.001支气管肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,只要住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(四)治疗原则
从整体出发,加强护理,保证休息、营养及液体入量,积极控制感染,防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。
(五)治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《国家基本药物处方集》(2009年版基层部分),《国家基本药物临床应用指南》(2009年版基层部分)等
1.根据支气管肺炎可能的病原学选择抗生素或抗病毒治疗。初始治疗往往是经验性的,不能因等待病原学检测而延误治疗。选择依据是肺炎可能的病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。选取最适宜的、有效而安全的抗生素。
经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等),可用青霉素或阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟等;如果考虑支原体感染可用大环内酯类。当明确病原菌后,则要目标治疗,选择针对该病原的抗生素,肺炎链球菌首选青霉素、阿莫西林;流感嗜血杆菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦;葡萄球菌首选苯唑青霉素;肠杆菌科细菌首选头孢他啶、头孢哌酮。
药物剂量和用法可参照表一,基层医疗机构应选用《国家基本药物 处方集》的药物,如表二中有★的药物,其中有▲的药物为二线抗感染药物,限主治医生及以上医生使用。
表一 支气管肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法
抗微生物药物
剂量[mg/(kg·次)]
最大剂量(g/次)
给药间隔和给药途径
青霉素类
★青霉素G
青霉素V
★氨苄西林
★阿莫西林
羧苄西林
美洛西林
★哌拉西林
★苯唑西林
氯唑西林
▲氨苄西林+舒巴坦
★▲阿莫西林+克拉维酸
头孢菌素类
头孢拉定
★头孢唑啉
头孢羟氨苄
头孢克洛
★头孢呋辛
头孢噻肟
★头孢曲松
▲头孢哌酮
▲头孢他啶
▲头孢哌酮+舒巴坦
大环内酯类
★红霉素
罗红霉素
★阿奇霉素
克拉霉素
其他
★克林霉素
甲硝唑
常用剂量2.5万-5万U/(kg·次)
大剂量5万-10万U/(kg·次)
8-12
常用剂量15-25
大剂量50-75
常用剂量10-15
大剂量25-30
25-50
75
25-50
25-50
12.5-25
2:1注射剂
(25/12.5)-(75/37.5)
5:1注射剂(25/5)
7:1口服剂(20/2.85)-(30/4.29)
15-25
15-25
15-25
10-15
15-25
15-50
50-80
15-50
15-30
2:1注射剂型
常用剂量(15/7.5)-(30/15)
大剂量(40/20)-(60/30)
10-15
3-5
10
5-10
10
12.5
2
2
2
3
2
2
2
1/0.5
1/0.2
1/0.143
1
1
1
0.5
1
2
2
2
2
2/1
0.5
0.15
0.5
0.5
0.45
0.5
q6h肌肉注射或静脉滴注
q6h肌肉注射或静脉滴注
q6-8 h口服
q6-8h口服或肌注或静脉滴注
q6-8 h口服
q6h肌肉注射或静脉滴注
q6-8h肌肉注射或静脉滴注
q6-8h肌肉注射或静脉滴注
q6-8h静脉滴注
q6-8h静脉滴注
q6-8h静脉滴注
q6-8h静脉滴注
q 8 h口服
q6-8h肌注或静脉滴注或口服
q6-8h肌注或静脉滴注
q12h口服
q8h口服
q8h肌肉注射或静脉滴注
q8h静脉滴注
qd静脉滴注或肌肉注射
q8h肌肉注射或静脉滴注
q8h静脉滴注
q 8 h口服;q12h静脉滴注
q12h口服
qd连服3d,停药4d为一疗程
q12h口服
q8-12h口服或静脉滴注
q12 h口服
★为《国家基本药物 处方集》的药物
▲为二线抗感染药物,限主治医生及以上医生使用
2.对症治疗(如雾化吸入、吸痰、退热、止咳祛痰等)。
(六)标准住院日为4-7天
(七)住院期间检查项目
1.入院后第1-2天
(1)必须检查的项目:
血常规、尿常规、大便常规、X线胸片
(2)根据患儿的病情,做痰涂片、心电图、脉搏血氧饱和度测定、肝肾功能和/或心肌酶谱等。
2.出院前必须复查的检查项目:
(1)血常规。
(2)必要时复查痰涂片、心电图、脉搏血氧饱和度测定、肝肾功能和/或心肌酶谱等。
(八)出院标准
1.咳嗽明显减轻,一般状况良好。
2.连续3天腋温<37.5℃。
3.肺部湿啰音明显减少或消失。
(九)变异及原因
1.存在使肺炎进一步加重的其他疾病,需要处理干预。
2.患儿出现重症肺炎或并发症表现时需进行积极对症处理,向家属解释、告知病情,并转上级医院。
二、支气管肺炎基本诊疗路径双向转诊流程
(一)向上级医院转诊条件
不同年龄期小儿支气管肺炎病情严重度评估,见表二。
表二 不同年龄期小儿支气管肺炎病情严重度评估
年龄期
轻度
重度
婴幼儿
年长儿
腋温<38.5℃
呼吸增快,但<70次/min
正常进食、无脱水征象
腋温<38.5℃
呼吸增快,但<50次/min
腋温≥38.5℃
RR≥70次/min(除外发热、哭吵等因素的影响) 胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟
拒食或伴脱水征
腋温≥38.5℃
≥50次/min(除外发热、哭吵等因素的影响)
转诊条件,具备下列指征1项者就可转上级医院,并在救护车的护送下转院
1.有气促(R≥70次/min婴儿,≥50次/min年长儿,除外发热、哭吵等因素的影响)、三凹征、鼻扇、发绀;
2.间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;
3.拒食或并有脱水征;
4.持续高热2-3天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;
5.胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;
6.脉搏血氧饱和度测定,血氧饱和度≤0.92。
(二)安全转诊
、步骤
转诊注意事项:
1.落实转诊交通工具、人力,通知上级医疗机构做好接诊准备。
2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书;
3.转诊途中注意维护生命体征平稳:保持呼吸道畅通、给氧、适当补液、退热、护心、镇静等支持治疗。
4.生命体征不平稳者,先就地心、肺复苏,转诊途中备好心、肺复苏所需药物及必须器械,如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管导管等,医护人员做好必要的抢救准备。
5.到达上级医疗机构后,向接诊单位交班,介绍病情、途中情况
及处理等,并上交详细的转诊
单。
(三)转回基层医疗机构诊治
后续治疗:经上级医院治疗,好转出院的病人,可回社区基层医疗卫生机构继续静脉或口服抗生素治疗。支气管肺炎的抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后3-5天。如已明确病原,则:肺炎链球菌肺炎疗程7-10天;流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右;甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至21-28天;革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21天;铜绿假单胞肺炎约需21-28天;支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均14-21天;嗜肺军团菌肺炎21-28天。
三、支气管肺炎基本诊疗路经表单
适用对象: 第一诊断为支气管肺炎患者(ICD-10: J18.001 )
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4—7天
住院日数
住院日
(第1天)
住院日
(第2-3天)
住院日
(第 4-5 天)
住院 第6-7 天
(出院日)
临床诊断与
病情评估
支气管肺炎
□轻 重
并发症:
有 无
支气管肺炎
轻 重
并发症:
有 无
支气管肺炎
轻 重
并发症:
有 无
支气管肺炎
轻 重
并发症:
有 无
主要
诊疗
工作
l 询问病史及体检,完成病历
l 病情告知
如患儿病情重,应及时通知上级医师
l 上级医师查房并记录
l 根据送检项目
,及时向上级医师汇报,并予相应处理
l 注意防治并发症
l 完成病程录,详细记录医嘱变动情况(原因和更改内容)
l 上级医师查房
l 上级医师查房,同意其出院
l 完成出院小结
l 出院宣教
主
要
医
嘱
长期医嘱:
l 肺炎护理常规
l 饮食
l 一级护理/二级护理
l 青霉素2.5万~10万U/(kg·次) iv gtt Bid
l 或头孢菌素(一代或二代)
l 或抗病毒治疗
l 雾化吸入治疗:利巴韦林和/或氨溴索
l 止咳祛痰
临时医嘱:
l 必要时吸氧、吸痰、退热
l 血、尿、大便常规
l 痰涂片
l X线胸片
l 必要时查心电图、脉搏血氧饱和度、肝肾功能和/或心肌酶谱
长期医嘱:
l 肺炎护理常规
l 饮食
l 一级护理/二级护理
l 继续青霉素2.5万~10万U/(kg·次) iv gtt Bid
l 或头孢菌素(一代或二代)
l 或抗病毒治疗
l 继续雾化吸入治疗
l 止咳祛痰
l 心肌损害者加保护心肌治疗
临时医嘱:
l 必要时吸氧、退热
l 必要时查心电图、脉搏血氧饱和度、肝肾功能和/或心肌酶谱
长期医嘱:
l 肺炎护理常规
l 饮食
l 二级护理
l 继续青霉素2.5万~10万U/(kg·次) iv gtt Bid
l 或头孢菌素(一代或二代)
l 或抗病毒治疗
l 可继续雾化吸入治疗
l 止咳祛痰
l 心肌损害者继续保护心肌治疗
临时医嘱:
l 复查血常规
l 必要时复查痰涂片、
心电图、脉搏血氧饱和度、肝肾功能和/或心肌酶谱
出院医嘱:
l 出院带药
l 门诊随诊
护理
与健
康教
育
l 入院护理评估
l 入院宣教
叮嘱患儿卧床休息,定时测量体温
l 观察体温波动及一般状况
l 观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通
l 观察药物副作用
l 观察患儿一般状况
l 观察体温波动
l 观察咳嗽程度
l 出院宣教
变异
有 无
原因:
有 无
原因:
有 无
原因:
有 无
原因:
特殊医嘱
护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医生签名