肺部阴影病例分享

病例分享 新桥医院呼吸内科 陈 敏 病史（一）： 患者柯XX，男，69岁,退休工人，于2014-6-9入院。 主诉：咳嗽、咳痰1月。 现病史：患者于1月前因受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就诊，胸部CT提示：“左肺下叶阴影，左侧少量胸腔积液”。纤维支气管镜：左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治疗20余天（用药不详）无缓解，复查胸部CT，病灶无吸收。为进一步治疗来我院。 病史（二）： 自患病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，无体重下降。 既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制差。 个人史、婚姻史、家族史无特殊。 查体：T 36.7℃ P78次/分 R20次/分 BP141/90 mmHg 全身浅淋巴结未扪及，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音，余无特殊。 胸部CT：2014-06-09 初步诊断： 社区获得性肺炎 双肺？ 继发性肺结核 双肺？ 肺炎旁胸腔积液？ 2型糖尿病 完善检查 抗感染 莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦 控制血糖等 诊治经过： 辅助检查： 血气（Fio2 21%）： PH 7.43 PCO2 29.4mmHg PO2 100.2mmHg HCO3- 19.8mmol/L C反应蛋白：38.5mg/L 血沉：57mm/h 空腹血糖：12.3mmol/L 胸水：PR 55.1g/L LDH 220u/L ADA 28u/L WBC1460*10 6/L CEA正常 血常规、降钙素原、心衰标记物、肝功、肾功、电解质、肿瘤标记物正常 纤维支气管镜： 左主支气管下段 左舌叶支气管 病原学检查： 痰涂片：未查见抗酸杆菌 痰培养：正常细菌生长 血培养：未见细菌生长 纤维支气管镜刷检及灌洗：未查见抗酸杆菌 经皮肺穿病理： 玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润 注：患者在穿刺中出现大咯血 PET-CT 左肺团片状，片絮状高密度影FDG（15.85）、增高，倾向于炎症反应。右上肺可见小片状、条索状高密度影，倾向于炎症。 左侧胸腔积液。 诊断： 肺炎 双肺 肺炎旁胸腔积液 2型糖尿病 建议： 莫西沙星口服 积极控制血糖 2周后复查胸部CT 一月以后...... 院外患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液，无畏寒、发热、盗汗、咯血、呼吸困难等。 于2014-7-25复诊胸部CT：左肺感染及左侧胸腔积液较前增加，再次入院。 2014-07-25胸部CT： 实验室检查： TSOPT --值25Pg/ml） * 讨论： 目前诊断 下一步诊治 CAP？ 机化性肺炎？ 结核？ 肺癌？ 无畏寒、发热，抗感染治疗无吸收。血常规、PCT正常，不支持普通细菌感染（X） 血糖控制差，抗感染后症状缓解，病灶吸收差。肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润（可疑） 肿瘤标记物正常，肺穿结果及PET-CT均不支持（X） 血糖控制差，抗感染治疗无效，TB感染T细胞(+);但无结核中毒症状，抗酸（-）（可疑） 下一步治疗： 甲强龙治疗1周后胸部CT（08-07） 左上肺病灶有所吸收 胸水减少 左侧胸腔积液明显减少，左肺炎无明显吸收 * 此后...... 2014-8-28（激素治疗1月）复查CT:左侧胸腔积液明显减少，左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。 2014-10-18 深圳医院复查胸部CT：双肺多发异常密度增高影，停甲泼尼龙； 于2014年10月23日第三次入院。 诊治经过： 2014-6 2014-7 2014-10 白细胞 109/L 6.74 7.23 5.11 血红蛋白 g/L 115 118 96↓ 白蛋白 g/L 35 36.4 30.8↓ G和GM试验 + 血沉 mm/H 57 87 90 2014-10-28胸部CT 右肺病灶明显增加 伴有晕征、磨玻璃变 空腔形成 右肺感染及左侧胸腔积液加重（可见空腔形成，近胸膜下病灶）同深圳北大医院比较，右肺感染病灶明显增加，伴有晕征、磨玻璃样变，时间短、进展快，不支持结核。不排除毛霉菌等 * 2014-11-8患者出现喘息、呼吸困难转入ICU； 血气（Fio2 10L/min）PH 7.28 PCO2 48.8mmHg PO251mmHg 血常规：HB85g/L CRP:101mg/L PCT：1.29ng/ml 肝功：ALB28g/L 痰涂片未见菌丝、孢子 痰涂片：抗酸（-） 2014-11-8胸片 真菌合并细菌 其他 结核 恶性肿瘤 COP 高龄、糖尿病、激素，影像学表现，CRP、PCT↑，G、GM（+） 双侧、单侧的实变影，沿着胸膜下分布，病灶变化快，此起彼伏，对激素有效，停激素后增加（可能小） 肺穿、PET均不支持肺癌；但激素治疗有效，停药加重，原发肺部淋巴瘤？ 糖尿病，激素，血沉、TB感染T细胞（+）,但短期进展迅速，反复痰抗酸（-） * 0 1 无创呼吸机CPAP 8cmH20 FiO2 80% 0 2 替加环素+头孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬净+泊沙康唑 0 3 控制血糖、纠正低蛋白、对症支持等 0 4 11-11 CPAP 8cmH20 FiO2 100% 0 5 11-11 甲强龙 40mg 静滴×3d 诊治经过： 模板来自于 http://docer.wps.cn * 2014-11-8 2014-11-11 0 6 11-14 吸氧浓度 50% 0 7 11-19 纤维支气管镜下未见明显分泌物 0 8 11-19泊沙康唑+卡铂芬净 0 9 11-19 停呼吸机，鼻导管吸氧 1 0 11-21 复查胸部CT，转出ICU 诊治经过： 模板来自于 http://docer.wps.cn * 2014-11-21胸部CT 右肺病灶吸收 2014-12-02胸部CT 2014-12-4 CT引导经皮肺穿病理： 慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，可见Langhans巨细胞考虑结核 最后诊断： 继发性肺结核 双肺 痰涂（-） 初治 经验教训 年龄偏大，有糖尿病等基础疾病，免疫功能低下患者，致其临床症状、病变部位不典型，易忽视结核的诊断；此类患者，在诊断不明确，需进一步排除结核时，慎用激素； 肺结核常伴有病灶周围非特异性炎症，抗感染、激素等治疗会出现暂时好转，容易导致过早排除肺结核，需警惕 G试验、GM试验均可受某些药物（如哌拉西林/他唑巴坦、白蛋白）等因素出现假阳性，需密切结合临床表现、影像学、病原学等结果综合分析 在临床对治疗不佳患者，应尽早采取经皮肺穿、胸腔镜、纤维支气管镜，必要时行开胸肺活检等检查，及早明确诊断，避免误诊 THANKS TSOPT --检测值25Pg/ml） * 左侧胸腔积液明显减少，左肺炎无明显吸收 * 右肺感染及左侧胸腔积液加重（可见空腔形成，近胸膜下病灶）同深圳北大医院比较，右肺感染病灶明显增加，伴有晕征、磨玻璃样变，时间短、进展快，不支持结核。不排除毛霉菌等 * * 模板来自于 http://docer.wps.cn * 模板来自于 http://docer.wps.cn *