宫颈癌术后调强放疗的效果

宫颈癌术后调强放疗的效果 　宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，放射治疗在宫颈癌的治疗中占有重要地位，早期宫颈癌单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当。对于早期宫颈癌术后具有高危因素即不良预后因素的患者，如局部肿瘤直接>4 cm、淋巴管癌栓、淋巴结转移、特殊病理类型、浸肌深度、阴道残端残留等，仍然需要术后进行辅助治疗（放疗和/或放化疗），这样可以降低患者的局部复发率，改善患者生存[1-2]。但放疗也会产生相应并发症，特别是泌尿系统和消化道并发症持续时问长，治疗相对棘手，从而导致患者生活质量降低。调强放疗（intensity modulation radiation therapy，IMRT）技术应用于宫颈癌治疗，能够改善靶区和正常组织的受照剂量关系，进而使降低放疗并发症成为可能。本研究前瞻性对比研究调强放疗组和常规前后两野照射患者近期不良反应率和复发率，探讨调强放疗在宫颈癌治疗中的应用。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2012年2月～2013年4月湖北省肿瘤医院及武汉大学中南医院收住院治疗的82例早期宫颈癌术后具有高危因素需要辅助治疗的患者。纳入标准：经病理确诊为宫颈癌且已行宫颈癌根治术的患者；术后补充放疗的患者；无听力或沟通障碍的患者；同意参予本研究的患者。排除标准：有智力或认知障碍的患者；精神疾病患者；伴有合并症者根据国际妇产科协会（FIGO）分期标准，82例患者为Ⅰb～Ⅱa期，年龄27～63岁，平均（40.8±6.9）岁。所有病例均行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中宫颈鳞状细胞癌Ⅰ级11例，Ⅱ级40例，Ⅲ级14例；宫颈腺癌14例，腺鳞癌3例。术前治疗情况：对于巨块型宫颈癌（直径>4 cm）先行静脉新辅助化疗顺铂联合紫杉醇治疗1～2个疗程，待局部肿瘤缩小后再行手术治疗者36例。将患者随机分为两组，其中调强放射治疗组（实验组）40例，普通放射治疗组（对照组）42例。两组年龄、病理类型、髂总淋巴结转移情况、术前化疗比较，差异均无意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 普通放射治疗 普通放射治疗均采用等中心照射，直线加速器6MV-X线，进行全盆腔放射治疗，分为前、后野组成，下界为闭孔下缘，上界为第4腰椎下缘至第5腰椎上缘之间，两侧为真骨盆最宽处外1.5～2.0 cm。照射处方总剂量（DT）为45 Gy，1.8 Gy/次，每日1次，5次/周，共25次。其中病理证实髂总淋巴结转移需同时照射腹主动脉旁淋巴引流区（扩大野），给予处方剂量DT 39.60 Gy，每日1次，1.8 Gy/次，每周5次，共22次。 　　1.2.2 调强放射治疗 患者平卧位，双手抱头，用真空垫固定下腹部、盆腔、股骨上部，以尽量减少每日摆位误差。定位之前患者膀胱要求适当充盈，排空直肠。然后用CT模拟机增强来扫描定位，扫描之前2 h服用造影剂，扫描的范围从隔顶直至坐骨结节下缘下5 cm，层厚5 mm。CTV包括阴道残端、上段阴道、宫旁，及相应淋巴结引流区（闭孔、骶前、髂内外、髂总淋巴结），其中病理证实髂总淋巴结转移需同时照射腹主动脉旁淋巴引流区（扩大野）；与此同时需要勾画出包括脊髓、肾脏、小肠、结肠、直肠、膀胱、盆骨，及股骨头等危及器官（OAR），扩大野调强放疗中需在上述危及器官基础上再勾画肝脏。放疗的制订与优化、放疗计划的验证与实施等步骤，均由放射物理室及临床医师共同完成并实施照射治疗。治疗均采用6MV-X线直线加速器7～9个等角度共面射野，处方剂量95%PTV≥45 Gy，1.8 Gy/次，每日1次，每周照射5次，共计25次，靶区的最大剂量不超过处方剂量的10%，最低剂量不低于处方剂量的10%。对危及器官的剂量控制为：膀胱V40<50%，直肠V40<50%，结肠V40<50%，小肠V40<50%、最大剂量50 Gy，肾脏V20<20%，股骨头V50<5%，脊髓最大剂量<40 Gy，OAR最大剂量均不超过处方剂量。 　　1.2.3 腔内治疗 所有入组患者治疗中后期均采用阴道双球施源器行阴道残端高剂量率内照射，参考点位于阴道黏膜下0.5 cm，驻留1.5 cm，3 Gy/次，每周2次（或者阴道黏膜下0.5 cm，驻留1.5 cm，7 Gy/次，每周1次），DT 21 Gy，腔内治疗当天不行体外放疗。 　　1.2.4 同期化疗 两组患者在放疗期间均进行同步化疗，化疗的方案为顺铂（40 mg/m2）（南京制药厂有限公司，批号：20110911），每周1次，共5～6个周期。 　　1.3 观察指标及评价标准 　　参考RTOG急性放射损伤及急性放射反应评分标准（RTOG/EORTC）晚期放射损伤分级方案，主要观察泌尿系反应（放射性膀胱炎）、血像变化、肠道反应（放射性肠炎）。定期进行血SCC、胸片、盆腹腔超声、人乳头状瘤病毒（HPV）、液基薄层细胞（TCT）和妇科检查，如发现SCC升高或超声发现异常，则进一步行MR或CT或PET-CT等检查，如发现HPV、TCT异常则进一步行阴道镜检查。若SCC升高并且影像学发现肿瘤和/或病理证实则考虑诊断为复发。 　　1.4 随诊方法 　　治疗期间每周对患者的胃肠道及泌尿系不良反应进行检测，并定期进行血常规复查。放疗结束后2年内每3个月复查1次，通过查询门诊复查记录及电话随诊获得患者放疗后慢性不良反应。 　　1.5 统计学方法 　　采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。　2 结果 　　2.1 随访结果 　　所有入组患者均顺利完成放疗，随访截至2014年6月，所有患者随访至少1年，1年随访率为100%。实验组3例治疗结束1年内复发，均为远处转移（2例肺转移，1例肝转移），对照组4例治疗结束1年内复发，其中3例远处转移（1例肺转移，1例肝转移，1例锁骨上淋巴结转移），1例中心性复发（阴道复发）。实验组1年无瘤生存率为92.5%，对照组1年无瘤生存率为90.5%，两组差异无统计学意义（P > 0.05）；两组1年生存率均为100%，差异无统计学意义（P > 0.05）。 　　2.2 不良反应 　　治疗后的近期不良反应中，实验组骨髓抑制、肠道反应、泌尿系反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），见表2。治疗后的晚期不良反应中，实验组肠道反应、泌尿系反应发生率均低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）， 　　3 讨论 　　宫颈癌根治术后的患者，对于有不良预后因素的术后补充放疗可降低复发，改善预后、疗