新生儿科临床诊疗指南

新生儿诊疗常规 早产儿管理 一、早产儿诊断 胎龄<37 周的新生儿;体重<1500 克为极低出生体重儿 (VLBWI);体重<1000 克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的 关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿. 二、早产儿常见的临床问题 1、保温 依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在 36.5℃左右(见 1) . 表 1 不同出生体重早产儿适中温度 出生体重 35℃ 34℃ 33℃ 32℃ ＜1.0kg 初生到10天 10天以后 3周以后 5周以后 1.5kg —— 初生到10天 10天以后 4周以后 2.0kg —— 初生到2天 2天以后 3周以后 ＞2.5kg —— —— 初生2天内 2日以后           2、呼吸管理  ⑴ 氧疗: PaO2<50mmHg 或血氧饱和度(<85%)给予氧疗,维持血氧饱和 度在 90%~ 95%. 对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗. 呼吸暂停的处理 ⑵ 呼吸暂停的处理 去除病因,分析血气,血糖; 紧急处理:①保持气道通畅; ②刺激呼吸; ③药物治疗:氨茶碱 氨茶碱:负荷量 4~6mg/kg, 静滴,12 氨茶碱 小时后给维持量 2mg/kg, 2-3 次/天,维持血药浓度在 5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测; ④频发的呼吸暂停可应用 CPAP 或机械通气治疗. 3、早产儿喂养问题 ⑴ 生后第一天 30Kcal/kg,以后每天增加 10Kcal/kg,至 100-120 Kcal/kg/d. ⑵ 若有下列情况不应经肠道喂养: ①消化道畸形明确诊断前; ②活动性消化道出血; ③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等) ; ④休克,严重的酸中毒或缺氧时 ⑶ 喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养 (表 2) . 出生体重(克)   开始量(ml)    间隔时间(h)        备注 <750             0.5-1.0      1-2      病情不稳定时应延长或禁食 751-1000          0.5-1.0      1-2 1001-1250           2.0          2 1251-1500           3.0          3 1551-1750           5.0          3        一般可经口奶瓶喂养 1751-2000           7.0          3 >2000              10.0         4 ⑷ 每日奶量增加一般为 15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环 功能不良等应调整奶量. ⑸ 肠道外营养:一般可从生后 24 小时开始,氨基酸及脂肪的浓 度从 0.5-1.0g/kg/d 开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应 注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h. ⑹ 功能合理时,每日体重可增加 10~20g. 4、保持血糖稳定 保持血糖稳定,应于 2.2mmol/L~7.0mmol/L; 5、保持液体平衡  每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常, 控制输液或快速输注高渗液体; 6、纠正低蛋白血症; 7、黄疸的治疗; 8、输血指征: ⑴Hb<80-90g/L (HCT<25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体 重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg; ⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般 Hb<125g/L(HCT<35%). 9、PDA 的治疗 ⑴限制液体入量 60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化; ⑵口服消炎痛 消炎痛,0.2mg/kg 首剂;0.1mg/kg, 2,3 消炎痛 剂间隔 12-24 小时. ⑶布洛芬:首剂 10mg/kg,2,3 剂每次 5mg/kg,间隔 24 小时. 10、对有高危因素的早产儿: ⑴ MRI 检查评价脑发育与损伤; ⑵ 听力及 ROP 监测; ⑶ 每周均应监测血气,血糖,血常规及 CRP; ⑷ 出院后定期随访 新生儿窒息 一、概述 新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组 织的缺氧与灌注不良. 二、诊断要点 ⑴ 有影响母体与胎儿气血交换的各种原因; ⑵ 胎儿心率增快>160 次/分,或<100 次/分,持续一分钟以上;或胎心监 护表现为晚期减速.羊水混胎便; ⑶ Apgar 评分 0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息; ⑷器官功能障碍. 注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar 评分常 不能反映窒息的程度. 重要的辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规. 窒息的复苏要点： ⑴ 正确复苏; ⑵ 胸部按压的指征与方法见附图 2,3; ⑶ 气管插管的指征: ① 羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸; ② 气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解; ⑷ 复苏时药物的选择与应用方法: ① 肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率< 60 次/min: (注意: 充分的通气建立之前不要用肾上腺素) . 剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况 3-5 分钟可重复,可经气 管插管滴入或静脉注射; ② 扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不 佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白 1g/kg;或血浆 10ml/kg. 应在充分建立有效的通气基础上, 5%碳酸氢钠 3ml-5ml/kg, ③ 碳酸氢钠, 稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠 ml=-BE×体重×0.5. ④ 纳络酮,对于分娩前 4 小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生 儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入, 或静脉注射,或皮下或肌肉注射. 复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入 NICU 进一步治疗. 表 3 气管插管的选择 气管插管型号     体重(kg)        孕周          深度(CM) 2.5cm         <1.0          26-28            7 3.0cm         1.0-2.0        28-34            8 3.5cm         2.0-3.0        34-38            9 3.5-4.5cm      >3.0        >38           9-10 新生儿缺氧缺血性脑病 一、概述 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现，是新生儿窒息后的一种严重并发症，严重病例的存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是脑损害发生的基础。 二、诊断要点 1、临床表现 临床表现是诊断 HIE 的主要依据, 同时具备以下 4 条者可确诊, 第 4 条暂 时不能确定者可作为拟诊病例. ⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘 表现(胎心<100 次/min, 持续 5 分钟以上; 和/或羊水Ⅲ度污染), 或 在妢娩过程有明显窒息史; ⑵出生时有重度窒息, 指 Apgar 评分 1 分钟≤3 分, 并延续至 5 分钟时仍 5 分, 和/或出生时脐动脉血气 pH≤7.00; ⑶出生后不久出现神经系统症状, 并持续至 24 小时以上, 如有意识改变 (过度兴奋, 嗜睡, 昏迷), 肌张力改变(增高或减弱), 原始反射异常(吸吮, 拥抱反射减弱或消失), 惊厥, 脑干征(呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反 应迟钝或消失) 和前囟张力增高; ⑷排除电解质紊乱,非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐, 以 及宫内感染,遗传代谢性疾病和先天疾病所引起的脑损伤. 2、辅助检查: ⑴窒息程度的评价:血气,血糖,乳酸及电解质分析;心,肝,肾及 凝血功能检查; ⑵头部影像学检查: ①CT 对早期出血较敏感; ②B 超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高; ③MRI:一般 MRI 可明确损伤类型及提供脑发育的情况,MRS(磁共 振波谱分析)可评价脑代谢,DWI(扩散成像)可早期诊断细胞毒性水肿 对脑梗塞诊断有较大帮助,MRA(磁共振血管成像)可用于诊断脑血管 畸形.MRI 对神经系统疾病的鉴别必不可少. 三、治疗要点 1、维持血气,血糖,电解质,血压及血液的稀释度正常; 2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性颅高压表现可应用:呋噻米 (furosemide)1-2mg/kg,甘露醇(0.25-0.5g/kg); 3、止惊: 首选苯巴比妥钠, 负荷量 20mg/kg, 最大可增至 30-40mg/kg; 缓慢静脉注射,可先静脉注射 10mg/kg,1 小时后再重复 1 次.12-24 小时后可给维持量, 4-5mg/kg/d, 分两次注射. 无效可用米达唑伦0.15mg/kg,安定 0.1-0.3mg/kg,缓慢静推! 4、对有循环功能不良, 扩容, 应用血管活性药物多巴胺 2 g /kgmin～ 15g/kgmin,或多巴酚丁胺 2.5-10 g/kgmin;心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢; 5、适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物; 6、出院后定期随访. 新生儿感染性肺炎 一、概述 新生儿感染性肺炎可发生在产前, 分娩过程中和产后, 故又分别称之为宫内感染性肺炎, 产时感染性肺炎和生后感染性肺炎. 二、诊断要点 1、宫内感染和产时感染多在生后 3 天内发病,多为 Gram(-)杆菌感 染;一周后院外感染多为 Gram(+).病毒感染,2 周内发病多考 虑为先天感染. 2、常有拒乳,反应差,体温不升或发热等一般感染症状和咳嗽,喘 憋, 呛奶, 吐沫等呼吸道症状, 重者可合并呼吸衰竭或心功不全. 3、体征 ①呼吸增快(>60 次/min) ,不同程度的鼻扇,三凹征及发 绀;②早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听 到中小湿啰音.早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显. 4、X 线表现 肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影 或间质性肺炎的改变. 5、其他 血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体,肺炎支 原体及沙眼衣原体等抗体测定) ,疑似败血症者应做血培养. 三、鉴别诊断 1、新生儿湿肺. 2、新生儿呼吸窘迫综合症. 3、羊水吸入性肺炎. 四、治疗要点 1、呼吸道管理 体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物, 对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅. 2、氧疗 伴 有 低 氧 血 症 者 应 给 予 氧 疗 , 以 维 持 PaO2 ( 早 产 儿 50~70mmHg, 足月儿 60~80 mmHg) TcSO(早产儿 85%~93%, 及 2 足月儿 90%~95%)在正常范围内.呼吸衰竭者行机械通气治疗. 3、病因治疗 细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素.支原体及衣 原体肺炎应首选红霉素.巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗. 4、对症支持疗法 保持热量,营养供给,酌情输注新鲜血,血浆或 免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体的免疫功能. 新生儿湿肺 一、概述 新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积 留于肺间质,叶间胸膜和肺泡等处,为自限性疾病. 二、诊断要点 1、多见于足月儿,过期产儿,剖宫产儿,窒息及产妇有妊娠高血压的新生儿. 2、生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好,哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀和呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停. 3、体征 ①呼吸频率增快(>60 次/分) ;可有不同程度的鼻扇,三 凹征,重者可有发绀;②两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音. 4、X 线表现 肺野内可见斑片状,面纱样或云雾状密度增高影,有 时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变. 三、鉴别诊断 1、新生儿呼吸窘迫综合症. 2、 B 组链球菌肺炎. 3、羊水吸入性肺炎. 四、治疗要点 1、轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化. 2、氧疗 3、少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗. 新生儿败血症 一、概述 新生儿败血症是指病原体侵入血液循环, 并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎. 二、诊断要点 1、发病特点 生后 7 天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大 肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主.出生 7 天后发病者,多以葡 萄球菌及条件致病感染为主. 2、临床表现 早期症状,体征均不典型.多表现为反应差,嗜睡, 发热或体温不升,体重不增等.若出现以下表现应高度怀疑本病: ①黄疸程度重,持续长或退而复现,有时可是败血症的唯一表现; ②不同程度的肝脾肿大; ③出血倾向; ④休克; ⑤其他:硬肿,腹胀,中毒性肠麻痹等,呼吸暂停.合并肺炎,脑 膜炎及坏死性小肠结肠炎等. 3、辅助检查 ①外周血象:白细胞总数增加(>20×109/L)或减少(<5×109/L) , 杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少(<100×109/L) ②血培养:应在应用抗生素前作,并同时作 L 型细菌和厌氧菌培 养可提高阳性率; ③脑脊液检查也有助于诊断,应作为常规检查; ④病原菌抗原检测; ⑤C-反应蛋白(CRP) ,PCT; ⑥其他:血沉,α1-抗胰蛋白酶等. 三、治疗要点 1、抗生素治疗 ① 应用原则:尽早用药; ② 静脉,联合用药:病原菌未明确前可联合使用青霉素及氨基 糖甙类,但后者可能产生耳毒性,应慎重使用.病原菌明确 后可根据药敏试验而选择; ③ 疗程足:血培养阴性,经抗生素治疗后病情好转应继续治疗 5~7 天,血培养阳性者,至少需 10~14 天,有并发症者应治 疗 3 周以上; 2、并发症的处理 纠正休克,清除感染灶及减轻脑水肿等. 3、免疫支持疗法 静脉输注免疫球蛋白,成分输血; 新生儿高胆红素血症 一、概述 新生儿黄疸是因胆红素（主要为为结合胆红素）在体内积聚而引起。常有生理性和病理性之分。 二、诊断要点 一）病理性黄疸的病因 1、感染性疾病:败血症,肺炎,脐炎,腹泻,尿路感染,宫内感染 如巨细胞包涵体病,单纯疱疹,肝炎,先天性风疹等感染. 2、溶血性疾病: 母婴 ABO 血型或 Rh 血型不合溶血病, G-6-PD 缺陷, 丙酮酸激酶缺陷,红细胞增多症,遗传性球星红细胞增多症. 3、闭合性出血:头颅血肿,颅内出血等. 4、药物引起:磺胺类,四环素类,呋喃类,Vit K3 等. 5、其他 :胎便排出延迟,缺氧,酸中毒,低血糖,母乳性黄疸,遗 传代谢疾病等. 二）病理性黄疸诊断根据 1、黄疸在出生后 24 小时内出现. 2、黄疸程度过重,血胆红素量足月儿超过 221mol/L(12.9mg/dl),早产儿超过 257mol/L(15mg/dl),或每日上升超过 85mol/L(5mg/dl). 3、黄疸持久不退,持续时间足月儿超过 2 周,早产儿超过 4 周. 4、黄疸退而复现或进行性加重. 5、血清结合胆红素超过 34mol/L(2mg/dl). 三、诊断步骤 1、临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度, 包括总胆红素 和直,间接胆红素. 2、生后 48 小时内发病以间胆升高为主者,应鉴定母婴血性(ABO, Rh 系统) 确有 ABO 不和者, , 做改良法 Coombs'试验, 游离抗体, 抗体释放试验,Rh 不做 Coombs'直,间接试验,抗体效价测定, 若患儿一般状态不好,有感染中毒症状,病史中有胎膜早破,急 产或母有感染性疾病,应同时做血培养. 3、间胆升高为主,除外血型不合溶血病,疑有其他原因引起溶血者,可做溶血项及红细胞形态,或酶学的检查. 4、以直胆升高为主,或虽以间胆升高明显,而直胆>25.65mol/L 确 (1.5mg/dl)者,应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎,应 查肝功,GPT 和 HbsAg,并做病毒学方面的检查. 5、严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,α1 抗胰蛋白酶缺乏症,可行 MRCP 或核素胆道系统显像; 6、长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺功能低下及其它少见的先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定. 四、治疗要点 1、早产儿由于血浆蛋白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高, 在较低水平的血胆素浓度,便可产生核黄疸. 2、任何原因引起的间接胆红素升高,达以下水平时可行光疗. 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐   血清总胆红素水平umol/L(mg/dl) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ~24h ≥103（≥6） ≥154（≥9） ≥205（≥12） ≥257（≥15） ~48h ≥154（9） ≥205（≥12） ≥291（≥17） ≥342（≥19） ~72h ≥205（≥12） ≥257（≥15） ≥342（≥20） ≥428（≥25） ~72 ≥257（≥15） ≥291（≥17） ≥376（≥22） ≥428（≥25）           备注：括号内的数值单位为mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。 不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，umol/L）   出生~24小时 ~48小时 ~72小时 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 ~28周/<1000 ≥17~86 (≥1~5) ≥86~120 (≥5~7) ≥86~120（≥5~7） ≥120~154（≥7~9） ≥120 （≥7） ≥154~171（≥9~10） 28~31周/1000~1500g ≥17~103（≥1~6） ≥86~154（≥5~9） ≥103~154（≥8~13） ≥137~222（≥8~13） ≥154 （≥9） ≥188~257（≥11~15） 32~34周/1500~2000g ≥17~103（≥1~6） ≥56~171（≥5~10） ≥103~171（≥8~10） ≥171~257（≥10~15） ≥171~205（≥10~12） ≥257~291（≥15~17） 35~36周/2000~2500g ≥17~120（≥1~7） ≥86~188（≥5~11） ≥120~205（≥7~12） ≥205~291（≥12~17） ≥205~239（≥12~14） ≥274~308（≥16~18）               备注：括号内的数值单位为mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。 3、光照强度 160~320W,双面光优于单面光,光疗时间可连续 24~72 小时.光照期间增加液体入量 25%,防止低血糖,补充核黄素和 钙剂.光疗时可出现发热,腹泻和皮疹,但多不严重,可继续光 疗;当血清结合胆红素>68mol/(4mg/dl) ,并且血清谷丙转胺 酶和碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,应停 光疗,青铜症可自行消退. 4、光疗同时,采取以下治疗措施: 1）碱化血液,使血 pH 略偏于碱性,可给 5%碳酸氢钠 3~5ml/kg.次, 或根据血气结果给药. 2）补充白蛋白 1g/kg,连用 2~3 次,或输血浆每次 10~20ml/kg,以增 加其与未结合胆红素的联结,减少核黄疸的发生. 5、间胆增高,消退缓慢者,可用以下治疗. 1）酶诱导剂:鲁米钠 5~10mg/kg.d,分 3 次口服,共 4-5 日.或可 拉明 100mg/kg.d,分 3 次口服共 4-5 日. 2）中药退黄，茵栀黄颗粒. 6、疑有败血症或其它感染者,用抗生素治疗. 7、确诊为 Rh 溶血病, ABO 溶血病, 血胆红素达 427.5mol/L (25mg/dl) 以上或疑有核黄疸警告期症状,应换血治疗. 8、胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度.