中医执业医师西医内科学重点

西医内科学 第一单元 呼吸系统疾病 细目一  慢性阻塞性肺疾病 1、病因与发病机制 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。 COPD的病因：吸烟是最主要的病因。 2、临床分级与临床现 Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于诊断），FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 临床表现：气短及呼吸困难　为COPD的典型症状。 3、并发症：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染诱发。2）自发性气胸：急性并发症。3）慢性肺源性心脏病：COPD的最终结局。 四、治疗 （1）稳定期治疗：支气管扩张药是COPD稳定期最主要的治疗药物。 1.支气管扩张药：1）β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇；2）抗胆碱能药；3）茶碱类药 2.祛痰药  3.糖皮质激素：FEV1＜50%  4.长期家庭氧疗：氧流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。 （二）急性加重期治疗：增加抗感染治疗 细目二  慢性肺源性心脏病 一、病因与发病机制 慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。 病因：慢性支气管-肺疾病：最常见，80%以上继发于COPD。睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。 二、临床表现 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所诱发。  1.呼吸衰竭1）低氧血症 ；2）高碳酸血症 2.心力衰竭　以右心衰竭为主。 三、并发症 1.肺性脑病　是慢性肺心病首要死亡原因。 2.酸碱平衡失调及电解质紊乱　其中以呼吸性酸中毒常见。 3.心律失常　4.休克　5.消化道出血 四、实验室检查及其他检查 X线：①肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm； ②右心室肥大：心界向左扩大。 四、治疗（一）急性加重期治疗 1.控制感染（最基本）：联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。多采用静脉用药。 2.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭：吸入氧浓度为25%～33%，氧流量为1～3L/min。 3.控制心力衰竭 1）利尿剂　宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾和保钾利尿剂，常用氢氯噻嗪联合螺内酯。 2）强心剂　应用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者； ②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者；④出现急性左心衰竭者。 慢性肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低、疗效差，且易引起中毒，应用原则为：①剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3；②选用作用快、排泄快的强心剂；③低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。 3）血管扩张剂 4.控制心律失常5.应用糖皮质激素6.抗凝治疗 细目三  支气管哮喘 1、概念、病因与发病机制 支气管哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间或清晨发作。 病因：支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素。　 二、临床表现 1.典型表现：发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作常与吸入外源性变应原有关，多呈季节性，春秋易发且日轻夜重（下半夜和凌晨易发）。 2.特殊表现：1）咳嗽变异性哮喘(CAV)(发作性胸闷或顽固性咳嗽)、2）运动性哮喘、3）药物性哮喘 体征：发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者呈强迫端坐位。 三、实验室检查及其他检查 1.血液检查：可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。 2.痰液检查：涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。 3.肺功能：FEV1占预计值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼气流速（PEF）的测定最方便，PEF测定值占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。 4.免疫学和过敏原检测：缓解期血清中特异性IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定有助于哮喘的诊断。哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。皮肤过敏原测试用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。 四、诊断与鉴别诊断 哮喘急性发作的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行，上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑/烦躁 常有焦虑/烦燥 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 大于30次/分 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮呜音 散在，呼吸未期 响亮/弥漫 响亮/弥漫 减弱或无 脉率（次/分） 小于100 100-120 大于120 脉率变慢或不规则 奇脉/深吸气时收缩压下降mmHg 无/小于10 可有/10-25 常有/大于25 无 使用β2激动剂后PEF（最大呼气流量）预计值或个人最佳值% 大于80% 60-80% 小于60%或小于100L/分或作用时间小于2小时 PaO2 正常 大于60 小于60 PaCO2 小于45 小于45 大于45 SaO2（氧饱和） 大于95 91-95 小于90 PH 降低           5、治疗 （一）脱离变应原：立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。 （二）药物治疗 1.β2受体激动剂：是缓解哮喘症状的首选药物。 2.茶碱（黄嘌呤）类药物：适合夜间发作的哮喘的治疗。 3.抗胆碱能药 4.糖皮质激素：是最有效的控制气道炎症的药物，吸入型糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物。 5.白三烯调节剂：为控制轻度哮喘的较好选择，常用孟鲁司特和扎鲁司特等，不良反应较轻微。 （三）危重哮喘的处理 1.氧疗与辅助通气：使Pa02＞60mmHg。 2.解痉平喘：联合应用解痉平喘药。 3.纠正水、电解质及酸碱失衡：①补液②纠正酸中毒；③纠正电解质紊乱。 4.控制感染：静脉应用广谱抗生素。 5.应用糖皮质激素。6.处理并发症 细目四  肺炎 1、概述：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。 1）按解剖分类　①大叶性（肺泡性）肺炎；②小叶性（支气管性）肺炎；③间质性肺炎。 2）按病因分类　①感染性肺炎，以细菌感染最为常见，约占80%；②理化性肺炎；③变态反应性肺炎。 3）按患病环境分类 ①社区获得性肺炎(院外感染):主要致病菌为肺炎链球菌；②医院内获得性肺炎(院内感染)：革兰阴性杆菌感染率高，可达50%，常为混合感染，耐药菌株多，治疗困难，且病死率高。 二、肺炎链球菌肺炎：革兰阳性球菌，菌体外有荚膜　 1.临床表现 （1）症状：1）寒战、高热；2）咳嗽、咳痰（铁锈色痰）；3）胸痛；4）呼吸困难；5）其他 （2）体征：典型患者有肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。  2.实验室检查及其他检查 X线：早期肺纹理增粗、紊乱。肺实变期呈肺叶、肺段分布密度均匀阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，呈散在的、大小不等的片状阴影。 3.治疗 （1）抗菌药物治疗　首选青霉素G。 （2）感染性休克的处理　①一般处理：取平卧位，吸氧，监测生命体征等；②补充血容量：是抢救感染性休克的重要措施；③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒；④应用糖皮质激素；⑤应用血管活性药物：一般不作为首选，根据病情应用多巴胺、间羟胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要时选用二、三代头孢菌素；⑦防治心肾功能不全及其他并发症。 三、肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。 1.临床表现：干咳为此病最突出的症状，咳嗽多为阵发性剧咳，咳少量黏液痰。发热可持续1～3周，体温恢复正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持续6周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体检可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大。胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。 2.实验室检查及其他检查 X线：显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。  3.治疗：大环内酯类抗菌药为首选，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。 细目五  原发性支气管肺癌 一、病因：吸烟是最重要原因  二、病理与分类 1.按解剖学分类 1）中央型肺癌：生长在段支气管以上位于肺门附近者，约占肺癌的3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较常见。 2）周围型肺癌：生长在段支气管及其分支以下者，约占肺癌的1/4，以腺癌较为常见。 2.按组织病理学分类 （1）非小细胞肺癌（NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和其他肺癌（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等）。 1）鳞状上皮细胞癌：多见老年男性，与吸烟关系密切，多呈中央型肺癌。生长较慢，转移晚，5年存活率较高。对放疗和化疗的敏感性低于小细胞肺癌。 2）腺癌：女性多见，与吸烟关系不密切，多呈周围型肺癌，对化疗及放疗均不敏感。 3）大细胞癌：发生转移较小细胞肺癌晚，手术切除机会较大。 （2）小细胞肺癌（SCLC）：恶性程度最高，较早发生淋巴及血行转移。患者年龄较轻，多有吸烟史。 三、临床表现 1.原发肿瘤引起的表现：咳嗽为常见的早期症状，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。如肿瘤压迫导致支气管狭窄，呈持续性高音调金属音咳嗽。继发感染时，则咳脓性痰。痰中带血。 2.肿瘤局部扩展引起的表现：肺上沟瘤（Pancoast瘤）易压迫颈部交感神经引起Homer综合征，出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等。 3.肿瘤远处转移引起的表现：锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位。 4.肺外表现：又称副癌综合征。表现有：杵状指（肺CA、支扩）（趾）和肥大性骨关节病；高钙血症；分泌促性激素引起男性乳房发育；分泌促肾上腺皮质激素样物质可引起Cushing综合征等等。 四、实验室检查及其他检查 1.影像学检查：胸部X线检查为常规检查方法。 2.痰脱落细胞：简单而有效的早期诊断方法。 3.纤维支气管镜：确诊肺癌的重要检查方法。 4.肿瘤标志物：癌胚抗原CEA、CA-50、CA-125、CA-199，NSE，但缺乏特异性。 五、诊断与鉴别诊断 肺癌的早期诊断极为重要。对40岁以上长期大量或过度吸烟者，有下列情况者应进行排查肺癌的检查：①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；③持续痰中带血而无其他原因可解释者；④反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者；⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑦X线显示的局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；⑨无中毒症状的胸腔积液，尤其呈血性、进行性增加者。 六、治疗 1.手术治疗：为非小细胞肺癌的主要治疗方法 2.化学药物治疗：小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。 3.靶向治疗：主要适合于表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的晚期非小细胞肺癌，化疗失败或无法接受化疗的非小细胞肺癌。此外还有以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。 4.放射治疗：放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞肺癌最小。 5.生物反应调节剂 第二单元  循环系统疾病 细目一 心力衰竭 一、病因 （一）基本病因 1.原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害：冠心病是最常见的病因之一。 2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病常见。 3）心肌代谢障碍：以糖尿病心肌病为常见。 2.心脏负荷过重 （1）压力负荷过重（后负荷）：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 （2）容量负荷过重（前负荷）：①心脏瓣膜关闭不全；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病：如室间隔缺损、动脉导管未闭等。 （二）诱因：.感染：为最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染。 二、心功能分级 1.NYHA心功能分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法： Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。为心功能代偿期。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛发作等。 Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时即有心力衰竭的症状，体力活动后显著加重。 2.6分钟步行试验：患者在平直的走廊里尽可能快的行走，测量其6分钟的步行距离，6分钟步行距离>450m为轻度心衰；150～450m为中度心衰；＜150m为重度心衰。 细目二  慢性心力衰竭 2、一、临床表现 （一）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表现为主，症状明显但体征不具特征性。 1.症状：1）肺淤血的表现：①劳力性呼吸困难；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸；④急性肺水肿。 2）心排血量不足的表现 2.体征：1）肺部体征：肺部湿性啰音可从局限于肺底发展到全肺。严重心源性哮喘时，可闻及散在哮鸣音。 2）心脏体征：心脏轻度扩大、心率加快、肺动脉瓣区S2亢进、舒张期奔马律或收缩期杂音，交替脉等。 （二）右心衰竭 1.症状：以胃肠道及肝脏淤血症状为主。 2.体征：1）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。2）肝脏肿大。3）水肿：身体低垂部位可有压陷性水肿，多由脚踝部开始。4）心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。5）发绀。 实验室检查及其他检查