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阑尾炎病历模板

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阑尾炎病历模板 姓 名:**** 性 别:女 年 龄:63岁 民 族:汉族 住 址:***** 婚 姻:已婚 出生日期:1956.07 证件号码: ****** 工作单位:暂无 职 业:务农 详细地址:***** 联系电话:- 联 系 人:**** 关 系:配偶 入院日期:2017-7-23 病历完成日期:2017-7-23 病史申诉者:患者本人 可靠程度:可靠 过敏史(—)       入 院 记 录   首次入院记录 主诉: 右下腹间断性疼痛三天余,加重一天 ...
阑尾炎病历模板
姓 名:**** 性 别:女 年 龄:63岁 民 族:汉族 住 址:***** 婚 姻:已婚 出生日期:1956.07 证件号码: ****** 工作单位:暂无 职 业:务农 详细地址:***** 联系电话:- 联 系 人:**** 关 系:配偶 入院日期:2017-7-23 病历完成日期:2017-7-23 病史申诉者:患者本人 可靠程度:可靠 过敏史(—)       入 院 记 录   首次入院 主诉: 右下腹间断性疼痛三天余,加重一天 现病史:半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物,当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊(具体药物合剂量不详)症状稍有缓解,一天前,患者再次出现发热,体温可达38°以上,并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛,并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀(呕吐物为胃内容物),为进一步治疗,今来我院,门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清,精神差,表情痛苦,食欲减退,小便少,大便未行,体重无明显变化。 既往史:平素体质一般,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核”等传染性病史,无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史,预防接种史随当地社会正规进行。 个人史:生于原藉,无异地居住史,无其他特殊不良嗜好 月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史,46岁闭经。 家族史:父母已故,原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。 体 格 检 查 T 36.8℃  P 78次/分 R 18次/分 BP:125/80mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝区无叩击痛,墨菲征阴性,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 腹平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及,肝脾区无叩击痛 ,肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规:RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT:268×109/L、CRP:28.165mg/L;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:窦性心律、心电轴轻中度左偏。 入院诊断:阑尾炎 医师: 首次病程记录 2017-7-23  10:30                            患者****,女,63岁。以“右下腹间断性疼痛三天,加重一天”为主诉入院。半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物,当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊(具体药物合剂量不详)症状稍有缓解,一天前,患者再次出现发热,体温可达38°以上,并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛,阵发性加剧,伴有恶心,呕吐,为求治疗,今急来我院,以“急性阑尾炎”收住入院。入院查:T 36.8℃  P 78次/分 R 18次/分 BP:125/80mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝区叩击痛,墨菲征阴性,肝脾肋缘未触及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:腹平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,未触及明显包块,墨菲征阴性。肝脾肋缘下未触及,肝脾区无叩击痛 ,肾区无叩击痛,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常:辅 助 检 查:血常规:RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT:268×109/L、CRP:28.165mg/L;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:窦性心律、心电轴轻中度左偏。初步诊断:阑尾炎。诊断依据:1.右下腹间断性疼痛半月余,加重一天2.麦氏点压痛反跳痛,腹肌紧张3.血常规:RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT:268×109/L、CRP:28.165mg/L;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:窦性心律、心电轴轻中度左偏。鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。诊疗:1.完善相关检查;2.消炎抗感染;3.支持对症疗法。 医师: 2017-7-24  8;00 今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无发热,无恶心、呕吐症状。查体:T:36.4℃,神志清,精神尚可,两肺叩诊清音,双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。睡眠及饮食尚可,今日治疗暂无更改。 医师:  2017-7-26  10:50    今日查房,见患者一般情况可,无其他不适。查体:神志清,精神尚可,T 36.8℃,心肺无异常,肠鸣音尚可。余治疗不变。               医师: 2017-7-28    8:00        今日查房,见患者无明显不适。查体:神志清,精神可,T 36.6℃,心肺正常,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音可。今日治疗不变。                      医师: 2017-7-30    8:00        今日查房,患者一般情况可,未诉其他不适。查体:神志清,精神可,T 36.8℃。心肺听诊正常,肠鸣音可。今日治疗暂无更改。 医师:                                2017-8-2  12:00        今日查房,见患者一般情况可,余未诉其他特殊不适。查体:神志清,精神可,T 36.4℃。听诊心肺无明显异常,肠鸣音可。昨日给予复查:血常规:RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*109/L Hb:113g/L PLT:153*109/L;CRP:5.13mg/L腹部彩超:双肾小结石。今日给予出院,告知院外注意事项,已给予办理。 医师: 出院记录 患者:****                                      入院日期:2017-7-23 性别:女                                          出院日期:2017-8-2 年龄:63岁                                        住院天数:10天 半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物,当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊(具体药物合剂量不详)症状稍有缓解,一天前,患者再次出现发热,体温可达38°以上,并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛,并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀(呕吐物为胃内容物),为进一步治疗,今来我院,门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清,精神差,表情痛苦,食欲减退,小便少,大便未行,体重无明显变化。血常规:RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT:268×109/L、CRP:28.165mg/L;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:窦性心律、心电轴轻中度左偏。 入院诊断:阑尾炎 治疗经过:患者入院后完善各项相关检查;治疗上给予解痉止痛,抗菌消炎、补液以及对症支持治疗后,现患者一般情况可,饮食及睡眠正常,生命体征平稳,病愈出院,告知院外注意事项,已给予办理。 出院诊断:阑尾炎, 出院医嘱:1.院外继续巩固治疗 2.清淡饮食 3.预防感冒 4.不适随诊。 医师:
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