V爱白血病专项基金申请材料

V爱白血病专项基金申请目录 序号 材料 份数 详情 1 项目知情同意书 1 必须为原件，有民事行为能力的成年患者由本人签字，未成年患者及无独立民事行为能力的患者由监护人签字。 2 项目申请 1 需患者或监护人签字处必须签名 3 患者家庭户口本复印件 1 患者所有家庭成员户口本复印件 4 患者监护人身份证复印件 1 患者监护人身份证复印件(父母双方) 5 诊断原件（医生签名并加盖医院诊断证明章） 1 项目合作医院出具的白血病诊断证明；诊断证明需载明所患白血病的具体类型。 6 病历首页和出院记录 1 只需提供最近一次病历首页和出院记录 7 收入证明（原件） 1 农村居民提供村委会、城市居民提供居委会出具的家庭经济状况证明并盖章，有工作单位的监护人还需提供工作单位的工资证明并盖章 8 患者生活照 1 病前和病后各一张4或5寸照片 9 求助信 1 患者得病前、后家里的情况；患者的治疗情况；现在所处的具体困境等，请尽可能详细描写。         注明：递交表格和材料并不代表已经获准得到资助。 申请材料提交方式（以下两种方式需都提交）： 1、申请材料请邮寄至：北京市海淀区阜外亮甲店1号恩济西园10号楼3316室，北京新阳光慈善基金会。 邮编：100142。 联系电话：010-********。 2、申请材料请发送电子版至：vaibaixuebingjijin@126.com V爱白血病专项基金知情同意书 一、本项目资助3-14岁、需要做移植手术的贫困家庭白血病患者。 二、患者家庭需按V爱白血病专项基金规定的材料目录提交书面申请材料。资料不完整的，需提供相关书面说明材料，由V爱白血病专项基金审核。 三、患者的所有申报资料由其本人（有民事行为能力的成年患者）或其法定监护人（未成年患者或无民事行为能力的患者）负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。 四、本项目资金用于患者在项目合作医院接受白血病移植所发生的医疗费用。V爱白血病专项基金按照患者治疗进度向患者所在医院拨付资助款，如有剩余款项由医院财务处直接退回V爱白血病专项基金原汇款账户。患者或其家属须向北京新阳光慈善基金会提交报销后的医保结算单原件或与其具有同等效力的医保结算单复印件（必须加盖留存该票据单位的红色公章）；若患者没有参保，则须提供发票原件。患者获得医保报销后，鼓励将基金资助款的报销部分退回，凡退回者将优先享有后续治疗费用的资助款项。 五、申请人自愿承担患者的诊断、治疗认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公室及资助方对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。 六、V爱白血病专项基金将会在包括但不限于网络的媒体公示患者的姓名、照片、家庭经济状况、疾病及治疗状况等信息以供社会监督，提交申请即表示申请人同意对上述信息进行公示。 七、得到医疗资助的患者监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，并同意在维护患者权益的前提下，将患者照片、录像等资料用于公益目的宣传。 八、V爱白血病专项基金不向患者家庭收取任何申请费用，也不对本项目捐款收取任何管理费。对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回。 九、我已经认真阅读该公开募捐知情同意书，并同意以上全部条款所规定的内容。 患者（或法定监护人）阅读并同意后签字： 年    月    日 V爱白血病专项基金申请表 患者姓名   身份证号   2寸 照片 粘贴 性 别   年 龄   民 族   入院诊断   治疗方式   诊断医院   医保种类   患者治疗进展   目前花费情况   户籍地址   直系亲属姓名   身份证号   与患者关系   患者/直系亲属联系电话 1、 2、 3、 电子邮箱或QQ号码   家庭上年度收入总计   接受过其他资助情况   债务状况   房产及估值   家庭成员情况 姓名 年龄 与患者关系 职业 上年度收入总计                                                                                     我声明以上所填写内容真实。患者/直系亲属签名：