中医门诊病历模板

1.姓名:马某性别:女年龄:59 主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年 现病史:食道炎、浅表性胃炎 既往史:无 望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱 闻诊:口臭 切诊:脉细滑 诊断:肝阴虚证,胃气阴两虚 治疗: 竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g 白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g 莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g 葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g 7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服 医嘱:多吃羊胃、大蒜 2.姓名:丁某性别:男年龄:25岁 主诉:饭后肚胀1年,梦多5年,小便黄、大便时干时稀1年,手脚易出汗发凉2年,爱着急5年 现病史:无 既往史:无 望诊:额头暗淡无光,手指节大,反甲,舌尖红,苔黄腻 切诊:脉弱,左寸尤弱 诊断:肝脾不调,心脾两虚 治疗:柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g 枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g 陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g 沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g 佛手10g 白茅根30g 7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服 胃立康2盒4片/天 7天后复诊 主诉:一周内面色改善,脘胀减轻,大便成形,仍口干 望诊:舌红苔黄腻 切诊:脉细数 治疗:竹茹10g 枳实10g 枳壳30g 旋复花(包)10g 柴胡12g 茯苓15g 佩兰30g 莱菔子30g 沙参10g 青皮10g 陈皮10g 香橼子30g 佛手10g 叩仁6g 木香10g 厚朴10g 石斛10 白茅根30g 7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服 医嘱:少吃凉食