休克病人的观察与护理ppt课件

潍坊医学院附属医院 重症医学科 马玉磊 2016.5.24 休克病人的观察与护理 * 一 定义 　休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 二 病因和分类 （一）按导致休克的原因分 （二）按休克发生的始动因素分 （三）按休克时血流动力学特点分 （一）按导致休克的原因分 1. 低血容量性休克 2. 感染性休克 3. 心源性休克 4. 神经源性休克 5. 过敏性休克 （二）按休克发生的始动因素分 1. 低血容量性休克 2. 心外阻塞性休克 3. 心源性休克 4. 分布性休克 （三）按休克血流动力学特点分 1.低排高阻型休克：冷休克 2.高排低阻型休克：暖休克 三 病理生理 （一）微循环障碍 （二）代谢改变 （三）内脏器官继发性损害 （一）微循环障碍 微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。 1.微循环收缩期：少灌少流，灌少于流 2.微循环扩张期：灌多少流，灌大于流 3.微循环衰竭期：不灌不流，发生DIC （二）代谢障碍 1.葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；细胞肿胀、变性和坏死； 2.胰高血糖素生成增多，高血糖； 3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 4.代谢性酸中毒、氮质血症； 5.细胞的损伤； 6.细胞凋亡。 1 2 3 4 5 6 （三）内脏器官继发性损害 应激性溃疡 肾衰 意识障碍 心衰 肝衰 呼吸窘迫 四　分期及临床现 （一）休克前期 （二）休克期 （三）休克晚期 （一）休克前期：代偿期 失血量：机体失血量低于20%。 神志：清楚，紧张，烦躁； 皮肤粘膜：潮湿，苍白，湿冷； 脉搏：快，弱，细，但不超过100次/分； 呼吸：增快，过度通气； 血压：正常，舒张压↑脉压差↓，脉压小于30mmHg； 尿量：正常或少于25～30ml/h。 此期若能及时补充血容量，病情可较快好转 （二）休克期：可逆性失代偿期 失血量：机体失血量达20%～40%。 神志：淡漠，迟钝，神志不清； 皮肤粘膜：发绀，紫绀，花斑； 脉搏：细速（超过120次/分），摸不清； 呼吸：浅促，进行性呼吸困难； 血压：下降，脉压差↓，测不出； 尿量：少尿甚至无尿； 此期病情严重，但如能及时抢救，仍 能好转。 （三）休克晚期：不可逆期 失血量：机体失血量超过40%。 神志：意识模糊或昏迷； 皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出； 呼吸：微弱或不规则； 血压：测不出； 尿量：无尿； 体温不升； 并发DIC者可有出血表现。 此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。 （一）休克晚期：不可逆期 失血量：机体失血量超过40%。 神志：意识模糊或昏迷； 皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出； 呼吸：微弱或不规则； 血压：测不出； 尿量：无尿； 体温不升； 并发DIC者可有出血表现。 此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。 五　休克的诊断 1. 发生休克的原因 2. 意识异常 3. 脉率超过100次/分 4. 四肢湿冷、苍白、紫绀、皮肤发花，尿少或无尿 5. 收缩压<80mmHg 6. 脉压<20mmHg 7. 原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上 符合1+（2.3.4中两项）+（5.6.7中一项）即可诊断！ 六　休克的治疗 原则：补充血容量，恢复细胞组织灌注 （一）紧急救护 （二）病因治疗 （三）积极补充血容量 （四）应用血管活性药 （五）保护重要器官 （一） 紧急救护 1．处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。　 2．保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 3．安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量。 4．其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。 （二）病因治疗 消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要！ 外科休克病人，如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术！ （三） 补充血容量 补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。 原则是及时、快速、足量。 在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。 （三）补充血容量 晶体液：先用　 　　　　等渗盐水、平衡盐溶液。 　　　　扩容作用迅速。 胶体液：后用 　　　　低分子右旋糖酐、代血浆、 血浆、白蛋白。 　　　　扩容作用持久。 （四）血管活性药物 理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。 血管收缩剂：如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等 血管扩张剂；如酚妥拉明、硝酸甘油等 　　选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。　　　 七 休克的护理 （一）一般护理　 （二）病情评估与护理 （三）液体复苏的护理 （一） 一般护理 1．保暖　 2．卧位 3．吸氧 4．建立静脉通路 5. 镇静镇痛 6. 预防感染 （二） 病情评估与护理 一看：观察意识、呼吸、肤色　 二摸：脉搏、皮肤温度与湿度 三查：伤口的部位、数目、出血 四测：血压、尿量 （三）液体复苏的护理 1．保持输液通畅　 2．记出入量 3．观察病情的变化，防止补液不足或过量 需注意的两个问 1．血压：休克并不一定伴有低血压，出现低血压时，休克已进入失代偿期！以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的！ 2．尿量：尿量是反应肾脏灌注的指标，肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良；也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标。尿量>30ml/h，表示抗休克措施有效！ 休克指数的概念 休克指数=脉搏∕收缩压（mmHg） <0.5正常，升高说明血容量不足 >1 轻度休克，失血量20%-30% （成人1000ml） >1.5 严重休克，失血量30%-50% （成人1500ml） >2 重度休克，失血量>50% （成人2000ml） 1. 观察休克时，下列哪项是反映组织灌注量最简单有效的指标（ ） A 血压 B 脉搏 C 神志 D 尿量 E 皮肤 2. 下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是（ ） A 尿量< 30ml/h B 脉压< 30mmHg C 脉率< 50次/分 D 意识淡漠或烦躁 E 皮肤苍白湿冷 3. 休克病人代偿期的主要表现是（ ） A 脉细速，血压低，脉压显著缩小 B 脉细速，血压低，脉压轻度缩小 C 脉细速，血压正常，脉压无变化 D 脉稍快，血压正常或稍高，脉压缩小 E 脉细速，血压轻度降低，脉压无变化 4. 在休克的治疗过程中，下列哪项观察最重要（ ） A 昏迷程度 B 出汗多少 C血压 D 脉搏 E 尿量 谢谢聆听 *