重庆市医疗保险定点零售药店申请书

重庆市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请 申 请 单 位 ─────────── 申  请  时  间          年    月    日 ·重庆市社会保险局统一印制· 药店名称   营业执照 注册号   药品经营 许可证号   GSP认证 证书编号   所有制 形式   药店负责人   联系电话   法定代人   是否独立 法人 是（ ）否（ ） 医保分 管领导 姓名 联系电话   医保职 能部门 负责人 联系电话   专职人数 兼职人数   药店地址   邮政编码   营业面积 平方米 仓储面积 平方米 单位开户银行及帐号   人员构成 药学技术人 员数 高级职称 中级职称 初级职称 人 人 人 营业员 人数   其他人员数   合计   药师配置 情况 姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号                                     药店经营 范围   经营 药品品种 情况 品种 类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 医保       自费       24小时服务方式 夜间小窗口（ ）夜间营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班 是（ ）否（ ） 上二 年度 销售 情况 年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计                     是否经营 中药饮片 是（ ）否（ ） 近二年内有无 违规行为 有（ ）无（ ） 工作人员参加社会保险的情况 总人数（人） 应参保人数（人） 实际参保人数（人） 参保率         上级公司名称   上级公司地址   申报 内容 法人代表签字： （单位公章） 年 月 日 申报当事人 姓名   联系电话   （以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写） 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 证 明 签字（公章）： 年 月 日 物 价 部 门 证 明 备 注 签字（公章）： 年 月 日                                                   注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。