ERAS及其外科应用

ERAS及其外科应用肝胆外科姚博文ERAS加强手术后康复的概念，也称为快速通道,加速或快速复苏,首次被HenrikKehlet提出。他介绍了一个基于循证医学的护理方法，出减少手术的影响，让病人恢复得更快的方法。结直肠手术患者，Kehlet发现器官功能障碍(手术应激)、疼痛、恶心、呕吐、肠梗阻、制动、认知功能障碍、疲劳、传统项(如排尿排便)和后勤问题导致减慢术后恢复。他得出的结论是，虽然没有单一的方法或药物疗法能够消除术后发病率，多通道方法调节手术应激反应可以实现。从而诞生了结直肠手术的快速康复化流程及应用。ERAS理念获益体现在：(1)提高治疗效果；(2)减少术后并发症；(3)加速患者康复；(4)缩短住院时间；(5)降低医疗费用；(6)减轻社会及家庭负担。ERASERAS结合优化临床过程和改善后勤，包括院前院内和出院后多个阶段。ERASERAS协会、英国ERAS协会、美国ERAS协会相继成立。专家基于大量临床数据探讨出对复杂外科手术的指导方针，如胰十二指肠、胃切除术和择期结肠和直肠/盆腔手术。而未来将会有更多的指导手术。越来越多的国家和医疗机构尝试并完善ERAS的措施，截止今天，Pubmed检索ERAS的相关结果，已经有2226篇文献报道。2016年就收录了148篇。文献数量惊人，研究火热，值得关注病理生理学基础激素释放和各种内在的炎症反应导致手术应激反应。胰岛素抵抗是调节围手术期结果的主要致病因素。病理生理学基础应激反应很多，取决于手术的类型，可能包括一个或多或少地因素，包括焦虑、疼痛、组织损伤、肠梗阻、血流动力学障碍、认知功能障碍、缺氧、睡眠障碍和低体温。手术应激反应可分为炎性反应和代谢反应。炎性反应导致促炎和抗炎细胞因子之间的不平衡，而代谢反应现为分解增加，心血管的氧需增加病理生理学基础胰岛素敏感性下降的结果是显著改变蛋白质和葡萄糖代谢，增加内源性肝葡萄糖的生产，减少外周葡萄糖的吸收，增加蛋白质的分解。肌肉是胰岛素介导葡萄糖吸收的主要器官。手术应激导致的胰岛素抵抗通过降低特异性葡萄糖转运蛋白4的活性，而抑制葡萄糖向肌肉细胞内的转运。肌肉无法按需摄取葡萄糖，因此蛋白质的分解增强，以维持氨基酸的水平，从而导致肌肉组织的损失。除了与手术相关的疼痛及创伤刺激，围手术期饥饿和制动也进一步导致胰岛素敏感性的损失并增加其异化的状态。应激和胰岛素抵抗形成恶性循环，最终导致多种并发症，延长住院日，降低周转率。ERAS的措施就是逐个击破，减少应激，加快恢复现有的ERAS措施，包括围手术期进食，硬膜外镇痛，微创手术，调节应激反应，促进了胰岛素敏感性，从而减弱蛋白质的分解。针对先前提到的导致应激的因素，制定对应的干预方法，在实践中摸索最佳的方案。中华医学会肠内肠外营养分会、南京军区南京总医院共同主办的中国第一届加速康复外科（ERAS）学术年会暨中国加速康复外科协作组成立大会于2015年7月10-12日在南京国际会议中心召开。我们在行动我国现有专家共识结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识肝胆胰外科术后加速康复专家共识促进术后康复的麻醉管理专家共识空白还很大，我们需要做的还很多，这是个机会！结直肠手术快速康复外科专家共识解析1术前评估及宣传教育术前评估患者手术风险及耐受性，加强宣传教育将有利于术后的康复。重点介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及早期出院计划，特别是让患者了解自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。这些不是废话，分量不容小觑，执行的关键在于此2术前肠道准备术前常规肠道准备对患者是一种应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年患者。荟萃分析结果表明：肠道准备对结肠手术患者无益，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，对进行结直肠手术的患者不提倡常规行术前肠道准备，术前肠道准备适用于需要术中行结肠镜检查或有严重便秘的患者。3术前禁食禁饮目前尚无证据支持传统的结直肠手术前过长时间禁食可避免反流误吸。现在许多国家的麻醉学会推荐对无胃肠道动力障碍者，麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质食物。术前12h饮用800mL、术前2—3h饮用400mL清亮碳水化合物饮品，可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率；让患者处于一个更适宜的代谢状态，减少了术后高血糖及并发症的发生。4术前麻醉用药除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药)。对于紧张型的患者在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。5预防性抗生素的使用在结肠手术中预防性地使用抗生素有利于减少感染，但需注意：(1)预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌；(2)在切开皮肤前30min使用；(3)单一剂量的预防与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间>3h，可以在术中重复一次剂量。6麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。7手术方式直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人手术系统等。结肠开腹手术应用ERAS取得的效果也较好，不应忽视。8放置鼻胃管结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进人胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推荐术后常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予进食流质饮有反流、误吸的危险。国内外给予果胶类膳食纤维可以减少此类不良反应。19避免术中低温避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。10围术期液体治疗最近的研究结果表明：减少术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少患者术后并发症的发生，加速胃肠功能的恢复，缩短术后住院时间。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略，是减少围术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。因此，因血管扩张引起的低血压处理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。对于高危患者，术中使用经食道超声多普勒检查进行监测，可以帮助滴定液体的需要量。11腹腔引流放置腹腔引流管因为疼痛因素将影响患者的早期下床活动。结肠吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。12尿道引流放置导尿管也将影响患者术后的早期活动。在进行结肠切除使用硬膜外镇痛的患者中，使用导尿管24h后，尿潴留的风险较低。因此，推荐在胸段硬膜外镇痛时使用导尿管24h后，就应考虑拔除导尿管。而直肠经腹低位前切除时，导尿管放置时间为2d左右。13术后恶心、呕吐的治疗为了能早期口服进食需要有效地处理术后恶心、呕吐症状。应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物，而使用不良反应较少的其他药物。有呕吐风险的患者应预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果患者发生恶心、呕吐时，可以联合使用上述药物。14预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动应重视预防及治疗术后肠麻痹，方法包括使用硬膜外镇痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术的前夜及术后早期口服缓泻剂RngL果糖等。15术后镇痛术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。ERAS术后镇痛提倡多模式镇痛方案。镇痛的重要原则是非甾体类消炎药(non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)为术后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，以促进患者的早期康复。COX．1和COX．2在功能上有重叠和互补性共同发挥对机体的保护作用。术前使用NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速患者康复。17术后早期下床活动长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也增加了发生下肢静脉血栓形成的危险。使用便携式的胸段硬膜外镇痛泵或者常规使用NSAIDs可以很好地进行术后镇痛，这是促进患者早期活动的重要保证。根据患者客观情况，每天计划及落实患者的活动量，并且建立患者的活动日记。目标是在手术后第1天下床活动1～2h，而以后至出院时每天应下床活动4—6h．16术后营养治疗胃肠手术后早期肠内营养或经口饮食与术后禁食比较，无证据表明术后禁食是有益的。早期肠内营养可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，在吻合口的近端进行肠内营养并不增加肠吻合瘘的危险。但早期肠内营养可能增加患者呕吐的发生率。在没有多模式抗肠麻痹的治疗时，早期肠内营养可能会增加肠胀气，并且影响患者的早期活动及损害肺功能。因此，有必要加强术后肠麻痹的综合治疗，这才有利于术后早期进食的实施。在常规治疗时，口服辅助营养常在术后4～5d才开始；而在ERAS的计划中，口服营养在手术前以及术后4h就开始。有研究结果表明：当联合使用术前口服碳水化合物、硬膜外镇痛及早期肠内营养时，可以促进患者氮平衡，减少术后高血糖的发生。需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性，鼓励患者在术后4h经口进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。对于营养不良的患者应在回家后继续口服辅助营养物。18出院标准恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药可以很好地镇痛；可以自由活动到卫生间。患者达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院。确定的出院指征应充分遵守。19随访及结果评估所有好的外科实践均依赖于良好的临床结果的监测与总结，这不仅有利于控制并发症及病死率，而且有利于对研究计划进行反馈，总结资料进行提高与教育。有研究结果发现：进行ERAS计划的患者，如果住院时间缩短至2～3d时再住院率约为10％～20％，极少数的患者有可能在出院后发生吻合口瘘。因此，应加强患者随访，以及建立明确的再人院“绿色通道”。在患者出院的24～48h内应进行电话随访及指导，术后7～10d到门诊进行回访，如进行伤口拆线、讨论病理学检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。我们可以借鉴的地方临床方面各外科临床科室的ERAS机制试运行制定出符合我国地域特色的专家共识科研方面发表系统综述，更新综述未提出指南或者共识的可做前瞻性研究，探索和完善机制及执行标准谢谢