tt妇科妇科女性生殖系统2

妊娠诊断 分期 妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期，13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28～41周末称为晚期妊娠。 早期妊娠的诊断 一、 症状与体征 1停经 雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状 2.早孕反应 嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。 3.尿频 增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。 4.乳房变化 乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节 5.妇科检查 停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。 二、辅助检查 1.妊娠试验 测血β-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。 2.超声检查 B超是最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。要注意，怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。 3.宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素），雌激素是形成羊齿状结晶。 5.黄体酮试验 对不明确的早孕，给于黄体酮，连用3天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是怀孕了。 6.基础体温测定 孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。 中晚期妊娠的诊断 体征与检查 1.子宫增大 子宫测量， 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度 妊娠周数 手测宫底高度 尺寸耻上子宫长度（cm） 12周末 耻骨联合上2-3横指 　　 16周末 脐耻之间 　　 20周末 脐下1横指 18（15.3-21.4） 24周末 脐上1横指 24（22.0-25.1） 28周末 脐上3横指 26（22.4-29.0） 32周末 脐与剑突之间 29（25.3-32.0） 36周末 剑突下2横指 32（29.8-34.5） 40周末 脐与剑突之间或略高 33（30.0-35.3） 记不住？我也记不住，不过有老师呢，见老师口决！ 三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二 从孕期3月末开始，每月测一次（12 16 20 24 28 32 36 40周）从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指） 脐耻（16）脐下（20）脐上一（24） 脐三（28）脐突（32）剑下二（36） 胎动 20周出现（和胎心出现时间一样）。 胎体 胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。 胎儿心音 妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。 还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。 胎产式、胎先露、胎方位 一、胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性 胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露 头先露 臀先露 肩先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露 混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露 （打坐的） （跳水的） （金鸡独立） （被罚站的） 三、胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位） 胎位的写法由三方面来表明：这个老师没讲，但是我看有些题干里涉及到这个。 代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）； 　　 2、代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”； 　　 3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方 　　 例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。 左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA） 孕期监护与孕期保健 围生医学概念 围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。 孕妇监护 一、产前检查的时间 于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。 二、首次产前检查 1.推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算） 有几种情况： 如2008.3.16日 3+9=12 16+7=23 那就是2008.12.23 如 2008.5.16日 5-3=2 16+7=23 那就是2009.2.23 如 2009.6.28日 6-3=3 28+7=35 3月为31天 35-31=4 那就是2010.4.4 如2009.7.28日 7-3=4 28=7=35 4月为30天 35-30=5 那就是2010.5.5 如2007.5.28日 5-3=2 28+7=35 年份被4整除的为润年2月为29天（非润年为28天） 35-29=6 那就是2008.3.6 2.骨盆测量 （1）三个平面： 入口前后径为骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。 两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径 两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，如果它比较大也可以。 （2）5条线: 骶耻外径 就是上面说的入口前后径，正常值18～20cm（大于18就行了） 对角径：正常值12.5～13cm（大于12.5），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。 坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值1Ocm。 坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值8.5～9.5cm。如果小了不要紧，还可以测出口后矢状径 出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，胎儿也能出来。<13cm那就真不出来了。 胎儿监护 胎儿宫内状况的监护 1.胎动计数 胎动计数>30次／12小时为正常。<10次／12小时提示胎儿缺氧。每小时4-6次。 2.监测胎心率：正常胎心率120～160次／分；>160次／分或<120次／分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。 （1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次／分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的 （2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种： 1）早期减速 宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度<50次／分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受压了。 2）变异减速 特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70次／分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。 3）晚期减速 特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现 （3）预测胎儿宫内储备能力 1）无应激试验 不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速>15次／分，持续时间>15秒为正常称反应型 2）缩宫素激惹试验 反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。 二、胎儿成熟度检查 1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值 反应的是胎儿的肺成熟度 2.羊水肌酐值 反应的是胎儿的肾成熟度 3.羊水胆红素类物质 反应的胎儿肝成熟度 4.羊水淀粉酶值 反应的胎儿唾液腺成熟度 5.羊水含脂肪细胞出现率 反应的胎儿皮肤成熟度 6.B超检查胎儿双顶径，>8.5cm,提示胎儿成熟 三、胎盘功能检查 1.检测尿或血中的雌三醇，意义很大 四、胎儿宫内诊断 检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常 正常分娩 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。　　 妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；　　 妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；　　 妊娠满42周及以后分娩称过期产。 影响分娩的因素 影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。 一、产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 子宫收缩力 是临产后的主要产力， (1) 节律性 临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒. (2)对称性 正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称 (3)极性 宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。 (4)缩复作用 子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度 2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压） 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效 3.肛提肌收缩力 有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出； 产道 1.骨产道 上面讲的三面五线 这里记住一下骨盆倾斜度 指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。 2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。 （1）子宫下段的形成 子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。 （2）宫颈的变化 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 三、胎儿 胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。 1.胎儿大小 （1）双顶径 判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。 （2）枕额径 胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。 （3）枕下前囟径 胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。 枕先露的分娩机制 一、衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。 二、下降 胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。 俯屈 胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。 内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转， 仰伸 这时胎儿的脸就出来了。 复位及外旋转 这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉，胎儿就出来了！ 先兆临产及临产的诊断 分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。 见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。 临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 分娩的临床经过及处理 总产程及产程分期 1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。 2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。 3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。 二、第一产程的临床经过及处理 1.临床表现 （1）规律宫缩 产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。 （2）宫口扩张 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 （3）胎头下降程度 （4）胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。 2.观察产程及处理 （1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉 （2）胎心 潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。 （3）宫口扩张及胎头下降 第一产程分为潜伏期和活跃期 1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。 2）活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时，活跃期又分3期： 加速期是指宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟；（踩油，开始加速） 最大加速期是指宫口扩张4～9cm，需2小时；（达到最高时事速了） 减速期是指宫口扩张9～10cm，需30分钟（快到站了，要减速） 胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系： 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达（衔接） 在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达 在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达 （4）胎膜破裂 观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时破膜时间 （5）血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。 （6）饮食与活动 鼓励产妇少量多次进食 （7）排尿与排便 初产妇宫口扩张,<4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。 （8）肛门检查 （9）阴道检查