慢性鼻一鼻窦炎的临床诊疗

慢性鼻一鼻窦炎的临床诊疗规范 许庚 史剑波 文卫平 一、手术前期治疗 1．治疗时间：7～10 d。 2．治疗内容：①全身应用抗生素(阿莫西林+克拉维酸，或第二、三代头孢类抗生素)；②鼻内局部应用糖皮质激素；③有变应性因素、明显黏膜水肿者使用全身常规剂量激素：泼尼松10—15mg顿服。 二、住院手术期治疗计划 1．治疗时间：7—10 d。 2．手术前用药：入院后当天开始，持续2、3 d，包括静脉给予：①阿莫西林+克拉维酸或第二、三代头孢类抗生素；②泼尼松龙；③可适当给予维生素c、氨基酸等药物。 3．手术原则： ①纠正鼻腔解剖学异常(鼻中隔)和影响鼻通气的病变(鼻息肉)，选择性处理中鼻甲；②开放病变鼻窦并去除影响鼻窦引流的病变，根据具体情况开放或扩大窦口；③去除窦内不可逆病变的同时尽可能保留窦内黏膜，术腔整体面均应有黏膜覆盖，不宜有骨质暴露； ④选择性处理中下鼻甲； ⑤术腔冲洗； ⑥手术结束时达到4个通畅：嗅裂通畅、鼻腔一后鼻孑L通畅、窦口鼻道复合体通畅、鼻窦开口通畅； ⑦使用膨胀海绵或含有促黏膜愈合药物成分的填塞物，尽量少使用凡士林纱条。中鼻道可放置扩张管。为杜绝撕拉扯拽的错误手术方式，开放筛房和窦口时最好使用黏膜切钳和切割器。 4．术后处理： ①根据具体情况在24～48 h内抽出填塞物，抽出填塞物后鼻腔不作任何外科处理 ②出院前(手术后5—6 d)在鼻内镜下吸净鼻腔、鼻窦内的分泌物和积血，生理盐水盥洗术腔，开始使用局部糖皮质激素。 5．术后全身用药(5—6 d)： ①按照手术前种类和剂量静脉给予抗生素，静脉点滴类固醇激素可在3 d后终止； ②厌氧菌感染者可加用替硝唑缓慢静脉滴注 ③真菌性鼻窦炎(急性侵袭性者除外)一般不考虑全身使用抗真菌药物； ④口服给予促纤毛活性和黏液稀化的促排药 ⑤可根据患者情况给予适当药物(如维生素c、氨基酸等)。感染较严重者或有并发症者，可更换优质抗生素，如头孢曲松。 6．术后局部用药 可使用含有抗生素的油剂或油膏防止结痂生成，如复方薄荷滴鼻剂或四环素可 的松眼膏，抽出鼻腔填塞物第2、3天开始使用。 7．出院前处理 手术后5—7 d出院，出院前作1次详细的鼻内镜术腔清理 三、出院后随诊计划 1．出院后全身药物治疗：均改为口服药物治疗。 ①阿莫西林+克拉维酸或第二、三代头孢类抗生素2周； ②黏液促排剂2—3个月； ③有明确变应性因素、明显黏膜水肿者口服常规剂量糖皮质激素3周(如泼尼松按15、10、5 mg／d，每种剂量用药l周)；④可适当给予中药配合治疗，如鼻渊舒口服液等。 2．局部糖皮质激素： 连续使用3～6个月以上。一般不再使用血管收缩剂。 3．鼻腔冲洗： 每日1—2次，连续3个月以上，可加人中药冲洗液或抗生素等。 4．术腔随诊 ①首次术腔随诊一般在出院后2周左右，清除血痂、干痂、分泌物，不主张对术腔过早进行外科干预； ②对术腔新生病变的处理：孤立的囊泡、肉芽、新生息肉可采用钳除、激光点击、消融技术去除，多发的上述病变应采用切割器处理； ③对黏膜水肿不采用外科处理手段； ④对粘连、增生、窦口闭锁等病变应在术腔基本上皮化以后再处理； ⑤不提倡对术腔新生病变进行频繁的外科处理，一般以3—4周处理1次比较合适。 一、手术前药物治疗的重要性 手术前进行7—10 d药物治疗的主要目标是通过抗感染、抗炎、抗黏膜水肿以减少术中出血。出血导致视野不清是鼻内镜手术中最大的麻烦：①出血可影响对病变和黏膜的准确观察和精细处理；②解剖标志不清容易发生并发症和副损伤；③过多出血(>500 m1)会对患者整体造成影响。黏膜炎症和水肿被控制后可有效地减少术中出血量，平均每例手术出血量可控制在30一50 ml以内，因此术前系统地进行抗炎、抗水肿治疗是保证手术安全、提高手术质量的重要手段。 二、抗生素的选择和使用 慢陛鼻一鼻窦炎常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌，根据近年来国内外对这类菌群的耐药性研究表明，磺胺类、大环内酯类、青霉素对其有50％～90％以上的耐药性，因此临床已经较少使用。 治疗慢性鼻一鼻窦炎的一线抗感染药物 阿莫西林+克拉维酸、第二、三代头孢类抗生素 同时不推荐多种抗生素联合使用， 也不推荐在儿童中使用喹诺酮类抗生素。术后应用抗生素2周足以控制感染，如果窦腔内长期积蓄脓性分泌物多与黏膜纤毛功能异常有关，抗生素治疗无明显效果。 慢性鼻一鼻窦炎的细菌耐药产生耐药的原因 检测到的产B一内酰胺酶菌株比例较高密切相关。 细菌耐药的产生多为滥用抗生素所导致的后果 三、糖皮质激素的选择和使用 1．全身糖皮质激素：不推荐全身糖皮质激素用于慢性鼻一鼻窦炎的常规治疗，围手术期全身使用糖皮质激素的目的是为了缓解鼻一鼻窦黏膜的炎性水肿，出院前应该终止使用。由于地塞米松在体内蓄积时间较长，因此通常选用泼尼松和效果更好的泼尼松龙。对手术后术腔明显的和难以控制的息肉样黏膜水肿的患者，可以按照递减常规剂量的方法持续使用3—4周，还应根据患者是否出现垂体．肾上腺素轴反应来决定剂量和时间。 2．局部糖皮质激素 由于其具有强大的抗炎、抗水肿作用而成为围手术期一线常规药物 （1）降低刺激受体的敏感性； （2）上皮刺激作用，促黏膜愈合正常化和促黏膜上皮化； （3）抗炎抗水肿，可缓解鼻阻塞并抑制息肉形成和再生。 四、鼻腔盥洗 手术后长期使用400C温生理盐水盥洗鼻腔有以下作用：①冲出鼻．鼻窦内的分泌物使术腔清洁，减少炎性刺激；②刺激黏膜血液循环；③有利于纤毛活动。近年来有学者建议使用纯海水或高渗盐水(2．8％)盥洗鼻腔，减轻鼻黏膜水肿程度比生理盐水效果好。 许庚教授有两点十分精辟的经验之谈 第一点，他以自己为例：1995年12月，他用鼻内镜检查自己时，发现双侧都长了鼻息肉。CT影像显示上颌窦、筛窦密度增高，充满积液。当年，他利用在广州召开会议的机会，请韩德民教授为他手术。手术在局部麻醉下进行。当时员彭年教授、林尚泽教授在旁一边观看，一边关切地拉着许庚的手说：“千万不要动筛窦!”。结果，听从了两位老前辈的善意劝告，只切除了息肉，没有动筛窦。 现在10年过去了，症状一直没有再发。最近复查CT，上颌窦、筛窦全部清晰正常。许教授强调说明，有很多的鼻息肉，特别是早期、初发的鼻息肉，如果没有明显的解剖变异(如鼻中隔严重偏曲，钩突增厚过长伴内翻外翻，筛泡肥大息肉变等)，就不必动筛窦，即使筛窦有阻塞性积液存在，在息肉去除，窦口引流通气好转后，筛窦自然会恢复正常。 目前存在的问题是手术范围过宽，不管是有没有息肉，也不仔细观察患者的CT影像是否有解剖变异的表现，一上手术台，就按照既定办法：钩突全切、筛窦全开放、上颌窦El扩大、蝶窦口扩大开放、最近又更增加了额窦开放。 第二点，许教授谈到术后处理 现在已经改变了过去反复多次地、不断地去除创面肉芽的做法，采取了更加符合外科处理原则的、保守的办法。 肉芽增生是正常的术后创面修复过程，鼻窦手术后也是如此，除非出现囊泡，无需常规地不断地去除肉芽，可以静以观之，等待自行塑形改变。 手术并发症问题 张小伯教授报道一例15岁男性患者，在基础麻醉加局部麻醉下行鼻内镜手术，1％地卡因40 ml加1：1000盐酸肾上腺素4 ml浸润纱条行鼻腔黏膜表面麻醉，2％利多卡因5 ml加1：1000盐酸肾上腺素0．5 ml行筛前及蝶腭神经浸润及阻滞麻醉。手术顺利，术后26 h患者突然感觉左眼疼痛、视物模糊，4—5 min后视力黑蒙。 眼底检查：左眼视乳头边界不清、水肿，视网膜血管变细呈节段状改变。眼底荧光血管造影检查：左眼视网膜中央动脉阻塞。治疗2周，患者视力未能恢复，最终左眼失明(详见文献[2])。该病例失明的原因未能明确，考虑可能与术中肾上腺素使用过量有关。 患者对肾上腺素异常敏感，血管持续反复痉挛，微小栓子脱落造成眼部血管栓塞。视网膜中央动脉痉挛或栓塞是非常罕见的并发症，表现为暂时性或永久性视力下降，甚至失明。为此，提醒各位同仁在鼻内镜手术使用肾上腺素时，一定要掌握好剂量，遇术中出血、鼻腔黏膜水肿时，也不要盲目过量使用肾上腺素，以免造成严重的后果。