多器官功能不全综合症

多器官功能障碍综合症 中国医科大学 于 宏 目的 了解多器官功能障碍综合症的概念 了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制 熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治 MODS的概念和内容 急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或续贯发生功能障碍 MODS的内容 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 急性肾功衰竭（ARF） 应激性溃疡、肠麻痹 急性心衰 急性肝衰 弥漫性毛细血管内凝血（DIC) 急性脑功能衰竭 休克 概念进展 多系统器官功能衰竭—多器官功能障 碍综合症 感染性疾病诱发—感染性或非感染性 疾病诱发 MODS的发病基础 各种外科感染引起的脓毒症 严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水 各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后 MODS的发病基础 各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤 合并脏器坏死或感染的急腹症 输血、输液、药物或机械通气 患某些基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等 MODS的发病机制 肠道屏障功能受损 细菌或毒素易位 细菌或毒素 内皮细胞活化 炎症介质、细胞因子释放 全身炎症反应综合症（SIRS） 多器官功能障碍综合症（MODS） 肠道屏障 机械屏障 化学屏障 生物屏障 免疫屏障 炎性介质、细胞因子 肿瘤坏死因子（TNF-A） 白介素-1（IL-1） 补体片段 一氧化氮 花生四烯酸衍生物（PGE2） 抗炎性介质 转化生长因子B（TGF-B） IL-4、IL-10、IL-11、IL-13 集落刺激因子（CSF） 发病机制 炎性介质 抗炎性介质 SIRS CAIS 免疫功能瘫痪 MODS MODS的类型 速发型：原发急症发病24小时以内出现两个或更多的器官系统同时发生功 能障碍 迟发型：一个器官或系统功能障碍 稳定 继发更多的器官或系统功能障碍 MODS的初步诊断 熟悉MODS的发病基础，警惕存在MODS的高危因素 及时做更详细的检查 危重病人应进行生命体症的动态监测 当某一器官出现功能障碍时 ，要注意观察其它器官的变化 熟悉MODS的诊断指标 MODS的初步诊断 肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、发 绀，需吸氧和辅助呼吸 肾:(ARF）无血容量不足而尿少 胃肠:（应激性溃疡）呕血、便血 心：(急性心衰)心动过速、心率失常 肝：(急性肝衰竭)黄疸、肝昏迷 凝血功能:(DIC)皮下出血瘀斑、呕 血 、咯血 MODS的初步诊断 ARDS：血气分析血氧降低，呼吸功能失常 ARF：尿比重持续在1.010,尿钠、血肌酐增加 应激性溃疡：胃镜检查胃黏膜病变 MODS的初步诊断 急性心衰：心电图失常 急性肝衰竭：肝功能失常，胆红素增多 DIC：DIC指标异常 MODS的预防和治疗 积极治疗原发病 重点监测病人的生命体征 防治感染 改善全身情况和免疫调理治疗 保护肠粘膜的屏障作用 及早治疗首先出现的器官功能不全，阻断病理连锁反应 应激性溃疡(stress ulcer) 概念: 继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。 发病基础 中重度烧伤 Curling溃疡 颅脑损伤 Cushing溃疡 其他严重创伤、大手术、战伤 重度休克、严重感染、重要脏器功能衰竭 发病机制 内脏血管收缩 粘膜缺血 粘膜微循环障碍、渗透性 碳酸氢盐 胃酸逆向弥散，不易被清除 病理改变 部位：胃：以胃底和胃体多见 少部分可发生于十二指肠和食管 病变：粘膜点状苍白、继而充血、水 肿、糜烂和溃疡，严重时侵及粘 膜下，发生出血，破坏全层发生 穿孔 临床表现 呕血或排柏油样大便 大量出血可导致贫血、休克 穿孔可有腹膜炎表现 胃镜检查：散在出血点或溃疡 非手术治疗 冰盐水洗胃 静滴H2受体阻断剂-法莫替丁 静滴质子泵抑制剂-奥美拉唑 静滴生长抑素-善宁、思他宁 腹腔动脉插管注入垂体后叶加压素 内镜作电凝止血治疗 手术治疗 手术指征：非手术治疗无效 合并穿孔 手术方式：单纯缝合止血和穿孔 胃大部切除术 迷走神经切断加远端胃 切除 急性呼吸窘迫综合症 （I期 ） 自觉症状：自发性过度通气，呼吸频率稍 增快 肺部听诊：正常 胸片：正常 动脉血气分析：PaCO2偏低 急性呼吸窘迫综合症 （2期 ） 自觉症状：呼吸急促、浅而快，呼吸困难， 发绀加重 肺部听诊：基本正常，后期可以出现细小 罗音，呼吸音粗糙 胸片：两肺纹理增多、轻度肺间质水肿 动脉血气分析：轻度低氧血症，低碳酸血症 肺内分流量：吸氧可使PaO2增加，肺内分流 15%-20% 急性呼吸窘迫综合症 （3期 ） 自觉症状：进行性呼吸困难，发绀明显 肺部听诊：两肺散在湿性及干性罗音 胸片：弥漫小斑点片状浸润，以周边为重 动脉血气分析：中度以上低氧血症，合并明显的 呼吸性碱中毒，有的合并代谢性 酸中毒 肺内分流量：肺内分流 20%-25% 急性呼吸窘迫综合症 （4期 ） 自觉症状：呼吸极度困难，神志障碍或昏迷 肺部听诊：罗音明显增多，可出现管音 胸片：两肺小片状阴影，并融合成大片状阴影 动脉血气分析：重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在 肺内分流量：肺内分流 25%以上 急性肾功能衰竭（ARF） （少尿期） 水、电解质和酸碱平衡失调 高钾血症 水中毒 高镁血症 酸中毒 高磷血症 低钠血症 低氯血症 低钙血症 急性肾功能衰竭（ARF） （少尿期） 蛋白质代谢产物积聚 氮质血症 尿毒症 全身并发症 高血压 肺水肿 脑水肿 心律紊乱、心肌病变 出血倾向、DIC 急性肾功能衰竭（ARF） （多尿期） 早期多尿阶段：血BUN、CR、K+ ，尿毒症 未改善 恢复阶段：低血K+\Na+\Mg2+\Ca2+ 脱 水，易感染 后期多尿阶段：血BUN、CR ，病情好转