中医内科学七版脾胃系病证

第三章 脾胃系病证 概述 一、脾胃的生理功能与特点 生理 脾——主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢 胃——主收纳、腐熟水谷，主通降，与脾相里。 脾胃——共为后天之本，气血生化之源，四肢百骸、五脏六腑皆赖以养 生理特点：胃主纳，脾主化。 脾主升清，胃主降浊 一纳一化，一升一降→生化气血 脾喜燥而恶湿，为太阴湿土之脏 胃喜润而恶燥，为多气多血之腑 二、脾胃的病理特征 脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常 脾病多虚，胃病多实。 脾 运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、腹胀、倦怠、消瘦 运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→泄泻→ 胃 收纳、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振 →中气不能运行→胃痛、痞满、便秘 胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆 三、脾胃与其它脏腑的关系 肾 脾虚化源不足→五脏之精少而肾失滋养 肾阳虚衰→脾失温煦，运化失职→泄泻 肝 生理：肝木疏土，助其运化 脾土营木，利其疏泄 病理：肝郁气滞→乘脾犯胃→胃痛、腹痛 四、治疗要点 1．根据脾胃的生理特点组方遣药 常用甘凉滋润之剂 ①生理 胃为阳土，喜润恶燥 病理 燥热易伤胃阴 慎用辛香燥热之药 脾为阴土，喜燥恶湿 湿易伤脾——多用醒脾化湿之剂 少用甘润滋腻之品 ②生理 脾气主升——脾以升为健 病理 常用健脾益气升提之品 胃气主降——胃以降为和 多用和中、益胃、降逆之药 ③实则阳明——胃病多实、多热——多用消导、和胃、泄热之品 虚则太阴——脾病多虚、多寒——常用健脾、行气温中之品 ④六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法 2．久病注意活血通络 久病入络，久痛入络——脘腹久痛、噎膈——注意活血通络、散结消瘀 3．注意整体治疗 由他脏病变引起之脾胃病证——全面考虑，注意整体治疗 肝郁克脾——疏肝扶脾 脾肾阳虚——温补脾肾 心脾两虚——补益心脾 脾胃有病也可波及其它脏腑，见于其它系统疾病 第一节 胃 痛 定义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。 释义 胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠 脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。 　　　　故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》） 　　别名 心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处 胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。 心腹痛——《景岳全书》 心胃痛——《寿世保元》 流行 消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1. 慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。 历史沿革 1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述 与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛” 病因病机 寒凝气滞——《素问·至真要大论》 寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》 症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食 不下，取足三里也。”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》） 2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。 3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。 王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！” 4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。 《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。 范围 西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二 指肠炎、功能性消化不良 病因病机 一、病因 1．外邪犯胃 寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛 寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛 《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。” 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。 2．饮食伤胃 饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛 过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛 据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。 食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。 3．情志不畅 忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降 肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛 久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛 现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。 据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。；在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。 急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。 4．素体脾虚 素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养 热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛 现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。 二、病机 1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛 生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以 和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞 病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和， 气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛 阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养 胃阴不足→胃失濡养 →脉络拘急→气血运行不畅↗ 2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾 （1）胃与肝 生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄 胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳 脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达 病理——肝气郁结→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃 肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛 痛 《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候” （2）胃与脾 生理——脾为湿土，以升为顺 脾湿胃燥，脾升胃降 水谷得以受纳腐熟 胃为燥土，以降为和 燥湿相济，升降得调 精微得以转输运化 病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞） 脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒） （3）胃与胆 生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降 病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛 （4）胃与肾 生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦 先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化 病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒 →胃失温养→虚寒胃痛 脾胃虚寒→日久损及肾阳 →阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛 肾阴亏虚→不能上济于胃 胃阴亏损→久则耗伤肾阴 →胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛 3．病理性质——有虚实两端，而演变各异 早期——外邪、饮食、情志所致者——实证 后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等） 4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀） 湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚） 5．病理演变 （1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化 ①实证←→虚证 久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒 因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足 虚证——感受外邪→虚实夹杂 ②寒证←→热证 外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证 因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证 ②气滞←→血瘀 （2）日久不愈，变证丛生 ①胃热炽盛→迫血妄行 瘀血阻滞→血不循经 →便血、呕血 大量出血——气随血脱→亡阳厥脱 脾气虚弱→不能统血 ②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹 痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷） ③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃 ④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。 2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。 3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。 二、相关检查 1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。 2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。 3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。 4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。 5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。 6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。 三、病证鉴别 1．胃痛与真心痛 真心痛 胃痛 疼痛部位 左胸膺部 心下胃脘 疼痛程度 剧烈 多轻， 疼痛时间 短，多为发作性 长，多呈持续性 疼痛性质 刺痛、绞痛 隐痛、胀痛 兼 症 胸憋汗出，心悸气短 多伴胃肠道症状 预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好 2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛 胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太 息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐 胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症 3．胃痛与腹痛 联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃 腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症 胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症 辨证论治 一、辨证要点 1．辨虚实 实证 虚证 疼 痛 痛剧，固定不移，拒按 痛势徐缓，痛处不定，喜按 加剧因素 食后痛甚 饥而痛甚 病程体质 新病体壮 久病体虚 脉 象 脉盛 脉虚 2．辨寒热 寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减 热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤 3．辨在气在血 在气 在血 新久 初痛 久痛 性质 胃胀且痛，以胀为主，时作时止 痛如针刺，呈持续性 部位 痛无定处，或涉及两胁 痛有定处 加剧 与情志因素有关 食后或入夜痛甚 兼症 恶心呕吐，嗳气频频 呕血、便血 舌脉 舌淡，苔薄，脉弦 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华， 舌淡脉弱 二、治疗原则 基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛） 实证——祛邪为主 寒—散寒 热—清热 气—疏肝理气 湿—化湿 血—活血化瘀 食—消食导滞 虚证——扶正为主 阴虚—养阴益胃 阳虚—温中健脾 虚实夹杂——祛邪扶正并举 注意事项： 1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。 2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。 三、证治分类 1．寒邪客胃证 症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛 恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增 其邪势 口淡不渴—胃无热邪 或喜热饮—热能胜寒 苔薄白—寒痛之象 脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒 证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞 治法——温胃散寒，行气止痛 代表方——香苏散合良附丸加减 前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞 后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证 常用药 香附—理气止痛 香苏散 紫苏—疏散风寒 陈皮—理气和胃——木香、乌药 甘草—益气和中 高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜 良附丸 香附—理气止痛 备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数） —化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸 加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香 ②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内 金、 制半夏、生姜 ③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调） 临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温： 筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通： 木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、 砂仁、豆蔻 名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9 砂仁、木香、檀香、甘草各3。 共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛， 神经性胃痛，肝胃气痛。 消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作， 制川乌6 肉桂3 乳香9 九香虫9 高良姜3 2．饮食伤胃证 症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞 嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆 呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经 吐出气机得顺 不思饮食—宿食停滞，脾胃受损 大便不爽—食积下迫，大肠传导失司 苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象 证机概要——饮食停滞，阻塞胃气 治法——消食导滞，和胃止痛 代表方——保和丸加减 本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证 常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食导滞 茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿 连翘—清热散结 加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔 ②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸 ③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤 临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡 内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子 3．肝气犯胃证 症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛 遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重 嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解 脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征 大便不畅—气机不利 苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象 证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞 治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃） 代表方——柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证 常用药——柴胡、川楝子—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索 陈皮、枳壳、香附、苏梗—理气和中——沉香、旋覆花 川芎—理血 白芍、甘草—缓急止痛 备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤 芍药、甘草—敛阴缓急以和肝 党参、白术—益气健脾 旋覆花—理气解郁，宽胸散结，善通肝络而行肝气 代赭石—消痰降逆，收敛镇痉 香附、枳壳—宽中理气 加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛） ②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆） ③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞 ④ 临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎 常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏 通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、 黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气 和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也 当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华） ②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君） 虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。 ③延年半夏汤（岳美中） 方载《外台》：半夏12 槟榔6 桔梗3 枳实3前胡6 鳖甲9人参3 吴茱萸3 生姜3，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。 4．湿热中阻证 症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞 嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿 纳呆恶心—湿热中阻 小便色黄—湿热内盛，下注膀胱 大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅 苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征 证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻 治法——清化湿热，理气和胃 代表方——清中汤加减 （《医宗金鉴》） 本方清化中焦湿热，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛 常用药——黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英 茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术 陈皮、甘草—理气和胃 备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、 佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙 加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹 ②大便秘结—生大黄（后下） ③气滞腹胀—加厚朴、枳实 ④纳呆少食—加神曲、谷麦芽 热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹 临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者 加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有 十二指肠物反流者—加少量生大黄（3-6）或 制大黄，或加 入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳 ②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。 5．瘀血停胃证 症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛 痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪 食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重 或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经 舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象 证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞 治法——化瘀通络，理气和胃 代表方——失笑散合丹参饮加减 前方活血化瘀 ，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治 疗胃痛如针刺或痛有定处之证 常用药——丹参、蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛 檀香、砂仁—行气和胃 三七—活血止血 大黄—荡涤肠胃，调畅气机 加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜 ②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）—加党参、黄芪、仙鹤草、 ③便黑—加三七粉、白芨粉 ④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）—加生地、麦冬 ⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀，常用血府组逐瘀汤加减 临证备要—— ①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。 ②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4 炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。 ③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草 ④益中活血汤：黄芪30 肉桂8 吴茱萸10 丹参15 乳香8 没药8 生蒲黄15 三棱10 莪术10 川芎12 乌药10 。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。 6．胃阴亏虚证 症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热 似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食 口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承 消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养 大便干结—津液不足，大肠失润 五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象 本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎 证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养 治法——养阴益胃，和中止痛 代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减 前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴， 适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛 常用药——沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃 当归—养肝活血而具疏通之性 川楝子、生麦芽—疏肝理气，和胃止痛 芍药、甘草—缓急止痛 酸 加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制 ②胃脘胀痛较剧，兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛） ③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁）（润肠通便） ④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连（养阴清胃） 临证备要—— 津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、 乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴） 7．脾胃虚寒证 症状——胃痛隐隐，绵绵不休—脾胃虚寒，胃络失于温养 喜温喜按—虚则喜按，寒则喜暖 空腹痛甚，得食痛减—胃络借饮食之暖，以温通血脉 劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗，受寒则虚寒加重 时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力—脾运迟缓，水饮停留，胃虚和 降无权 手足不温—脾阳不能达于四肢 大便溏薄，舌淡，脉软弱—中虚有寒，脾阳虚弱之象 证机概要——脾虚胃寒，失于温养 治法——温中健脾，和胃止痛 代表方——黄芪健中汤加减 本方温中散寒，和胃止痛，适用于喜温喜按之胃脘隐痛 备用方——或合良附丸、理中汤 常用药——黄芪、桂枝、饴糖—甘温补中，辛甘化阳 白芍、甘草—缓急和营止痛 生姜、大枣—温胃和中补虚 加减——①泛吐清水较多—加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮） ②泛酸—去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞 ③胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐，肢冷—合里中汤 ④兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）—合附子理中汤 ⑤无泛吐清水或手足不温—改用香砂六君子汤 虚宜补：健补脾胃—四君子汤：人参、黄芪、山药、莲子肉苡米、芡实、 白扁豆、白术 临证备要——①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省中医 研究所曾观察到黄芪、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明： 黄芪能扩张血管，改善血行，使缺血的细胞恢复活力，生黄芪可 防止幽门结扎所致胃溃疡的发生，还能抑制胃液的分泌，减少游 离酸和酸度，使PH值上升。甘草补中缓急止痛，其提取物甘草次 酸可促进溃疡愈合。 ②甘草粉蜜汤（《金贵要略》）：甘草60 米粉30蜂蜜120。先煎甘 草去渣，后下粉、蜜煎少许，频服，日1剂。此类胃痛有时用六君 子汤、小建中汤 、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。 ③胃痛治肾（祝堪予） 钟乳石方：钟乳石30 黄柏10 肉桂65 公英30 甘草6。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。 《内经》谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。⑤⑥ ④溃疡病可参用外科治法（巫君玉） 气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞→血瘀→红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。 专方辨证论治 一、消化性溃疡 1．胃乐汤 党参15g 黄芪40g 白芍20 g 元胡10 g 甘草10g 珍珠层粉3g（分2次冲）枯矾2g。水煎服，日1剂。健脾益气。动物实验表明：本方能增加胃黏膜表面黏液凝胶厚度，使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平，有增强黏液屏障作用，该方还能增加胃窦部黏膜内PG合成，后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜防御因子，调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡 的作用。 2．健胃愈疡汤加减 党参15g 黄芪30 g 柴胡15g 白芍15g 白芨15g 青黛6g 珍珠层粉2g（分冲）甘草3g。水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。动物实验研究：柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛，并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有中和胃酸、抗组胺作用。 3．溃疡合剂 黄芪20g 当归9g白延胡9g 白芍12g 香附10g 乌药7g肉桂3g 甘草9g 白芨12g 乌贼骨15g 。水煎两次，浓缩至75ml ，每服20-30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健脾，行气止痛。药理研究：乌贼骨主要含有碳酸钙，可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，其内所含的胶质与有机酸和胃液作用后，可在溃疡面形成一层保护膜，覆盖于溃疡面上，阻止出血，减轻局部疼痛。白芨含黏液质，能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱，既能镇痛，缓解胃肠痉挛性疼痛，又有抑制胃酸分泌，抗溃疡之功。白芍含芍药甙 ，能松弛胃肠平滑肌，故可缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药甙有协同镇痛作用。肉桂含桂皮油，对胃肠有缓和刺激作用，能增强消化功能，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作用，且香附又能促进消化液分泌。当归能兴奋胆碱能受体，使胃肠蠕动加快，消化液分泌增加，加强肌体消化机能。黄芪能提高肌体细胞内cAMP水平，使细胞生理代谢作用增强，细胞生长旺盛，因此，有利于胃内溃疡面的愈合，促进胃肠消化机能的恢复。 二、慢性胃炎 1．益中活血汤 黄芪30g 肉桂8 g 吴茱萸10 g 乳香8g 没药8g 生蒲黄13g 三棱10g 莪术10g 川芎12g 乌药12g 丹参15g。水煎服，日1剂。补中益气，养胃健脾，活血散瘀。药理研究：黄芪含蔗糖、氨基酸、黏液质等成分，能增加血清中蛋白含量。并能抑制胃酸分泌过多，使胃黏膜不被胃蛋白酶分解而变薄。肉桂含桂皮油，可刺激胃黏膜而增进食欲，所含桂皮醛及肉桂酸能使家兔白细胞增加。吴茱萸所含生物碱有镇痛消炎作用。丹参、乳香、没药、川芎、三棱、莪术、乌药、蒲黄的药理作用相似，均可加快微循环血液流速，改善微循环。而丹参、乳香、没药还能促进胃黏膜组织的修复与再生，抑制过度的纤维细胞增长，而有助于颗粒结节消失，使黏膜色泽变红或部分呈充血状。由此表明，本方对慢性萎缩性胃炎有较好的疗效。 2．养胃汤 党参、黄芪各30g 蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g 乌梅、桂枝、丹参、赤芍、甘草各10g 。水煎服，日1剂。益气活血清热。药理：乌梅、桂枝、公英、白花蛇舌草等可抑制Hp，有助于阻断其致病作用。鱼腥草可调节植物神经和乙酰胆碱，缓解平滑肌的紧张状态，促进胃排空，改善消化道症状。丹参、赤芍可抑制TxA2合成，调节TxA2/PGI2平衡，改善微循环和胃黏膜血流状态。桂枝、乌梅可兴奋唾液腺，促进多种抗菌原素和生长因子分泌。黄芪、丹参、大枣、甘草可提高血浆或胃壁组织的cAMP含量，以疏通微循环，发挥抗缺氧、抗疲劳、抗胃黏膜损伤作用。 3．半夏泻心汤加减 法半夏、白术、赤芍各12g 干姜5g 党参、公英各15g 黄连6g砂仁6g 鸡内金、枳实各10g 甘草6g。水煎服，日1剂。健脾和胃，开结除痞。 三、胃黏膜脱垂症 1．加减补中益气汤 党参、黄芪各15g 白术12g 柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g 升麻6g 半夏10g 山查15 g 黄连6g 甘草3g。水家服。日1剂。脸皮理气，和胃止呕。药理：抑制胃肠蠕动。抑制消化液分泌：可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，胃液分泌量、总酸排出、胃蛋白分泌明显减少，本方还有拮抗乙酰胆碱、五肽胃泌素、组织胺的促泌酸作用。抑菌作用：对金黄色葡萄球菌有谊制作用。 2．升提活血汤 黄芪30g 党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g 细辛5g 红花12g 川芎15g 丹参30g 甘草6g。水煎服，日1剂。益气健脾，或血化瘀。 四、十二指肠炎 1．胃脘痛方 炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g 黄连6g 白芍、金铃子、香橼皮各9g 煅瓦楞12g 吴茱萸1.5g。水煎服，日1剂。或血化瘀，理气止痛。药理：刺猬皮有镇痛收敛止血作用。元胡含生物碱，内服产生类似吗啡及可待因的效果，能显著提高痛阈，有镇痛作用。所含元胡索乙素能抑制胃液分泌和降低其消化力，能使肌肉松弛，有解痉镇吐作用。金铃子含挥发性脂肪酸，为醋酸及己酸，有抗酸和解痉作用。白芍所含的芍药甙有缓解胃肠平滑肌痉挛作用，有降低肌张力和抑制运动的作用。甘草含甘草甜素、甘草甙、甘草次酸，有抗酸和解痉作用，甘草流浸膏能缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制组织胺引起的胃酸分泌，还有保护溃疡面的作用。甘草解痉之效与芍药有协同作用，有止挛急和解痉之功。马尾连主要为小檗碱，可增加胆汁形成以助消化；吴茱萸含挥发油、生物碱等，有镇痛作用；煅瓦楞含碳酸钙、磷酸钙，有制酸止痛作用。综合上述，本方有镇痛、制酸、收敛、止血、解痉、镇吐等作用，故可治疗胃溃疡及十二指肠炎。 2．肝胃百合汤 柴胡、黄芩、乌药、川楝子、郁金各10g 百合30g 丹参15g 党参、蒲公英各12g 牡蛎15g。水煎服，日1剂。疏肝理气，泻热和胃。现代药理：柴胡含挥发油（内有柴胡醇）、植物甾醇，有镇静、镇痛、镇吐、镇静作用；黄芩含黄芩甙、黄芩素，有解热、镇静、利胆助消化作用，对肠管有抑制作用；郁金含姜黄素，有促进胆汁分泌和排泄作用，减少尿内的尿胆元，郁金还有轻度的镇痛作用；丹参含丹参酮甲，维生素E，有镇静、镇痛作用；川楝子对肝硬化有一定疗效；乌药含挥发油等，乌药煎剂能促进肠蠕动，促进肠道气体之排出；牡蛎所含的碳酸钙具有收敛、制酸止痛作用，有利于溃疡的愈合；公英能使胆囊收缩，后利于胆汁排入肠中，有较强利胆健胃作用，并有止痛、止呕、排除胀气、促进食欲的作用。党参含皂甙、生物碱，能增强肌体的抵抗力，促进新陈代谢，帮助消化。宗上所述，本方有镇痛、利胆、健胃、收敛、制酸、消除胀气作用。故可治疗胃及上二指肠炎或溃疡等疾患。 预防调护 1．饮食调摄 生活规律，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮食，少食多餐，清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。 2．精神调摄 保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。 3．慎用对胃有刺激的药物 如水杨酸、肾上腺皮质激素等。 附 吐酸 定义 是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下——吞酸；随即吐出——吐酸 可单独出现，但常与胃痛兼见。 历代尚有“醋心”、“噫醋”之称。 病因病机 1．肝气犯胃，肝郁化火 《素问至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热” 2．脾胃虚寒 脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃 基本病机——肝气犯胃，肝郁化火；食之滞作腐；湿热郁正蒸，寒湿停阻；脾虚失运→胃失和降 证治分类 1．脾胃虚寒 症状——吐酸时作，兼吐清水，口淡喜暖，脘闷食少，少气懒言，肢倦不温。 大便时溏，舌淡苔白，脉沉弱或迟缓 治法——温中散寒，和胃制酸 代表方——吴茱萸汤合香砂六君子汤 常用药——党参、白术、茯苓、甘草—甘温益胃 陈皮、半夏、香附、砂仁—行气降逆 吴茱萸—辛通下达以开郁结 生姜、大枣—温胃散寒补虚 2．肝胃郁热 数 症状——吐酸时作，胃脘灼热，口苦而臭，心烦易怒，两胁胀闷，舌红，脉弦 治法——泄肝和胃 代表方——左金丸加味 黄连—直折肝火 吴茱萸—辛通下达开郁结 白芍—敛肝养阴 竹茹—清热化痰 川楝子—行气导滞 鸡内金—消积化滞 牡蛎、石决明—制酸 或加乌贼骨、煅瓦楞 3．湿阻于胃 症状——吐酸时作，喜唾涎沫，时时欲吐，胸脘痞闷，嗳气则舒，不思饮食， 舌淡红，苔白滑，脉弦细或濡滑 治法——化湿和胃，理气解郁 代表方——越鞠丸加减 苍术、白豆蔻—燥湿化痰 香附、厚朴、枳壳—行气导滞 神曲—健胃消食 栀子—清化郁热 生姜—温胃和胃 附 嘈杂 定义 是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸并见。 病因病机 痰、湿、热、郁、虚→气阻于胃，胃失安和→嘈杂 1．饮食不节 多食粘腻难消化食物→积滞中焦→阻碍胃府通降 过食辛辣香燥，醇酒肥甘→戕伤胃体→郁热内扰 →嘈杂 2．情志不和 郁怒忧伤→肝失条达→横犯脾胃→胃府不安 3．脾胃气虚 脾胃素虚，饮食劳倦，过服寒凉→胃阳（气）虚→纳运失常→嘈杂 4．阴血不足 失血过多，热病之后阴津耗伤，过食辛辣→损伤脾胃阴津→燥热内扰 辨证论治 1．胃热 症状——嘈杂而胃中灼热，恶心吐酸或口苦，渴喜凉饮，或善食易饥，或不饥 纳呆，嗳腐臭气，小便黄，大便干，舌红苔黄干，脉滑数 治法——清热和胃 代表方——温胆汤加减 黄芩、黄连、竹茹—清胃脘之热，安中除烦 半夏、陈皮、枳壳—降逆和胃 茯苓—甘淡渗湿宁神 甘草—调和诸药 2．胃虚证 症状——嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，大便干结，舌淡， 脉虚 治法——健脾益胃和中 代表方——四君子汤加味 常用药——党参—益气补中 白术—健脾燥湿 茯苓—渗湿健脾 甘草—甘缓和中 加山药—补脾养胃；蔻仁—养血和中 3．血虚证 症状——嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱 治法——益气养血和中 代表方——归脾汤 常用药——黄芪、党参—补气健脾 当归、龙眼肉—养血和营 木香—健脾理气 茯神、远志、枣仁—养心安神 生姜、甘草、大枣—和胃健脾，以助化源 第二节 痞 满 定义 是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。 按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部 本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称为胃痞。 历史沿革 1．《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则 满闭塞。”《素问·异法方异论》：“脏寒生满病”。 2．痞满病名首见于《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞。”“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。” 3．隋·巢元方《诸病源候论·诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。” 4．朱震亨《丹溪心法·痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。” 5．张景岳《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。” 并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。” 范围 西医——慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可参照本病论治。 病因病机 一、病因 1．感受外邪 外感六淫，表邪入里 误下伤中 →邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司→ 《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。” 2．内伤饮食 暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停 →痰湿中阻→气机被阻→痞满 《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。” 3．情志失调 抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满 忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满 二、病机 1．基本病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满 2．病位——胃，与肝脾密切相关。 生理——脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与 输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅 肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。 3．病理性质——虚实两端 实——外邪、痰湿、食积、气滞 虚——脾胃虚弱（气虚、阴虚） 4．病理演变 ①初期——实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻→脾胃运纳失职→清阳不升， 浊阴不降→中焦气机阻滞，升降失司→痞满 ②久病常由实转虚——实痞日久→正气亏耗，损伤脾胃→中焦虚弱，运化无力 湿热之邪或肝胃郁热→日久伤阴→阴津亏耗→胃失濡养→和降失司→痞满 ③正虚与邪实常相互影响、夹杂—— 脾胃虚弱，升降无力→易于招致外邪入侵→虚实夹杂、寒热错杂 ④日久易致瘀出血——痞满日久，气血运行不畅→脉络瘀滞→血络损伤→吐血、 黑便 诊查要点 一、诊断依据 1．主症——胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，望无胀形 2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长 3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等 二、相关检查 1．电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤 2．病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。 3．X线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等 4．胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。 5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测 是否为Hp感染。 6．B超、CT检查 可鉴别肝胆病和腹水等。 三、病证鉴别 1．痞满与胃痛 共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现 胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛 胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感 2．痞满与鼓胀 共同点——均为自觉腹部胀满 鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急 胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软 3．痞满与胸痹 共同点——均可有脘腹不适 胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症 痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛 4．痞满与结胸 共同点——病位均在脘部 结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征 痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征 辨证论治 一、辨证要点 1．辨虚实 实痞 虚痞 病因 外邪犯胃，痰湿中阻 脾胃气虚，无力运化； 病机 湿热内蕴，气机失调 胃阴不足，失于濡养 临床 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓 饥饱均满，食少纳呆，大便清利， 表现 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 舌淡苔白，脉虚无力 2．辨寒热 寒证——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩 热症——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者 二、治疗原则 基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满 实证——实者泻之——理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰 虚证——虚者补之——健脾益胃，补中益气，养阴益胃 三、证治分类 （一）实痞 1．饮食内停证 症状——脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按—饮食停滞，胃府失和，气机郁滞 嗳腐吞酸，恶食呕吐—食滞胃脘，胃失和降 大便不调，矢气频作，臭如败卵—食滞作腐，气机不畅 舌苔厚腻，脉滑—饮食停滞之象 证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞 治法——消食和胃，行气消痞 代表方——保和丸加减 本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者 常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食导滞，行气除胀 半夏、陈皮—和胃化湿，行气消痞 茯苓—健脾渗湿，和中止泻 连翘—清热散结 加减——①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽 ②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔 ③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸 ④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸 临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴， 饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。 药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、 炒苡仁等。 2．痰湿中阻证 症状——脘腹痞塞不舒，胸膈满闷—痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅 头晕目眩—湿邪困脾，清阳不升，清窍失养 身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴—湿邪困脾，胃失和降 小便不利—气化不利 舌苔白厚腻，脉沉滑—湿邪偏重之象 证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和 治法——除湿化痰，理气和中 代表方——二陈平胃汤加减 本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症 常用药——制半夏、藿香、苍术—燥湿化痰 陈皮、厚朴—理气消胀 茯苓、甘草—健脾和胃 加减——①痰湿盛而胀满甚者—加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤 ②气逆不降，嗳气不止—加旋覆花、代赭石、沉香、枳实 ③痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）—改用黄连温胆汤 ④兼脾胃虚弱—加党参、白术、砂仁 3．湿热阻胃证 症状——脘腹痞闷，或嘈杂不舒—湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 恶心呕吐，口干不欲饮，口苦—湿热中阻，气机不利，升降失司 纳少—脾为湿困，纳运失职 舌红苔黄腻，脉滑数—湿热壅盛之象 证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 治法——清热化湿，和胃消痞 代表方——泻心汤合连朴饮加减 前方—泻热破结 后方—清热燥湿 合用—清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红 苔黄腻之痞满者 常用药—— 大黄—泻热消痞，和胃开结 泻心汤 黄芩、黄连、栀子—清热燥湿 厚朴—理气燥湿 石菖蒲—芳香化湿，醒脾开胃 半夏—和胃燥湿 连朴饮 芦根—清热和胃，止呕除烦 黄连、淡豆豉—清热燥湿除烦 加减——①恶心呕吐明显—加竹茹、生姜、旋覆花 ②纳呆不食—加鸡内金、谷麦芽 ③嘈杂不适—合用左金丸 ④便溏—去大黄，加扁豆、陈皮 ⑤寒热错杂—半夏泻心汤（苦辛通降） 临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以 大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、 桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、 陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、 焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。 4．肝胃不和证 症状——脘腹痞闷—肝气犯胃，胃气郁滞 胸胁胀满，心烦易怒，善太息—肝气郁结，气机不舒 呕恶嗳气—肝气犯胃，胃失和降 呕吐苦水—胆胃不和，气逆于上 大便不爽—肠胃不和，气机郁滞 舌质淡红，苔薄白，脉弦—肝气郁滞之象 证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞 治法——疏肝解郁，和胃消痞 代表方——越鞠丸合枳术丸加减 前方—长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁 后方—消补兼施，长于健脾消痞 合用—增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满 常用药——香附、川芎—疏肝散结、行气活血 苍术、神曲—燥湿健脾，消食化滞 栀子—泻火解郁 枳实—行气消痞 白术—健脾益胃 荷叶—升清养胃 加减——①气郁明显，胀满较甚—加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子 ②肝郁化火，口苦而干—加黄连、黄芩（泻火解郁） ③呕恶明显者—加半夏、生姜 ④嗳气者—加竹茹、沉香 临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、 鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙） （二）虚痞 1．脾胃虚弱证 症状——脘腹满闷，时轻时重—脾胃虚弱，健运失职，升降失常 喜温喜按—脾胃虚寒 纳呆便溏—脾虚不运 神疲乏力，少气懒言，语声低微—脾胃气虚，形神失养 舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象 证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司 治法——补气健脾，升清降浊 代表方——补中益气汤加减 满者 本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀 代表药——黄芪、党参、白术、炙甘草—益气健脾——茯苓、山药、大枣 升麻、柴胡—升举清阳 当归—养血和营 （合并溃疡—加白芨、乌贼骨） 陈皮—理气消痞——郁金、枳壳 （胃痛明显—加元胡） 山楂、鸡内金 （肝脾下垂—加鳖甲） 加减——①胀闷较重—加枳壳、木香、厚朴（理气运脾 ②阳虚明显，四肢不温—加制附子、干姜，或合理中丸 ③纳呆厌食—加砂仁、神曲 ④湿浊内蕴，舌苔厚腻—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤 临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120 防 风3 炒白术9 炒枳实15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。 临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾 汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下 垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴 茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10 太子参、柴胡 各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6 焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢 性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。 慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、 黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。 2．胃阴不足证 症状——脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食—胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司 恶心嗳气—胃失和降 口燥咽干，大便秘结—阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润 舌红少苔，脉细数—阴虚之象 证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司 治法——养阴益胃，调中消痞 代表方——益胃汤加减 本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便 秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者 常用药——生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃 香橼—疏肝理脾，消除心腹痞满 加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉 ②腹胀较著者—加枳壳、厚朴 ③食滞者—加谷麦芽 ④便秘者—加火麻仁、玄参 ⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内 金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用 丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子； 伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳 壳、郁金、木香等。 临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、 白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同 时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者， 药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹，或 清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯 芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20 人参6 茯苓 12、枳实、陈皮、厚朴 、半夏、莱菔子、槟榔各10 砂仁、黄 连、干姜各5 炒麦芽15 炙甘草3。 慢性浅表性胃炎属于胃阴 虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、 石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎 缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、 柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草 预防调摄 1．饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。 2．精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。 3．慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。 4．适当参加体育锻炼，增强体质。 第三节 呕 吐 定义 是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。 释义 有声有物——呕 有物无声——吐 无物有声——干呕 又名“吐逆” 呕吐一名，追溯至《内经》 《金贵要略》有《呕吐哕下利病篇》，并提出“干呕”之病名。 《东垣十书》：“声物兼出谓之呕”（有声有物） “物出而无声谓之吐”（有物无声） “声出而无物谓之干呕”（有声无物 历史沿革 1．《内经》论病因甚详。病因：（1）外感；（2）内伤；（3）饮食所伤。 病机：与肝、胆、脾等有关 “寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”（《素问·至真要大论》） “诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阴之胜，热客于胃，呕酸善饥。” “燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。” 2．《金贵要略》列专篇论述： （1）外感热病过程中均可出现呕吐：六经病及太阳、少阳合病、太阳阳明合病均致呕吐。（2）内伤杂病致呕吐：黄疸、痰饮、宿食、误吞毒物。（3）证治：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤。（4）呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，某些病证勿见呕止呕，应因势利导，驱邪外出。 3．隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。 孙思邈《备急千金要方·卷十六呕吐哕逆》：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。” 4．陈言《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。” 杨仁斋《直指方·呕吐》：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。” 5．《景岳全书·呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。” 6．清·程仲龄《医学心悟》倡命门火衰致呕吐之说，并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。 7．叶天士详论泻肝安胃治疗呕吐法，用药以辛苦为主，以酸佐之。 范围 中医——内伤杂病胃痛、痞满、腹痛等；外感热病中 西医——①急性胃炎、胃黏膜脱垂症、神经性呕吐 ②幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻 ③急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎 ④心源性呕吐、尿毒症、颅脑疾病、细菌性食物中毒、内耳性眩晕、急性传染性疾病早期。 病因病机 一、病因 1．外邪犯胃 风、寒、暑、湿、燥、火 秽浊之气 →侵犯胃府→胃失和降，水谷上逆→呕吐 感邪之异、体质强弱、胃气盛衰——外邪致呕吐——寒呕、热呕 2．饮食不节 饮食过量，暴饮暴食 多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不洁食物 →伤胃滞脾→食滞不化，胃气不降→上逆 3．情志失调 恼怒→伤肝→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆 忧思→伤脾→健运失职→饮食停滞→胃失和降 →呕吐 脾胃素弱——偶因气恼→食随气逆 4．病后体虚 病后胃弱 脾胃素虚 →脾胃虚弱→胃虚不能受盛水谷 →无力和降，水谷上逆→呕吐 劳倦过度 脾虚不能运化水谷 脾胃阳虚→失于温化→痰饮内停，上犯于胃→胃失和降→呕吐 久呕不愈、热病伤阴→胃阴不足→胃失濡养，不得润降→气逆于上→呕吐 二、病机 1．基本病机——胃失和降，胃气上逆 生理——胃居中焦，受纳腐熟水谷，其气以降为顺 病理——外感六淫，内伤饮食 情志失调，脏腑虚弱 →胃失和降，胃气上逆→呕吐 2．病位——在胃，关乎肝脾 生理——①胃之和降，有赖于脾气升清运化，肝气疏泄条达 病理——①脾阳亏虚→痰饮内生，阻碍胃阳→升降失常，胃气上逆→痰饮内阻证 ②呕吐日久→脾气亏虚，纳运无力→胃虚气逆，和降失司→脾胃气虚证 ③肝失条达→横逆犯胃→气机逆乱，胃气上逆→肝气犯胃证 ④患病日久，气虚及阳→脾胃阳虚证 ⑤胃阴不足→胃失濡养，失于和降→胃阴耗伤证 3．病理性质——有虚实之分 实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻，和降失司 虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降 →气逆于上 胃失濡养→不得润降 4．转归预后 暴病呕吐——多属邪实——治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发） 久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）——病程较长—易反复发作，较为难治 若呕吐不止，饮食难进——易变生它证，预后不良 如久病、大病之中——呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝 ——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：凡临床出现以呕吐为主证时，即可诊断。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚。 2．兼症：新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等证。 3．病史：常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 二、相关检查 1．胃镜、上消化道钡餐透视：可了解胃黏膜情况，贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。 2．腹部透视及腹部B超：在呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便时，以了解有无肠梗阻。腹部B超还可了解胰腺和胆囊的情况。 3．CT及MRI：病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，以排除颅脑占位性病变。 4实验室检查：肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐（面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常规、电解质可了解有无贫血及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便，查妊娠实验。 三、病证鉴别 1．呕吐与反胃 共同点——均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现 反胃 呕吐 病机 脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷 外感、饮食、情志等致胃气上逆 症状 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化 以有声有物之呕吐，吐出当餐、 吐后舒适 当日之食物，吐无定时 2．呕吐与噎膈 共同点——皆有呕吐的症状 噎膈 呕吐 症状 进食梗阻不畅，或食不得入 进食顺畅，吐无定时 或食入即吐 病位 食道 胃 病程 长 ，病情重 短，病情轻 预后 差 良 3．呕吐物的鉴别 呕吐酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐 呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降 呕吐酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆 呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻，气逆犯胃 呕吐清水、量少——胃气亏虚； 虫积 呕吐少量粘沫——胃阴不足 辨证论治 一、辨证要点 辨虚实 实证 虚证 病因 外邪、饮食、痰浊 内伤（病久脾胃气虚或阴虚） 起病 急 缓 病程 短 长 呕吐物 量多，多酸腐 吐出物少，酸臭不甚 兼症 伴寒热，脉实有力 兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力 脉弱无力 二、治疗原则 解表祛邪 邪实——祛邪 消食导滞 燥湿化痰 总则——和胃降逆 疏肝解郁 正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴 注意事项 1．注意原发病因，不可见呕止呕 ：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。一般呕吐——当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。 2．处理好可下与禁下 一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷 兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止） 3．久病重病当中西医结合治疗 顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。 三、证治分类 （一） 实证 1．外邪犯胃证 症状——突然呕吐—外邪犯胃，扰动胃府，浊气上逆 胸脘满闷——湿阻中焦，气机不利 发热恶寒，头身疼痛—邪束肌表，卫阳被郁 舌苔白腻，脉濡缓—湿浊内阻 证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆 治法——疏邪解表，化浊和中 代表方——藿香正气散加减 本方芳香化浊，散寒解表，并理气和胃降逆， 适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕 常用药——藿香、紫苏、白芷——散寒祛风 半夏、陈皮、生姜——和胃降逆止呕 大腹皮、厚朴—理气除满 茯苓、白术—化湿健脾 加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐—去白术，加神曲、鸡内金 ②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）—加荆芥、防风、羌活 ③气机阻滞，脘闷腹胀—加木香、枳壳 ④外感风热—银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗 ⑤外感暑湿—黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜 荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮） ⑥秽浊之气犯胃——玉枢丹，每次0.3-0.6，日3次。 临证备要——半夏生用止呕之功始著（朱良春） 仲景所用半夏皆生半夏，生 半夏止呕之功优于法半夏。半夏所治之呕，多为水湿、痰饮阻于 中焦，以致胃失和降所致。半夏为止呕之圣药，又可下气散结（以 其味辛，辛者能散，生者其辛味足，故下气散结之功尤擅），治疗 心下痞之呕吐，其效更著。 2．食滞内停证 症状——呕吐酸腐—食滞内阻，浊气上逆 脘腹胀满，嗳气厌食—脾失健运，气机受阻 大便或溏或结—食滞于中，升降失常，传导失司 苔厚腻，脉滑实—食滞内停 证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆 治法——消食化滞，和胃降逆 代表方——保和丸加减 本方消食和胃，兼理气降逆，适用于饮食停滞，浊 气上逆的呕吐 常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食和胃 半夏、陈皮、茯苓—理气降逆，安中止呕 连翘—散结清热 加减——①因肉食而呕吐者—重用山楂、内金 ②因米食而呕吐者—加谷芽 ③面食而吐者—重用莱菔子，加麦芽 ④因酒食而吐者—加蔻仁、葛花 ⑤因食鱼蟹而吐者—加紫苏、生姜 ⑥因豆制品呕吐者—加萝卜汁 ⑦因食物中毒而呕吐者—烧盐方探吐，或洗胃 临证备要——大黄甘草汤治呕吐速效（王乃一） 《金贵要略呕吐下利病脉证 治》：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤治疗食入即吐 证，诸家皆以热论之。余以本方治愈此证甚多，有便秘脉数、苔 黄等热象者有之，体弱、便可、无苔、脉沉弦细无热象者有之， 皆投此方而愈。故食入即吐者，因于热，亦可因于实（腑气不通， 拒纳水谷）。大黄推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，荡 其实，或泻其热。甘草缓中，使清升浊降。胃气顺而不逆，使热 者可清，实者可泻，不止吐而吐自止矣。 3．痰饮内阻证 症状——呕吐清水痰涎，脘闷不食—脾不运化，痰饮内停，胃气上逆 头眩—水饮上犯，清阳之气不展 心悸—水饮凌心 呕而肠鸣有声—痰饮停胃 苔白腻，脉滑—痰饮停留之证 证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆 治法——温中化饮，和胃降逆 代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤 前方—祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者 后方—健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者 常用药——小半夏汤 半夏—燥湿化痰，和胃止呕 生姜—为呕家之圣药，降逆止呕 苓桂术甘汤 茯苓、白术、甘草—健脾燥湿化痰 桂枝—通阳化气行水 加桔梗—温化痰饮 旋覆花、代赭石—消痰降逆止呕 加减——脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或 合平胃散） 脘闷不食者—加白蔻仁、砂仁 痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）—温胆汤 呕吐兼耳源性眩晕—泽泻汤加味：泽泻15-30白术15茯苓30天麻12 4．肝气犯胃证 症状——呕吐吞酸，嗳气频繁—肝气不舒，横逆犯胃，胃气失于通降 胸胁满闷—肝脉布于胸胁，气滞不舒 可因情志不遂而而呕吐吞酸更甚—肝郁气滞更甚 舌质红，苔薄腻，脉弦—肝郁气滞，肝胃不和 证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降 治法——疏肝理气，降逆和胃 代表方——四七汤加减 （《太平惠民合剂局方》） 该方理气宽中，和胃降逆止呕，适用于因肝郁气滞、横逆犯胃的呕吐 常用药——苏叶、厚朴—理气宽中 半夏、茯苓、生姜、大枣—和胃降逆止呕 加减——胸胁胀满，疼痛较甚者—加川楝子、香附、郁金、柴胡 呕吐酸水，心烦口渴—清肝和胃，辛开苦降—酌加左金丸、黄芩、栀子 诸药无效，舌有瘀斑—加桃仁、红花 备选方——四逆散合半夏厚朴汤 或小柴胡汤合左金丸：柴胡、半夏、黄芩、黄连、吴茱萸、枳壳、 青皮、甘草 临证备要——本证除见于某些器质性病变外，尚可见于胃肠神经官能证之神经 性呕吐。肝气犯胃的病人常伴脾胃虚弱之体质，可用香砂六君子 汤加味治疗 镇逆汤（张锡纯） 生代赭石18 青黛6 清半夏9 生杭芍12 龙 胆草9 吴茱萸3 生姜6 台参6。治胃气上逆，胆火上冲。 （二）虚证 1．脾胃气虚证 症状——食欲不振，食入难化—脾胃气虚，纳运无力 饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止—脾胃虚弱，无力和降 脘部痞闷—食入难消，食滞胃脘 面色少华，倦怠乏力—气血生化不足 大便不畅或溏泻—脾虚不运 舌苔白滑，脉象虚弦—脾胃气虚，痰湿偏盛 证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆 治法——健脾益气，和胃降逆 代表方——香砂六君子汤加减 该方健脾益气，祛痰和胃止呕，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕 吐，舌苔薄白逆者 常用药——党参、白术、茯苓、甘草—健脾益气 半夏、砂仁—祛痰降逆，和胃止呕 陈皮、木香—理气降逆 加减——呕吐频作，噫气脘痞—加旋覆花、代赭石（镇逆止呕） 呕吐清水较多，脘冷肢凉—加附子、肉桂、吴茱萸（温中降逆止呕） 临证备要——薯蓣半夏粥（张锡纯） 生山药30（轧细） 清半夏30。上二味， 先将半夏用微温之水淘洗数遍，不使分毫有矾味。用小锅煮取清 汤约两杯半，去渣，调入山药细末，再煮两三沸，粥即成，和白 砂糖服之。若上焦有热者，以柿霜代砂糖，凉者用粥送服干姜细 末1.5。 2．脾胃阳虚证 症状——饮食稍多即吐，时作时止—脾胃虚寒，失于温煦，运化失职和降失司 面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄—脾胃阳气亏虚，运化无力 恶寒喜暖，四肢不温—阳虚则外寒 口干而不欲饮，舌质淡，脉濡弱—脾胃阳虚之症 证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化失职 治法——温中健脾，和胃降逆 代表方——理中汤加减 该方健脾和胃，甘温降逆，适用于脾胃虚寒而呕吐， 症见面色苍白，倦怠乏力，四肢不温等症 常用药——人参、白术—健脾和胃 干姜、甘草—甘温和中 加减——呕吐甚—加砂仁、半夏 呕吐清水不止—加吴茱萸、生姜 脾肾阳虚（久呕不止，呕吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质 淡胖）—加附子、肉桂、吴茱萸 3．胃阴不足症证 症状——呕吐反复发作，或时作干呕—胃热不清，耗伤胃阴，致胃失和降 呕吐量不多，或仅吐涎沫，似饥而不欲食—胃阴不足，胃失濡润， 受纳无权 口燥咽干—津液耗伤，不能上承 舌红少津，脉细数—津液耗伤，而有胃热 证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司 治法——滋养胃阴，降逆止呕 代表方——麦门冬汤加减 本方滋饮养胃，降逆止呕，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证 常用药——人参、麦冬、粳米、甘草—滋养胃阴——石斛、天花粉、知母 半夏—降逆止呕——竹茹、陈皮、炙枇杷叶 大枣—益气和中 加减——虚火偏盛者（口干、舌红）—加黄连 大便干者—加栝楼仁、火麻仁、白蜜 伴倦怠乏力，纳差舌淡—加太子参、山药 临证备要——神经性呕吐（郭淑云） 属于胃肠神经官能症范畴，与“百合病” 相似。一般无上腹部疼痛、胀满、烧灼、明显恶心等症状，主要 表现为进食完毕后突然发生呕吐，一般不影响食欲或摄入量，往 往呕吐后即可进食。用百合鸡子黄汤治之多能取效。百合养心安 神，益志定魄。鸡子黄滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而 止呕吐（《长沙药解》），合用之安神益胃，可调节胃肠神经功能 紊乱而止呕吐。 小验方 1．朱砂散治顽固性呕吐（张泽生） 朱砂、半夏、丁香、甘草、冰片。研为极细末，每次3g ，每日2次。朱砂味甘，微寒，能镇心安神，且又重坠，善止呕吐。冰片辛苦微寒，能散“心盛有热”，“通诸窍，散郁火’。半夏降逆止呕，下气散结，燥湿化痰。丁香止呕降逆，加甘草调和中土，兼以解毒，合用之能镇逆泻心，和胃止呕。 2．祖传验方治呕吐（贺方礼） 半夏10g，粳米一小撮，食盐15g鸽子屎12粒，共打碎焙干，开水冲服。治疗脾虚痰阻之呕吐。 预防调护 1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。 2．保持心情舒畅，避免精神刺激。 3．饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等，戒烟。 4．呕吐不止者，卧床休息，密切观察病情变化。服药时尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法以少量频服为佳。根据病人的情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。 B 第四节 噎 膈 定义 是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。 释义 噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺 膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐 关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐 膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证 历史沿革 1．关于病名： 首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。 2．关于病因病机： 《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。 宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。” 元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁” 清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变 叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。 3．关于治疗 脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。 张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。” 《证治汇补·噎膈》提出“化痰行瘀”法 《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。” 范围 食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌 食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝 食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管 其它——胃神经官能症 病因病机 一、病因 1．饮食不节 嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食 道→ 噎膈 饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结 →食道狭窄→噎膈 2．七情内伤 忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊 恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅 →痰、气、瘀互结于食道→ 3．久病年老 胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁 年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻 二、病机 1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄 关 2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相 三脏之经络皆通过于食道 足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下 足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙 三脏病变通过经络影响食道 足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙 七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调： 脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰 肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火 肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌 肾阳亏虚→脾失温润 气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降 或津液干涸失润 3．病理性质——本虚标实 初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下） 继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入 复出 病久——以正虚为主 气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚 阴津日益枯槁——胃失濡养 阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证 4．预后与转归 病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好 病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳， 脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差 诊查要点 一、诊断依据 1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感， 咽部干燥或有紧缩感 2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡 沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦 3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚 二、相关检查 1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。 3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。 三、病证鉴别 1．噎膈与反胃 反胃 噎膈 病机 阳虚有寒，难于腐熟 痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘 症状 饮食能顺利下咽到胃，但经 吞咽困难，初无呕吐，后期格拒 久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐 病情 轻 重 预后 良 不良 2．噎膈与梅核气 共同点——均有咽中梗塞不适的症状 噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入 梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不 下，但饮食咽下顺利 辨证论治 一、辨证要点 1．辨病期与虚实 早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少 后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多 虚，或虚中挟实 2．辨标本主次 标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重 本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微 二、治则治法 基本原则——开郁理气，滋阴润燥 初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品 后期——正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品 注意事项： 治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品 存得一分津液 治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品 留得一分胃气 三、证治分类 1．痰气交阻证 症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛—痰气郁结，食道不利 情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征 情志抑郁时则加重—气郁更甚 嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻气郁，胃失和降 口干咽燥—郁热伤津，或气结而津液不能上承 大便艰涩—肠液枯涸 舌红，苔薄腻，脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象 证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。胃气上逆 治法——开郁化痰，润燥降气 代表方——启膈散加减 本方理气化痰解郁，润燥和胃降逆，适用于气滞痰阻之噎膈 常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气 沙参、贝母—润燥化痰 茯苓—健脾和中 杵头糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治疗膈气噎塞 荷叶蒂—和胃降逆 加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石 ②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮，或含化玉枢丹 ③大便不通—加大黄、莱菔子 ④心烦口干，气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄 临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食 与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治 愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g 2．瘀血内结证 症状——饮食难下，或虽下复出—痰瘀互阻于食道，致食道狭窄，闭阻难通 甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血—瘀血内结，络脉受伤，血渗于外 胸膈疼痛，固着不移—瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛 形体消瘦，肌肤枯燥—长期饮食难下，化源告竭，脏腑肌肤失于滋养 大便坚如羊屎，难于排出—久病阴血枯槁，肠道干涩 舌质紫黯，脉细涩—阴亏瘀血之象 证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养 治法——滋阴养血，破血行瘀 代表方——通幽汤加减 本方滋阴养血，破血行瘀，适用于瘀血内阻，食道 不通，饮食难下，生化乏源，气血不能充养肌肤之 常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥 桃仁、红花—活血化瘀散结 升麻—升清并引药直达病所 甘草—和中而调和药物 乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲 加 海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚 沙参、麦冬、白芍—滋阴养血 加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药（化瘀止血） ②服药呕吐，难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药 临证备要——①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮 食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告 竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。 由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常 用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山 甲、郁金、当归、等 ②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草 3．津亏热结证 症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗， 心烦—虚火扰心 食道失于濡养 胃脘灼热—热结于胃 口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤—热结津亏，津液耗伤 形体消瘦，皮肤干枯—饮食难进，化源不足，失于濡养 舌质光红，干裂少津，脉细数—阴虚火盛之象 证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润 治法——滋阴养血，润燥生津 代表方——沙参麦冬汤加减 本方滋阴养血，润燥生津，适用于阴津枯 竭，燥热内结之噎膈 常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液（去甘草、桑叶、扁豆） 乌梅、芦根、白蜜—生津润肠 生姜汁、竹茹—化痰止呕 半枝莲—清热解毒散结 备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮 黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒，消痞散结 生姜汁、竹沥—和胃止呕，化痰畅膈 韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎 生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津，滋阴润燥 加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子 ②大便干结—加火麻仁、全栝楼 ③烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄 临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻 火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥 劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用 也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之 甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津 之品。 4．气虚阳微证 症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以 受纳运化，津液输布无权 精神疲惫，面浮足肿，腹胀—脾肾衰败，水湿内停，脾失健运 面色光白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱—气虚阳微之征 证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津 治法——温补脾肾 代表方——补气运脾汤加减 本方补气健脾运中，适用于脾肾阳虚，中阳 衰微之噎膈证 常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾 半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆 加旋覆花、代赭石—降逆止呕 附子、干姜—温补脾阳 加减——①阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结—加石斛、沙参、麦冬 ②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁 ③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉 临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化 为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳 结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、 天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗 汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳： 附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等 预防调护 1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。 2．及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。 3．加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。 4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。 辨病用药 石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1-2种。 单方验方 1．东风丸（神农丸） 马钱子500g甘草60g糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生） 2．壁虎散（李修何） 壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3-4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。 3．食管癌梗阻方（《中医药研究》） 紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。 4．加味开噎散（侯士林） 雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30-60g射干12g青黛9g 鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。 5．复方硇砂散煎 硇砂2.7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个,白花蛇舌草120g半支莲60g.水煎服,日1剂. 6.守宫方(湖州中医院) 焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g(吞)制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服，日1剂。 7．乌苏汤（天津中医学院） 炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7.5甘草7.5清半夏10干蟾2个。水煎服，日1剂。 配以全蝎酒，每日50（全蝎25-50，泡黄酒500，浸泡15天） 8．张梦侬方（湖北中医学院教授） 南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花（包）3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2.5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。 辅以下列2法： （1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5-7日1次。 （2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质） 　　　　９．六神丸　　每次１０－１５粒，每日４次。服药后卧床休息１小时，７天一疗程。 　　　　１０．治噎散 山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。 附 反 胃 反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。 《金贵要略》称“胃反” 《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。 病因病机 饮食不当，饥饱无常 嗜食生冷，损及脾阳 →中焦阳气不振，寒从中生→脾胃虚寒，不能腐熟 愁忧思虑，有伤脾胃 →饮食入胃，停留不化→逆而向上 治疗原则 温中健脾，降逆和胃 反复呕吐，津气并虚——加益气养阴之品 日久不愈——加温补肾阳之法 辨证论治 脾胃虚寒证 症状——食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒适，神疲乏 力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡苔白滑，脉细缓无力 证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐 治法——温中健脾，降气和胃 代表方——丁香透膈散加减 本方温中和胃，健脾益气，降逆理气，适用 于脾胃虚寒所致反胃之病 常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气 丁香、半夏、木香、香附—降气和胃 砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿 加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石 肾阳虚弱—加附子、肉桂 吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻 第五节 呃 逆 定义 是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证 释义 俗称“打嗝”。 元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、 明·程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。 历史沿革 1．《内经》称“哕”。指出： 病因——胃失和降：《素问·宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢·口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。” 治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。” 预后：《素问·宝命全形论》：“病深者，其声哕。” 2．《金贵要略·呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。 3．《千金要方·呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。 4．《景岳全书·卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降 5．清·李用粹《证治汇补·胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补 范围 单纯性膈肌痉挛 胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛 病因病机 一、病因 1．饮食不当 进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆 过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→ 2．情志不遂 恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆 忧思→伤脾→运化失职→痰浊 素有痰饮内停—复因恼怒气逆 →逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆 3．体虚病后 素体不足，年高体弱 大病久病，正气未复 →损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆 吐下太过，误治伤中 病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆 二、病机 1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈 动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动 寒热宿食，燥热内盛 情志不和，气郁痰阻 ，脾胃虚弱 →皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈 2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关 胃 生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属 病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆 肺 生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺， 肺胃之气同主于降 病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气 机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气 其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声 脾 生理——胃之和降，有赖于脾之健运 病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈 肝 生理——胃气的和降，有赖于肝之条达 病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆 肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气 肾 生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳 病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆 3．病理性质——有虚实之分 实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降 虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆 也可虚实夹杂并见 4．病理转化 决定于病理性质和正气强弱 寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散 胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证 证 热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚 气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证 气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆 5．转归预后 如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好 若出现在急、慢性疾病中——病情多较重 如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉 沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。 2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。 3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。 二、相关检查 单纯性呃逆无须做理化检查。 1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。 2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。 三、病证鉴别 1．呃逆与干呕 相同点——同属胃气上逆的表现 干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声 呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制 2．呃逆与嗳气 共同点——均为胃气上逆 嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味， 食后多发，故张景岳称之为“饱食之息” 呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素 辨证论治 一、辨证要点 1．辨生理病理 生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗 病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、 饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发 2．辨虚、实、寒、热 实证 虚证 初起 久病 呃声响亮 呃声低长 气冲有力 气出无力 连续发作 时断时续 脉弦滑 脉虚弱 寒呃 热呃 呃声沉缓有力 呃声响亮，声高短促 胃脘不适，得热则减，遇寒则甚 胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤 面青肢冷 面红赤 苔白滑 苔黄厚 3．辨病深临危 危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败， 胃气将绝 二、治疗原则 治疗总则——理气和胃，降逆止呃 病因治疗： 寒——祛寒 热——清热 虚——补虚 实——泻实 对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石 柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹 三、证治分类 1．胃中寒冷证 症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间 胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞 得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势 口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象 证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆 治法——温中散寒，降逆平呃 代表方——丁香散加减 本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减， 遇寒加重之呃逆 常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石 高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮 加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功 枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞 加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药 寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔 寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮 备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜 吴茱萸汤加减（路志正） 临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分 泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用 2．胃火上逆证 症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲 口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤 脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅 小便短赤—热结于下焦 苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证 证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲 治法——清胃泻热，降逆平呃 代表方——竹叶石膏汤加减 本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮 口臭烦渴、喜冷饮等证 常用药——竹叶、石膏—清泻胃火 麦冬、沙参—滋养津液 竹茹、连翘—清胃降逆 半夏、柿蒂—降逆止呃 加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止 方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石 胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减 临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、 食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用 补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶 生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连 3．气机郁滞证 症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲 抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达 胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺 脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通 苔薄白，脉弦—肝旺之象 证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆 治法——顺气解郁，和胃降逆 代表方——五磨饮子加减 本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改 变而诱发之呃逆 常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金 沉香、枳壳、槟榔—宽中降气 加丁香、代赭石—降逆止呃 备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆 旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃 半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆 加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连 气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减 临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气， 行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善 镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性 甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。” 4．脾胃阳虚证 症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升 降失常，胃虚气逆 脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦 食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职 舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征 证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆 治法——温补脾胃，降逆止呃 代表方——理中丸加减 本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、 喜温喜按、手足不温之呃逆 常用药——人参、白术、甘草—甘温益气 干姜—温中散寒 加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻 加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂 脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮 中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参 肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续 者— 加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子 5．胃阴不足证 症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降 口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰 不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职 大便干结—肠燥津亏 舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象 证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降 治法——养胃生津，降逆止呃 代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减 前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者 后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆 常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液 橘皮竹茹汤 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃 人参|甘草、大枣—补益中气 加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃 加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根 神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药 其它疗法 1．导引法 口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2-3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正） 2．取嚏法 取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止） 3．转移法 以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。 4．穴位按压法 指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。 5．针灸 6．穴位注射法 双侧足三里注射胃复安1-2ml。 预防调摄 1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。 2．适寒温，慎避外邪。 3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。 名老中医经验 1．呃逆治肺（路志正） 临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。 2．化瘀治呃逆（周铭心） 恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。 第六节 腹 痛 定义 是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证 历史沿革 1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。” 2．《金贵要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。 3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等 4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。 5．王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。 范围 肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。 病因病机 一、病因 1．外感时邪 风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛 风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛 暑热 寒邪不解，郁而化热→气机阻滞，腑气不通→不通则痛 湿热壅滞 2．饮食不节 暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃 过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生 →损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利 过食生冷→寒湿内停 →腹痛 3．情志失调 情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→ 气血郁滞 肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅 →不通则痛 4．阳气素虚 素体脾阳不振 过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛 久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈 5．气滞血瘀 跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛 二、病机 1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛 脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛 2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并 与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关 病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分 上述经脉均循行于腹部。 这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。 3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ，且六者之间常相互联 系或相兼为病 寒客日久→郁热内结 寒热错杂 气滞→血瘀 虚实并见 4．转归预后 急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证 湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰 术后气滞血瘀 →腑气不通，气滞血瘀日久→积聚 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现 急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显 慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵 2．特点：饮食、情志、受凉。涉及肠胃——可伴有腹泻或便秘。膀胱湿热——可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道酌痛。蛔虫作痛——多伴嘈杂吐涎，时作时止。瘀血腹痛——常有外伤史或手术史。少阳表里同病——痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。 3．一般状况：性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状。 二、相关检查 1．血常规：白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高——感染 2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎 3．电子胃镜、肠镜，腹腔镜、消化道钡透，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视）——明确病变部位、性质 4．腹部CT：排除妇科、外科疾病以及腹部占位性病变 5．胃肠道压力测定：有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。 三、病证鉴别 1．腹痛与胃痛 相同点——胃处于腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛常伴有腹痛 的症状 胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴恶心、嗳气等胃病症状 腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹泻 2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状 共同点——许多内科疾病常见腹痛的表现，为该病的兼症 痢疾——兼里急后重，下利赤白脓血 积聚——腹中包块，或痛或胀 霍乱——兼吐泻交作 鼓胀——腹部胀大如鼓 3．腹痛与外科、妇科腹痛 内科腹痛 外科腹痛 妇科腹痛 先发热，后腹痛 先腹痛后发热 可发热或不发热 疼痛不著，痛无定处 痛剧，痛有定处 多痛有定处，痛在小腹 腹软，压痛不明显 腹肌紧张，反跳痛 腹肌紧张，反跳痛 与经、带、胎、产有关 辨证论治 一、辨证要点 1．辨腹痛的性质 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减 热痛——痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴便秘，得凉痛减 气滞痛——腹痛时轻时重，痛无定处，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或 矢气则胀痛减轻 血瘀痛——少腹刺痛，痛无休止，痛处不移而拒按，常夜间加剧，伴面色晦暗 伤食痛——因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛 新病——多实，伴腹胀、呕逆、拒按 减 久病——多虚，痛势绵绵，喜揉喜按 2．辨腹痛部位 胁腹、少腹痛——多属肝经病变 脐以上大腹痛——多为脾胃病证 脐以下小腹痛——多属膀胱及大小肠病证 二、治疗原则 基本原则——以“通”立法 实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀） 虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血） 热者寒之 寒者热之 滞者通之（气滞、寒滞、食积） 瘀者散之（血瘀） 三、证治分类 1．寒邪内阻证 症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚—寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵， 阳气不运，气机淤滞 形寒肢冷，手足不温—寒邪内客，肢体失温 小便清长，大便清稀或自可，或便秘—阴寒凝滞，中阳受伤 舌质淡，苔白腻，脉沉紧—里寒之征 证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻 治法——散寒温里，理气止痛 代表方——良附丸合正气天香散加减 前方温里散寒，后方理气温中 两者合用—散寒止痛，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减 常用药——高良姜、干姜、紫苏—温中散寒 乌药、香附、陈皮—理气止痛 加减——①寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者—加附子、肉桂 ②肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）—加吴茱萸、小茴香 ③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黄 临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以 收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑， 驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应 用：①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等； ②配养阴补血药——当归、白芍；③配活血化瘀药——桃仁、红花 赤芍、川芎、丹皮等；④配补气药——党参、白术、黄芪等； ⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等 2．湿热壅滞证 症状——腹痛拒按，胀满不适—湿热内结，气机壅滞，腑气不通 烦渴引饮或不欲饮—热则烦渴引饮，湿热相合则不欲饮 大便秘结—湿热之邪内结，胃肠传导失司，以热为主 或溏滞不爽——以湿为主 潮热汗出—热迫津液外泄 小便短赤—湿热下注 苔黄腻或黄燥，脉滑数—湿热内盛之象 证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通 治法——泻热通腑，行气导滞 代表方——大承气汤加减 本方软监润燥、破结除满、荡涤肠胃，适用于 腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出者 常用药——大黄—攻下燥屎 芒硝—咸寒泻热，软坚散结 厚朴、枳实—导滞消痞 加黄连—清肠胃之热 赤茯苓—祛中焦之湿 甘草—调和药物 加减——①燥热不甚，湿热偏重，大便不爽—去芒硝，加黄芩、栀子 ②痛引两胁—加郁金、柴胡 ③腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤 ④右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）—大黄牡丹皮汤 临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、 黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体， 前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、 积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤 加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。 3．饮食积滞证 症状——脘腹胀满，疼痛拒按—宿食停滞于肠，邪属有形，气机淤滞 嗳腐吞酸，厌食—宿食不化，浊气上逆 腹痛而泻，臭如败卵—食滞中焦，升降失司，运化无权 泻后痛减—泻后则腑气暂通 或大便秘结—宿食燥结 苔厚腻，脉滑实—食积之征 证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和 治法——消食导滞，理气止痛 代表方——枳实导滞丸加减 本方消积导滞，清热祛湿，适用于嗳腐吞 酸，恶食呕恶，腹满胀痛等证 常用药——大黄、枳实、神曲—消导积滞 黄芩、黄连、泽泻—清热利湿 白术、茯苓—健运脾胃 备选方——保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者） 加减——①腹痛胀满—加厚朴、木香 ②兼大便自利，恶心呕吐—去大黄，加陈皮、半夏、苍术 ③伤于肉食—加山楂、鸡内金 ④伤于面食—加莱菔子、炒麦芽 临证备要——虫积腹痛：①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者， 须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先 补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔 厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。②绦虫——以杀虫、驱 虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、 仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤） 4．肝郁气滞证 症状——腹痛胀闷，痛无定处—气机淤滞不通，气属无形，走窜游移 痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止—肝郁气滞，故肝经所过之处疼痛 得嗳气矢气则舒—气机暂时疏通 遇忧郁恼怒则剧—气郁更甚 舌质红，苔薄白，脉弦—肝郁之象 证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司 治法——疏肝解郁，理气止痛 代表方——柴胡疏肝汤加减 本方疏肝理气止痛，可用于因肝气郁结，腹 痛走窜，牵引少腹或两胁之证 常用药——柴胡、枳壳、香附、陈皮—疏肝理气 芍药、甘草—缓急止痛 川芎—行气活血 备选方——①痛泻要方：用于腹痛肠鸣，气滞腹泻者 ②天台乌药散：用于阴囊寒疝，少腹绞痛 加减——①气滞较重胸胁胀痛—加郁金、川楝子 ②痛引少腹、睾丸—加荔枝核、橘核、川楝子 ③肝郁日久化热—加丹皮、栀子、川楝子 5．瘀血内停证 症状——腹痛较剧，痛如针刺，固定不移—气郁日久，或跌仆损伤，致瘀血阻 络，不通则痛 甚则尿血有块，经久不愈—久痛入络，血络瘀阻 舌质紫暗，脉细涩—瘀血之象 证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通 治法——活血化瘀，理气止痛 代表方——少腹逐瘀汤加减 本方活血化瘀，理气止痛，适用于腹痛如针刺、 痛有定处的血瘀证 常用药——当归、川芎、赤芍—养血活血——桃仁、红花、川牛膝 蒲黄、五灵脂、元胡索—化瘀止痛 备选方——桃核承气汤：适用于若下焦蓄血，大便色黑者 肉桂、干姜、小茴香—温经散寒止痛 加香附、乌药、青皮—行气活血 加减——腹部术后作痛—加泽兰、没药、三七、血竭 瘀血日久化热—加丹参、丹皮、王不留 跌仆损伤—三七粉、炮山甲、王不留 临证备要——过敏性紫癜腹痛（金明义） 蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、 丹参、川芎、土元各15，白芍25藕节15三七粉5（冲）水煎服。腹型过敏性紫癜为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于皮下则见肌衄，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛自然消失。在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血或固涩止血的药物，以防瘀血加重 6．中虚脏寒证 症状——腹痛绵绵，时作时止—中阳不振，气血不足，失于温养 喜温喜按—证属虚寒，温则寒减 形寒肢冷—阳虚则外寒，失于温煦 神疲乏力，气短懒言，面色无华—气血不足，形神失养 胃纳不佳，大便溏泻—脾胃虚弱，运化失职 舌淡，苔薄白，脉沉细—中虚脏寒之象 证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养 治法——温中补虚，缓急止痛 代表方——小建中汤加减 本方温中补虚，缓急止痛，用于治疗形寒肢冷、 喜按、腹部隐痛之腹痛 代表药——桂枝、干姜、附子—温养散寒 芍药、炙甘草—缓急止痛 饴糖、大枣—甘温补中 党参、白术—益气补中 备选方——①大建中汤：用于腹中大寒，呕吐逆冷者 ②附子理中汤：腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚 ③温脾汤：大肠虚寒，积冷便秘 ④当归四逆汤： ⑤黄芪建中汤 加减——①腹中攻痛不止—加吴茱萸、乌药、川椒 ②胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹—加葫芦巴、荜澄茄 ③血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗—加当归、黄芪 临证备要——肝寒腹痛（戴丽三） 验方霹雳汤：黑附子30炒吴茱萸6丁香4 木瓜6丝瓜络6灶心土30。方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾 胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹 疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜 平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，行血脉；灶心土温中燥湿， 暖胃止痛。《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之 意。” 预防调护 1．饮食调摄：饮食有节，悸暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。 进食易消化、富营养的食物：虚寒——宜进热食；热症——宜进温食；食积——宜暂禁饮食或少食。 2．解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。 3．密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。 4．如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。 专方论治 一、急、慢性胰腺炎 1．加味大承气汤 生大黄15-30（后下）芒硝9（冲）黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12 延胡索10败酱草30木香、甘草各6水煎服，日1剂。功用——清热解毒，通腑攻下。药理：大黄抑制胰腺分泌，并对胰淀粉酶、胰蛋白酶的活性具有全面的抑制，从而避免或减少胰腺的自我消化；能促进胆汁分泌，降低奥狄括约肌的张力，并增加蠕动，有利于及时把激活的胰腺和被其消化的胰腺组织所产生的毒性物质尽快排除体外；大黄同时具有抗厌氧菌作用，特别对常见的脆弱类杆菌的抑制尤为明显。 2．胆胰合剂 茵陈蒿30-60生大黄12-15（后下）龙胆草12栀子10枳实、半夏、柴胡、黄芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1剂。功用——清肝解毒，燥湿利胆。药理：栀子具有改善胰腺炎早期胰腺及各脏器血流的作用，还能提高胰腺炎肌体的抗病能力，减轻胰腺炎症状，并有稳定胰腺炎腺泡细胞膜的作用。栀子的以上作用，是通过保持和恢复胰腺泡内线粒体的有氧代谢而实现的。川芎嗪可能通过调节TxA2-PGI2平衡而改善急性胰腺炎时胰腺血流紊乱而实现治疗作用的。 3．清胰汤 生大黄、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10乌药15黄芩、木香各9。水煎服，日1剂。功用——疏肝解郁，泻火通便。药理：本方对胰腺细胞的蛋白质合成呈抑制作用，并有抗胆碱能和抗菌退热作用，并可增强肠道蠕动作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎症器官的血液循环和代谢。 二、胆道蛔虫症 1．理中安蛔汤 乌梅30细辛6川椒10槟榔15川楝子12生大黄（后下）10鲜苦楝皮、使君子各24水煎服，日1剂。作用——温中散寒，理气驱蛔。 2．椒梅槟贯汤 乌梅、黑醋各30川楝子10贯众60槟榔、木香、枳壳、厚朴各15苦楝皮12。水煎服，日1剂。功用——安蛔杀虫，理气解痉止痛。 二、肠梗阻 1．宽肠理气汤 太子参30厚朴15大黄20（后入）枳实、木香各15芒硝15-20（兑服）。每次煎至50-100ml为宜，分次服用。功用——宽肠理气。 2．攻阻汤 大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12厚朴、元胡、莱菔子各15甘草3元明粉18（冲）水煎服，日1剂。 3．厚朴三物汤 厚朴35枳实30生大黄20。每剂加水500，煎成200，二次分服。功用——行气消痞，导滞通便。 第七节 泄 泻 定义 是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。 释义 泄——泄漏之意，大便溏薄，时作时止，病势较缓 泻——倾泻之意，大便直下，如水倾注，清稀如水而势急 但临床上所见泄泻，往往时急时缓，难于截然分开，故合而论之。 《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”。 分类 1．以发病脏腑分类和命名者——胃泄、脾泄、肾泄、大肠泄 2．以泄泻的症状分类和定名——飧泄（泻下完谷不化）、溏泄（溏垢污浊）、鹜泄（澄澈清冷）、濡泄（泻下水多者）、滑泄（久泻不禁者） 3．以发病的病因分类和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、气泄等 历史沿革 1．《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同，并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠 因于风——“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。” （《素问·生气通天论》）“春伤于风，夏生飧泄”（《素问·阴阳应 象大论》） 因于寒——“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素问·举痛论》） 因于热——“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》） 因于湿——“湿盛成濡泄”（《素问·阴阳应象大论》） 2．《金贵要略·呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类，并提出了有效的方剂：寒利——葛根汤；热利——葛根芩连汤；实滞——大承气汤；虚利——四逆汤。 3．陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调也可导致泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。” 4．张景岳《景岳全书·泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“泄泻之因，惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水，非其治也。” 5．清代医家对本病的认识日臻完善，病因强调湿邪致病的机制，病机上重 视肝、脾、肾的重要作用。 李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。 叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。 范围 本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。 病因病机 一、病因 1．感受外邪寒、暑、湿、热→脾胃失调→泄泻 生理——脾喜燥恶湿 病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻 “无湿不成泄”；“湿多成五泄” 寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻 暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻 《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。” 2．饮食所伤 饮食过量→宿食内停 寒湿 咨食辛辣肥甘→湿热内蕴 → 湿热 → 运化失职 →清浊不分→泄泻 过食生冷→寒邪伤中 食滞 升降失调 误食馊腐不洁之物→损伤脾胃 情志失调→ 忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾 忧思伤脾→土虚木贼 → 脾失健运 → 泄泻 素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运 升降失调 4．病后体虚 久病失治 劳倦内伤 →脾胃受损→ 脾失温煦 → 水谷不化 →水反为湿 →泄泻 饥饱无常 日久伤肾 运化失职 积谷为滞 5．禀赋不足 先天不足，禀赋薄弱 素体脾胃虚弱 →不能受纳运化某些食物→泄泻 6．命门火衰 年老体弱，肾气不足 久病之后，肾阳受损 →脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄） 房室过度，命门火衰 二、病机 1．基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司， 水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻 2．病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛 脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。 《医宗必读泄泻》：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。” 《罗氏会约医镜泄泻》：“泻由脾湿，湿由脾虚”。 故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。 湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。 3．病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关 脾——主运化，升清，喜燥恶湿 大小肠——分清别浊，传化物而不藏 生理 肝——主疏泄，调节脾运 肾——主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷 病理 脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只 有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。 《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。” 小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相杂，混合而下，发为泄泻。 若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻。 肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脱不禁。 4．转归预后 急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈 少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、 呕吐、热甚者尤其多见） 急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻 泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次。 2．兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。 3．病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。 二、相关检查 1．粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。 2．内窥镜检查：结肠镜、小肠镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时采取渗出物以镜检、培养或进行活体组织检查，对慢性泄泻的诊断尤为重要，且可排除胃肠道肿瘤。 3．影像学检查：X线检查——慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位及性质。腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。 4．其它检查：血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹泻。 三、病证鉴别 1．泄泻与痢疾 共同点——均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛 泄泻 痢疾 症状 大便次数增多，粪质稀薄， 痢下赤白脓血便，或纯下鲜血， 甚至如水样，或完谷不化 或纯为白冻 腹痛 伴肠鸣 里急后重 病机 脾虚湿盛 时邪疫毒结于肠腑，脂膜血络受损，大肠 传化失司 2．泄泻与霍乱 共同点——均有大便稀溏，便次增多 霍乱——来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱乱之势，常 见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危 象 泄泻——大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好 辨证论治 一、辨证要点 1．辨虚实寒热 起病急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利——多属实证 病程较长，腹痛较缓且喜按，小便利，口不渴 ——多属虚证 粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化—— 多属寒湿证 粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热——多属湿热证 2．辨证候特征 久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发——脾虚 泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发——肝郁乘脾 五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷——肾阳不足 3．辨轻重缓急 泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好 泻而不能食，形体消瘦 暑湿化火，暴泄无度 ——均为重症 久泻滑脱不禁 急性泄泻——发病急，病程短，以湿盛为主 慢性泄泻——发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚 4．辨泻下之物 大便清稀，或如水样，气味腥秽——寒湿 大便稀溏，粪色黄褐，气味秽臭——湿热 大便溏垢，臭如败卵，完谷不化——伤食 二、治则治法 基本治则——运脾化湿 急性泄泻——湿盛为主—重在化湿，佐以分利，参以淡渗 寒湿——温化寒湿 夹表邪——疏解表邪 湿热——清化湿热 夹暑邪——佐以清暑 兼伤食——佐以消导 慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主 肝郁乘脾——抑肝扶脾 肾阳虚衰——温肾健脾 兼以收敛固涩 中气下陷——益气升提 注意事项 1．暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇 但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。 2．久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。 3．寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾 久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。 4．“健脾”与“运脾”灵活运用 “湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面： （1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。 （2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。 三、证治分类 （一）暴泻 1．寒湿泄泻 症状——泄泻清稀，甚至如水样—寒湿困脾，清浊不分 腹痛肠鸣—寒湿内盛，肠胃气机受阻 脘闷食少—脾阳被遏，健运失司 恶寒，发热，头痛，肢体酸痛—风寒外束 苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之征 证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分 治法——散寒化湿 代表方——藿香正气散加减 本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满 健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀， 腹痛肠鸣，恶寒头痛之证 常用药——藿香—散寒化湿，芳香化浊 紫苏、白芷—解表散寒 厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香 半夏、苍术、陈皮—理气化湿 茯苓、泽泻、白术—健脾畅中，利小便以实大便 备选方——①纯阳正气丸：适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀 ②胃苓汤：湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利 加减——①表寒重者—加荆芥、防风 ②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10-15g） 临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投 收涩、补益之品 ②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖 如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4-6小时服药1次 ③分清泄浊治泄泻（郗霈龄） 脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。 采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。 ④祛风胜湿治泄泻（王佩明） 《内经》：“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。 常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。 作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。在水湿代谢中，与脾密切相关。今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。 2．湿热伤中证 症状——泄泻腹痛—湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下 泻下急迫，势如水注—湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热” 泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热—均为湿热熏灼之象 身热烦渴—热伤津液 小便短赤—湿热下注 舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数—湿热偏盛之征 证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常 治法——清热利湿 代表方——葛根芩连汤加减 本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热， 表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者 常用药——葛根—解肌清热，煨用能升清止泻 黄芩、黄连—寒能清热，苦能燥湿——公英、连翘 木香—顺气畅中 甘草—调和药物 加车前草、苦参—清热除湿，利水止泻 加减——①有风热表证者（发热，头痛，脉浮）—加金银花、连翘、薄荷 ②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散 ③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆， 或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服，每次10g，每日3次。 其清暑利湿，解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热 泄辟”并能“荡涤胃中（大肠、小肠皆属于胃）积聚寒热”（《神 农本草经》）丹溪谓滑石能“燥湿利水道，实大肠，补脾胃，降 心火” 夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂 临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，有具有坚阴厚肠胃的作用。 故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛 根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20-30g，黄芩、黄 连常用5-10g，苦参6-9g为宜 ②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量 ③伪膜性肠炎（郗霈龄） 其病机为湿热内蕴，复感外邪，又阴调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。“清气在下，则生飧泻”。如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。 （1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。 （2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。 ④谈银花止泻（李祖培） 银花其性寒凉，多用之清热解毒以治疮疡，或疏散清宣上焦风热，但鲜有以之止泻者。余临证中，凡见泻下，毋分久暂，加用银花，每获良效。 银花有收敛止泻之功，其用量15-30g。于辨证方中加之，有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血，且感下坠者，可配大黄碳10g，黄连6-10g；便溏而腹痛甚者，加槟榔10g、内金；久泻不止，脾虚者，可用四君子汤。 银花非但有寒凉清热之功，更有收敛止泻之力，对有湿热者，可用之清热止泻，无湿热者，用之则能收敛止泻。 3．食滞肠胃证 症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满—食滞肠胃，传化失常 泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注 泻后痛减—腐浊外排 嗳腐吞酸—宿食不化，浊气上逆 泻下伴有不消化食物—宿食停滞，新食难化，合污下注 不思饮食—饮食难消，运化失职 舌苔垢浊或厚腻，脉滑—宿食内停之征 证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司 治法——消食导滞 代表方——保和丸加减 本方消积和胃，清热利湿，治疗食滞内停之泻 下大便臭如败卵，腹胀嗳腐之证 常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金 半夏、茯苓、陈皮—和胃理气，除湿降逆 连翘—清热散结 加减——①食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸 ②食积化热—加黄连 ③兼脾虚—加白术、扁豆 临证备要——①食泻重在消食，食消则脾胃复常，其泻亦自止 ②如为食物中毒所引起者，应立即阻断致病因素，洗胃导泻，还 要加用解毒药物，甚至给予吐法、泻法，使邪有出路 （二）久泻 1．脾胃虚弱证 分 症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复—脾胃虚弱，运化无权，清浊不 食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多—脾失健运， 胃不受纳 面色萎黄，神疲倦怠—脾胃虚弱，气血生化不足 舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象 证机概要——僻失健运，清浊不分 治法——健脾益气，化湿止泻 代表方——参苓白术散加减 本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神 疲、倦怠纳少、大便溏烂者 常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气 茯苓、薏苡仁—淡渗利湿 砂仁、陈皮—和胃理脾，开胃消食 桔梗—升提清气，增强止泻之功 备选方——理中丸：适用于脾阳虚衰，阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂 补中益气汤：适用于久泻不止，中气下陷者 临证备要——①慢性腹泻证治随笔（张育轩） 慢性泄泻治本在于脾虚，其中 以脾气虚或脾阳虚最为常见，少数为脾肾阳虚。然纯虚者少， 挟实者多。实邪以湿为主，可兼寒或热，甚至寒热相兼，或兼 食滞，有时兼有肝气淤滞。 健脾益气——党参（太子参）、白术、山药、莲子、苡仁、芡实 温运脾阳——干姜3-5g，不宜大量，以免上火，必要时配黄连 祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草（淡渗利湿）苔腻纳差— 藿香、佩兰、砂仁、蔻仁（芳香化湿）兼腹胀—加厚 朴、陈皮 湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿 腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮 碳、黄芩碳；金樱子、石莲子、米壳 ②参桂芍药汤治疗慢性腹泻（柯梦笔） 慢性腹泻始则因泻伤脾，及则以脾虚为中心，涉及肝肾。治疗应从补脾为主，辅以温肾，佐以抑肝，使脾土复运，腹泻自愈。方中党参、白术—健脾；干姜—温中散寒；肉桂—温阳补肾；白芍—敛肝；佐白术抑肝扶脾，伍甘草缓急止痛；木香—理气（不宜多用，以其易伤真气），助茯苓健脾运脾。 2．肾阳虚衰证 症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化—黎明之前，阳气未复， 阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦 泻后则安—腑气得以通利 腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软—命门火衰，失于温煦 舌淡苔白，脉沉细—肾阳虚衰之征 证机概要——命门火衰，脾失温煦 治法——温肾健脾，固涩止泻 代表方——四神丸加减 本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻 下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征 常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温 和，中焦自治”） 肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒 五味子—收敛止泻 附子、炮姜—温脾散寒 备选方——附子理肿汤：用于脐腹冷痛 真人养脏汤：用于泻下滑脱不禁，或虚坐努责 乌梅丸：用于寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹 有粘冻 ） 加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）—加黄芪、党参、升麻、术 临证备要——①升阳法治疗晨泄（丁光迪） 晨泄即五更泄、肾泄，一般认为 病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用 椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多， 不效者亦复不少。其故何在？李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚 者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升 腾而愈矣”。故改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无 论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期，疗效 均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本，加白芷、升麻、葛根、苍术、 白术、白芍等。如泄泻水多，小便涩者，为湿盛而气化不行，用 泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1-3味，升降脾胃而 上下分消其湿。如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有 事积阻滞气机、虚中夹实之证，略参升阳益胃之意，选用黄连、白 芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之，苦辛通降，以除湿积。 ②晨泄不独肾阳虚（张树田） 本病属肾泄者，有典型肾阳虚的临床表现者，运用温阳涩肠方法，能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候，如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等，还有症状体征不明显者。 余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证，不论病程长短，每获良效。常用药物：党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之，阳气升腾而愈”及“湿寒之胜，当助风以平之”之训，佐以升阳祛风之品：柴胡、升麻、葛根、防风。 ③六神丸治疗五更泻（刘玉坤） 组成：人参15g白术15g炮姜10g细辛2.5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减：腰痛重者—加杜仲、菟丝子；泄泻重—加芡实、肉豆蔻。余治疗本病，着重强调脾与肾，方用六神汤温脾土，补命火，绝其阴寒内生之源，复其脾土命火之阳，使水得正化，元气得复，大肠自固 ，其泻可止。 3．肝气乘脾证 症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少—肝郁乘脾，运化失职 抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤，肝失条达，横逆侮 脾，脾失健运 腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作—肝脾不和，气机不畅 舌淡红，脉弦—肝旺脾虚 证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运 治法——抑肝扶脾 代表方——痛泻要方加减 常用药——白芍—养血柔肝 白术—健脾补虚 陈皮—理气醒脾 防风—升清止泻 加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草 ②胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛） ③脾虚甚（神疲乏力，纳呆）—党参、茯苓、扁豆、鸡内金 备选方——四逆散合穹鞠散加味（气泄）： 柴胡、川芎—疏肝理气 枳壳、青皮—升降气机 芍药、甘草—柔肝缓急，抑土扶木 神曲、山楂—和胃化滞 车前子、泽泻—分清泄浊 黄芩、黄连—泄肝而安肠胃 临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎（路志正） 乌梅12-15g败酱草12g黄连4.5-6g木香（后下）9g当归10g炒白芍12-15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1剂。功用：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。 预防调护 1．起居有常，调畅情志，，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭 2．饮食有节：宜清淡、富营养、易消化食物为主，适当服食山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。 3．急性泄泻——予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者——予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻——予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。 辨病专方治疗 一、腹泻 1．乌梅诃子饮 乌梅18-24诃子10-15焦山楂18-24焦地榆15白芍15米壳10-15。水煎服，日1剂。功用：涩肠止泻，缓急止痛。全方有涩肠、止泻、止血、消积、止痛、生津之功。药理：乌梅、诃子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用，诸酸相伍，使肠道PH值下降，不利细菌之生长繁殖，而有利于疾病痊愈。 2．胃关汤 党参20扁豆15茯苓15白术10山药20泽泻12陈皮10木香6厚朴12干姜10黄连3白芍15补骨脂15五味子12，日1剂。功用：温肾健脾止泻。 3．膈下逐瘀汤 五灵脂、当归、乌药、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍红花、枳壳各12 甘草6。水煎服，日1剂。功用：行气活血化瘀。药理：有改善肠壁血流量的作用，并有减少血管通透性，促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提出物和赤芍甙，还有解除平滑肌痉挛和镇痛作用。故本方对慢性泄泻引起的肠管病变可能有改善和修复的作用。 二、溃疡性结肠炎 1．乌梅败酱方 （见肝郁证） 2．敛溃愈疡汤 黄芪30白术（土炒）20木香（面煨）12柴胡10三七粉（吞）3白芨12白矾（吞）1.5乌贼骨30赤石脂（一半入汤一半冲）24菟丝子30。煎两遍兑和，早晚分服。功用：健脾燥湿，理气导滞，敛疡止血。药理：黄芪、白术有明显的强壮作用，黄芪尚能抑制消化道溃疡的发生；木香所含的生物碱对组织胺引起的动物平滑肌痉挛有明显的解痉作用；柴胡有良好的镇痛作用。其有效成分柴胡甙，有对抗炎症渗出，抑制肉芽肿生长，能防止大鼠的应激性溃疡发生；菟丝子能抑制倡导蠕动起止泻作用；三七、白芍能缩短凝血酶元时间，有明显的止血功效；白芨的黏液质较多，在肠内形成一定厚度的粘状膜，对肠黏膜有保护作用；白矾的收敛作用对溃疡的愈合有重要意义，起其抗菌作用可抑制继发的细菌感染；乌贼骨内含有大量的磷酸钙、碳酸钙，参与拧血作用有良好的止血作用；赤石脂能吸收肠道内异常的发酵物和炎症渗出物，对发炎的肠黏膜有保护作用。 3．真人养脏汤基加减 人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服，日1剂，分2次服。功用：补益脾肾。 4．灌肠方 （1）土苦汤 土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37-39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。 （2）白茶汤 白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16。水煎取液150，保留灌肠，日1-2次。