肾病综合征的血栓栓塞合并症

病例特点 中年男性 肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。 严重的血栓栓塞合并症： 急性左肾静脉主干血栓形成 急性大面积肺栓塞 紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗 成功地挽救病人生命 病例特点 患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。 What we learn from this case NS是导致该患者血栓栓塞的重要原因 严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死 提高警惕，及时诊断并处理非常重要 多科协作的重要性 肾病综合征的血栓栓塞合并症 科巡诊（肾内科） 血栓栓塞(Thromboembolism) 血栓形成(thrombosis) 静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见 动脉：少见． 栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞） 以肺动脉栓塞（PE)最常见． NS时血栓栓塞并发症发生率 深静脉血栓（DVT）40-60% 肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。 肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状者仅7% 普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年 累及部位 肾静脉 下肢深静脉 动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等） 肺动脉栓塞 病理类型 膜性肾病发生率最高。可高达62%。 其次为膜增生型GN 微小病变，FSGS。 继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成 肾病综合征血栓栓塞发生率 疾病分类 例数 RVT % 膜性肾病 26 12 46.2 系膜增生性肾炎 22 10 45.5 IgA肾病 10 4 40 微小病变肾病 14 7 50 膜增殖性肾炎 3 0 肾局灶硬化 2 1 肾增生硬化或局灶增生硬化 2 2 其他原发肾小球病 4 1 狼疮肾炎 11 6 54.5 肾淀粉样变 3 2 过敏性紫癜 3 1 合计 100 46 46 肾静脉血栓形成的分布 疾病分类 RVT的分布 1个II度分支 2个II度分支 2个以上分支或主干 膜性肾病 6 0 6 系膜增生性肾炎 4 4 2 IgA肾病 2 1 1 微小病变肾病 3 3 1 肾增生硬化或局灶硬化 3 1 0 过敏性紫癜 1 0 0 肾淀粉样变 1 0 1 狼疮肾炎 1 2 3 合计 21 11 14 发生机制 NS时存在高凝状态 局部血流障碍 血管内皮细胞损伤 遗传因素 NS高凝状态的发生机制 血小板数↑，反应性↑ 凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等） 抗凝物质水平↓（如AT III，蛋白S，蛋白C等） 纤溶作用不足 血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症） 药物因素（如利尿剂，激素） 临床表现 其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关 DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%. PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（data from 上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年） 临床表现 肾静脉血栓（RVT） 急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。 慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。 临床表现 下肢深静脉血栓（DVT） 受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异 临床表现 肺栓塞 急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。 影像学诊断 金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等） CT MRI 血管彩超Doppler 放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像） 其他检查 血纤维蛋白原（FIB） 血纤维蛋白降解产物（FDP） D-Dimer 抗凝血酶-III（AT-III） 血小板黏附聚集试验 血粘度 血栓栓塞疾病的治疗 第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能 第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成 第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发 治疗手段 溶栓（局部、全身） 最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞 抗凝 最基本的治疗方式 抗血小板 手术取栓 北京大学第一医院肾内科 NS合并RVT时的溶栓治疗建议 急性RVT，发生时间6小时 虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞 治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天 北京大学第一医院肾内科 NS合并血栓的抗凝治疗建议 ：LMWH Qd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗 疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。 用药期间监测PT，要求延长2倍. INR1.5-2.0. 抗凝治疗的疗程 （suggestion from DVT） 针对初发DVT的治疗 对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。 无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗 对于存在持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗 抗凝治疗的强度 （suggestion from DVT） 一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较低。 N Eng J Med,1982,307:1676-81 抗凝治疗的强度 (suggestion from DVT) INR target value of 1.5-2.0 对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。 N Eng J Med,2003,348:1425-1434 预防性的抗凝治疗（?） 血浆白蛋白＜20g/L 血浆纤维蛋白原（FIB）＞6g/L? 血D-Dimer＞1mg/L? AT-III活性＜70%? NS预防性抗凝治疗的效果？ 国内的一篇回顾性研究显示： 114例NS分别使用华法令（32）、潘生丁（31）、无抗凝治疗（51）。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。 NS合并血栓的抗凝治疗 没有大规模的RCT研究可以提供的循证医学证据 应该针对每个病人采用个体化的方案 注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系 (efficacy and safety) Risk factors MOST IMPORTANT! NS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一．有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现．临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查． NS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响．常常是NS意外猝死的主要原因之一．应提高警惕！ 及时诊断处理、多科协作非常重要！ Thanks 抗凝治疗的药物 普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III） 低分子肝素（抗 Xa因子起作用。半衰期长，可每日使用2次甚至1次。无须监测） 双香豆素类（华法令）（拮抗Vit K。起效慢，24小时起效，3天才到达稳定高峰，作用可维持4天。监测PT）