哮喘急性发作的病情评估及治疗流程

哮喘急性发作的 病情评估及治疗流程 内容提要 哮喘急性发作的病情评估 哮喘急性发作的治疗流程 哮喘急性发作的综合治疗 哮喘急性发作 定义： 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测 哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. * 600 500 500 400 300 200 100 0 0 4 8 12 16 20 24 PEF（ L/Min） 时间（h） 正常人 患者 哮喘急性发作 支气管哮喘急性发作 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 时间 Barnes PJ 慢性炎症过程中的急性发作 哮喘反复急性发作 Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammation on top of chronically persistent inflammation Acute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasma exudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretion Chronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth muscle hyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammation in the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of FEV1 response to short courses of steroids 哮喘发作的诱因 室内、外变应原 室内、外空气污染 职业暴露 食物和食物添加剂 药物 急性上呼吸道感染 情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 哮喘发作早期预警征象 频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到疲乏或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 临床特点 轻度 中度 气短 步行、上楼时 稍事活动 体位 可平卧 喜坐位 讲话方式 连续成句 单词 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 出汗 无 有 呼吸频率 轻度增加 增加 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 哮鸣音 散在，呼气相末期 响亮、弥漫 脉率（次/min） ＜100 100～120 奇脉 无，＜10 mmHg 可有，10～25 mmHg 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%～80% PaO2(吸空气,mmHg) 正常 ≥60 PaCO2(mmHg) ＜45 ≤45 SaO2（吸空气,%） ＞95 91～95 pH 奇脉：是吸气期间收缩压正常的下降（正常<10mmHg）增大的结果。这种吸气期收缩压的下降和气道阻塞程度相关。反映了吸气肌对胸腔压波动的影响明显增加，呼吸肌疲劳的病人不再产生较大的胸腔波动，奇脉消失。压用血压计测量血压首先听到间断性血管搏动到连续性血管音之间的血压水平就是奇脉的水平。 哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 临床特点 重度 危重 气短 休息时 体位 端坐呼吸 讲话方式 单字 不能讲话 精神状态 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常＞30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min） ＞120 脉率变慢或不规则 奇脉 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 h PaO2(吸空气,mmHg) ＜60 ＜60 PaCO2(mmHg) ＞45 ＞45 SaO2（吸空气,%） ≤90 ≤90 pH 降低 哮喘严重发作的临床特点 严重呼吸困难 肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 神志改变：烦躁﹑疲乏或嗜睡 奇脉 严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟，或 <60%正常预计值，或无法测定 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 经过积极治疗无好转 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 重症哮喘发作的常见原因 致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 药物因素 …… 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 有死亡高危因素的哮喘患者 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗依从性不佳者 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 哮喘急性发作危及生命的症状体征 经测定PEF <35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小 心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷 SaO2 <92% , PaO2 <60 mmHg PaCO2≧45 mmHg 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. * 内容提要 哮喘急性发作的综合治疗 哮喘急性发作的病情评估 哮喘急性发作的治疗流程 医院治疗流程-1 初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死) 初始治疗 吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％） 雾化吸入短效β2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂 1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验 中度发作 􀁺 PEF：60～80％预计值或个人最佳值。 􀁺 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 􀁺 吸氧 􀁺 每60min吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物 􀁺 口服糖皮质激素 􀁺 若病情有改善，持续治疗1～3 h 严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF< 60％ 预计值或个人最佳值 体检：静息时症状严重，“三凹征” 初始治疗后无改善 治疗： 吸氧 吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 医院治疗流程-2 1-2小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验 疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检正常：没有病痛 PEF>70%预计值 血氧饱和度>90%（儿童95％） 疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF<70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变 疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF<30%预计值 PaCO2>45mmhg PaO2<60mmhg 急诊治疗 吸氧 吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉滴注硫酸镁溶液 监测PEF、氧饱和度、脉搏 入住ICU 吸氧 吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用β2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 必要时进行气管插管和机械通气 定期评估 出院标准 PEF> 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗 家庭治疗 继续吸入β2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动 密切进行医学随访 疗效不佳（如上）： 入住重症监护病房 6-12小时内疗效不完全(如上)： 如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房 改善 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 内容提要 哮喘急性发作的病情评估 哮喘急性发作的治疗流程 哮喘急性发作的综合治疗 哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则 治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 速效β2激动剂为首选支气管扩张剂 速效β2激动剂吸入第1h内 1次/20min 轻-中度：手揿式定量气雾剂(适合家庭使用) 第1h内 2~4喷/20min 其后 轻度： 2~4喷/3~4h 中度： 6~10喷/1~2h 沙丁胺醇：100μg /喷 特布他林： 250μg/喷 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. β2受体激动剂雾化吸入疗法 中-重度：溶液雾化吸入 速效β2激动剂吸入第1h内 1次/20min 以后 每日3-4次 沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次， 特布他林：5mg/2ml/次， 急诊治疗：速效β2激动剂定时用药（证据A） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗 对于急性发作患者肺功能影响相似 Chest 2002;122;160-165 β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入 联合雾化β2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作 支气管扩张疗效优于单药 (B类证据 ) 能降低哮喘患者住院率 (A类证据) 更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B类证据) 沙丁胺醇 2mg/异丙托溴铵0.5mg 压力定量气雾吸入器(Metered dose inhalers,MDI) ： 利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点，但需呼吸配合 -缓慢深吸气＋屏气 实用儿科临床杂志.2007;22:309-311 储雾罐（spacer） 无须吸气协同技巧，适用年龄范围广。 吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上。 减少咽喉部药物留存量， -取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中,将口器放入口中 -按压MDI一次，释放出一个剂量的药物,慢而深地吸气 -屏气10秒钟，然后通过口器呼气,再次吸入 -从口中取出储雾罐。 -间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量 略 雾化器（nebulizer）的种类 压缩雾化器： 是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道 超声雾化器 ：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多 实用儿科临床杂志.2007;22:309-311 压缩雾化和超声雾化的比较 压缩雾化器 雾化容积小(2ml) 用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强 可同时雾化几种药物 病人耐受性好 可彻底洗涤和消毒 机器寿命长 超声雾化器 雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低 颗粒大小无选择性 不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物） 病人耐受性差 不能彻底洗涤和消毒 机器寿命短 雾化吸入注意事项 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留 用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物 不同病情吸入装置的选择 茶碱类药物静脉应用 氨茶碱 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度≦0.25mg/kg/Min 维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴 有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 全身性糖皮质激素 在哮喘急性发作中的指南推荐 轻中度哮喘发作: SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效的其他激素 严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射 甲基泼尼松龙80～160mg/d，或 氢化可的松400～ 1000 mg/d 地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制 作用较强，一般不推荐使用 推荐疗程: (Evidence B)疗程一般不超过一周 儿童：3-5天 成人：治疗7天与14天疗效相同 重症哮喘发作的治疗-常规治疗 常规治疗方法： 氧疗 建立静脉通道，纠正脱水 2 受体激动剂/联合抗胆碱能药 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDI＋储雾罐（spacer) 氨茶碱/多索茶碱 糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、 静脉、短程 重症哮喘发作的治疗-常规治疗 纠正酸碱失衡 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： 静脉给药 先根据选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 并发症的处理 总结 应对哮喘急性发作病情严重程度进行正确评价 应给予哮喘急性发作相应的程序化、化治疗 反复吸入β2激动剂作为哮喘急性发作一线基础治疗 * Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammation on top of chronically persistent inflammation Acute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasma exudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretion Chronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth muscle hyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammation in the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of FEV1 response to short courses of steroids 奇脉：是吸气期间收缩压正常的下降（正常<10mmHg）增大的结果。这种吸气期收缩压的下降和气道阻塞程度相关。反映了吸气肌对胸腔压波动的影响明显增加，呼吸肌疲劳的病人不再产生较大的胸腔波动，奇脉消失。压用血压计测量血压首先听到间断性血管搏动到连续性血管音之间的血压水平就是奇脉的水平。 * 略