2012年委托单格式4. 粉煤灰见证取样委托单

粉煤灰质量见证取样委托单 委托编号：FW2012-Y- 委托单位 山东电建三公司混凝土公司 名称 安徽华电六安电厂2×600MW级扩建工程 单位工程名称 / 生产厂家 粉煤灰类别、等级 出厂批号 出厂日期 进场日期 代表数量 200 t 取样数量 5 kg 取样日期 取样地点 搅拌站 样品状态 正常（ ） 异常 （ ） 委托参数 细 度 需水量比 烧失量 含水量 √ √ √ √ 依据 GB/T 1596-2005 备 注 1、是否留样 是 否□ 见证单位：山东诚信工程建设监理有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日