精神分裂症的药物治疗

精神分裂症的 药物治疗 概 述 精神分裂症是一种病因复杂的常见精神病 抗精神病药物治疗是主要手段 对症性/治标 经验性 精神分裂症（schizophrenia）是一组以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的一类精神病。 I型：以幻觉、妄想等阳性症状为主 II型：以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主 阳性症状：异常的精神活动 幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为、作态 阴性症状：正常精神活动减退或缺失 思维贫乏、情感平淡、意志缺乏 精神分裂症的转归 — 4个1/4之说 M. Bleuler (1941)对500例15年随访的结局 1/4病人痊愈，社会功能良好 1/4病人少数症状残留，社会功能较好 1/4病人多数症状残留，社会功能损害 1/4病人恶化、衰退 精神分裂症的缓解标准 患者达到严重程度标准… 对于 全部8个症状项目… P1 妄想 P2 概念紊乱 P3 幻觉行为 G9 不寻常思维内容 G5 装相和作态 N1 情感迟钝 N4 社交退缩 N6 交谈缺乏自发性和流畅性 …PANSS 评分标准 中的 轻度或更轻 很轻 轻度 中度 偏重 重度 极重度 2 3 4 5 6 7 1 无 时间标准： 至少6个月 急性期对药物的 快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性， （尽量不中途换药） 同一化合物具有多种剂型可用 兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性 抗精神病作用机制 1.阻断中脑-边缘和中脑皮层系统多巴胺受体： 20世纪60年代，提出精神分裂症患者中枢的多巴胺功能亢进的假说。 2.阻断5-HT受体： 早在1954年沃利（Wolley）等就提出精神分裂症可能与5-羟色胺代谢障碍有关的假说 根据化学结构将抗精神分裂症药分为四类：吩噻嗪类，硫杂蒽类，丁酰苯类,其他 代: 吩噻嗪类:氯丙嗪 硫杂蒽类:氯普噻吨 丁酰苯类:氯哌啶醇 其他药物:氯氮平、利培酮 氯丙嗪（chlorpromazine) （冬眠灵wintermin） 作用机制 阻断DA受体、α受体和M受体，选择性差 药理作用 阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体 易诱导入睡，加大剂量不引起麻醉作用 对抑郁无效，甚至加剧 对黒质-纹状体通路的D2样受体的亲和力，导致锥体 外系反应 临床应用 Ⅰ型精神分裂症 对急性患者疗效显著 对慢性和Ⅱ型患者疗效差 不能根治, 需长期用药 对其它精神病伴有的阳性症状有显著疗效 硫杂蒽类 结构与吩噻嗪相似，吩噻环上第10位的氮原子被碳原子取代 氯普噻吨（chlorprothixene），也称泰尔登，结构与三环类抑郁药相似 ◆调整情绪、控制焦虑抑郁较氯丙嗪强，抗幻觉妄想作用稍弱 ◆适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症患者 ◆不良反应较轻，锥体外系症状少 丁酰苯类 氟哌啶醇（haloperidol） ◆选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用； ◆作用可持续3天 ◆对慢性症状有较好疗效 ◆锥体外系反应严重，但心血管系统、肝功能副作用小 其他类 氯氮平（clozapine） 属于苯二氮卓类，目前在我国为治疗精神分裂症首选药 选择性D4受体拮抗剂，阻断5-HT2A，也称5-HT-DA受体阻断剂； 疗效与氯丙嗪相当，但起效快（<1w） 对其他药物无效的病例仍有效，也适用慢性患者，对阴性症状也有效 几乎无锥体外系反应和内分泌紊乱 建议的药物剂量范围(mg/d) 治疗阶段 急性期治疗：至少4-6周（急性期治疗效果对于精分症患者预后改善非常重要） 巩固期治疗：至少3-6个月（强调原药原剂量） 维持期治疗：首发者不少于2-5年（强调对 于大多数病人来说需要终生服药） 抗精神病药物的不良反应 一、常见不良反应 1、过度镇静 机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关 药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平 处理：①睡前服用 ②严重者减药或换药 ③告诫勿开车、操纵机器、高空作业 2、体位性低血压 机制：药物对α-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。 药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平、奎硫平亦有报导。 处理：告诫患者，起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。 3、流涎 机制：药物激动毒蕈碱能M4受体有关。 药物：氯氮平最多见，约64.3%患者出现。 最近发现氯氮平不增加唾液量而是 减少了吞咽。 处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气 管，必要时减量或换药。 4、锥体外系不良反应 （包括Eps表现和TD） 机制：药物阻断多巴胺受体。 药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、 奋乃静第一代药物。第二代药物利培酮 剂量相关 Eps，余药风险较低。 处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮 平，奎硫平等。 5、催乳素水平升高 机制：药物拮抗下丘脑——垂体结节漏斗区DA 受体有关。可能影响月经、性功能、骨质 疏松、乳汁分泌。 药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮 平剂量相关性升高催乳素。 处理：减药、停药、DA受体激动剂，和激素处 理，中药调经，必要时换药。 6、抗胆碱作用引发的症状 机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关 表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。 药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮 平多见 处理：减药或停药、对症处理 7、体重改变 机制：可能与药物的强5HT2c和H１受体亲和性 有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导 致糖脂代谢障碍，诱发II型糖尿病。 药物：氯氮平>奥氮平>奎硫平，第一代药物亦 可致体重增加，氟哌啶醇不明显。 处理：控制饮食，增加活动，更换药物。 8、代谢综合征MS （1）人群患病率：17.14%或10.95%（上海） （2）包括：糖代谢异常（血糖升高）；血脂异常；血压升高；腹型肥胖 （3）诊断标准：