小儿哮喘
Asthma in children
吉林大学第一医院小儿呼吸科
成焕吉
斯诺西尔
一、概述
Asthma is a serious global health problem. People of all
ages in countries throughout the world are affected by this
chronic airway disorder that, when uncontrolled, can place
severe limits on daily life and is sometimes fatal.
The prevalence of asthma is increasing in most countries,
especially among children.
Asthma is a significant burden, not only in terms of
health care costs but also of lost productivity and reduced
participation in family life.
一、概述
全球3亿哮喘患者
2005年400万人死于慢性呼吸疾病
可预防, 可治疗
存在问题:预防不够、认识不足、诊断不足和治疗不足。
Asthma Prevalence and Mortality
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
1988~1990年 我国0~14岁儿童患病率为0.11%~2.03%
2000年 儿童哮喘患病率为0.12%~ 3.34%, 平均为1.54%
西藏、青海患病率低,重庆、上海高
7~14岁年龄组哮喘的患病率有显著增加
16%既往从未考虑喘息问题,50%的哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断
二、哮喘的定义
Definition of Asthma
Asthma is a disorder defined by its clinical, physiological, and pathological characteristics.
The predominant feature of the clinical history is episodic shortness of breath, particularly at night, often accompanied by cough.
Definition of Asthma
Wheezing appreciated on auscultation of the chest is the most common physical finding.
The main physiological feature of asthma is episodic airway obstruction characterized by expiratory airflow limitation.
The dominant pathological feature is airway inflammation, sometimes associated with airway structural changes.
Definition
Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often
reversible either spontaneously or with treatment.
哮喘的定义
支气管哮喘是由多种细胞,包括炎症细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构(平滑肌细胞和气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性,当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
三、危险因素(Factors that Influence Asthma Development and Expression)
Host Factors
Genetic
- Atopy
- Airway hyperresponsiveness
Gender
Obesity
Environmental Factors
Indoor allergens
Outdoor allergens
Occupational sensitizers
Tobacco smoke
Air Pollution
Respiratory Infections
Diet
Factors that Exacerbate Asthma
Allergens
Respiratory infections
Exercise and hyperventilation
Weather changes
Sulfur dioxide
Food, additives, drugs
四、发病机制
1950年 支气管平滑肌痉挛
1980年以后 炎症学说逐渐占主导地位
1991年以后 气道重塑性疾病
*
四、发病机制
气道炎症学说
免疫与变态反应学说
气道神经调节机制
遗传机制
Mechanisms: Asthma Inflammation
五、临床表现
起病或急或缓
上呼吸道过敏症状
急性发作时症状与体征 咳嗽、咳痰或痰鸣、喘息、呼吸困难、胸闷,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难为典型表现。
发作间歇期症状及体征 症状体征消失,部分有自觉胸闷不适,呼吸音减弱。
六、实验室检查
支气管扩张试验 评价气道阻塞可逆程度
支气管激发试验 检测患者气道反应性
最大呼吸流量(PEF)变异率监测
其他 肺通气功能、血气分析、胸片、变态原测定、总IgE及特异性IgE测定。
Is it Asthma?
Recurrent episodes of wheezing
Troublesome cough at night
Cough or wheeze after exercise
Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants
Colds “go to the chest” or take more than 10 days to clear
七、诊断 Asthma Diagnosis
History and patterns of symptoms
Measurements of lung function
- Spirometry
- Peak expiratory flow
Measurement of airway responsiveness
Measurements of allergic status to identify risk factors
Extra measures may be required to diagnose asthma in children 5 years and younger and the elderly
2008诊断
儿童哮喘
1. 反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2.发作时在双肺闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4. 除外其他疾病引起喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5. 临床表现不典型者(如明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:
(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;
(2)支气管舒张试验阳性:①吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%或②抗哮喘治疗效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1~2周后,FEV1增加≥12%;③最大呼吸流量(PEF)每日变异率(连续监测1~2周)超过20%。
咳嗽变异型哮喘(Cough Variant Asthma)
(1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,以干咳为主;
(2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;
(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1~2周)≥20%;
(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性。
八、病情分级
治疗前临床特征
症状
夜间症状
FEV1 or PEF
第四级
严重持续
第三级
中度持续
第二级
轻度持续
第一级
间歇发作
症状持续,体力活动受限
每日有症状,
影响活动
≥每周1次,
但<每天1次,
< 每周一次
发作间期无症状, PEF正常
频繁发作
>每周1次
> 每月2次
每月2次
≤ 60%预防值
变异率 > 30%
60 - 80%预防值
变异率 > 30%
80%预防值
变异率 20 - 30%
80%预防值
变异率 < 20%
一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中
Levels of Asthma Control
Characteristic Controlled
(All of the following) Partly controlled (Any present in any week) Uncontrolled
Daytime symptoms None (2 or less / week) More than twice / week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week
Limitations of activities None Any
Nocturnal symptoms / awakening None Any
Need for rescue / “reliever” treatment None (2 or less / week) More than twice / week
Lung function (PEF or FEV1) Normal < 80% predicted or personal best (if known) on any day
Exacerbation None One or more / year 1 in any week
*
评估哮喘控制水平:以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗
*对任何加重均应迅速审核维持治疗
以保证其足够的治疗
**对在任何一周出现一次加重即使能使该周成为哮喘未控制周
***在5岁及以下儿童 肺功能检查结果是不可靠的。
基于哮喘临床控制的哮喘管理
临床特征 控制 部分控制
(任何1周出现以下任何一项表现) 未控制
白天症状 无(或≤2次/周) >2次/周 部分控制哮喘患者在任何一周出现3个或更多特征
活动受限 无 任何
夜间症状/憋醒 无 任何
需要急救治疗/缓解药物治疗 无(或≤2次/周) ≥2次/周
肺功能(PEF或FEV1)*** 正常 <80%预计值或个人最佳值(若已知)
急性加重 无 1次或更多/年* 任何1周有1次**
基于哮喘控制的哮喘管理
以哮喘临床控制定义的5项临床特征、肺功能为目标,评估哮喘控制水平。分为控制、部分控制和未控制。任何1周有1次急性加重即视为哮喘未控制。
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1. 建立医患伙伴关系
2. 找出并避免接触危险因素
3. 评估、控制、监测哮喘
4. 控制哮喘急性发作
5. 特殊哮喘的处理
九、哮喘管理
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哮喘长期管理的目标
获得并保持哮喘症状的控制
保持正常的活动,包括运动
保持肺功能尽可能接近正常水平
避免哮喘急性发作
避免药物不良反应
防止哮喘死亡
*
基于哮喘临床控制的哮喘管理
这是一个不断循环的过程:
评估哮喘控制水平;
治疗并达到哮喘控制;
监测并维持哮喘控制
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Component 4: Asthma Management and Prevention Program
Controller Medications
Inhaled glucocorticosteroids
Leukotriene modifiers
Long-acting inhaled β2-agonists
Systemic glucocorticosteroids
Theophylline
Cromones
Long-acting oral β2-agonists
Anti-IgE
Systemic glucocorticosteroids
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Component 4: Asthma Management and Prevention Program
Reliever Medications
Rapid-acting inhaled β2-agonists
Systemic glucocorticosteroids
Anticholinergics
Theophylline
Short-acting oral β2-agonists
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Treating to Maintain Asthma Control
获得控制后,仍应坚持监测:
- 维持控制
- 确定最低的治疗阶梯/治疗量
哮喘控制状态应由医务人员和病人共同监测
Treating to Maintain Asthma Control
Stepping down treatment when asthma is controlled
单用中高剂量ICS者,尝试在3个月剂量减少50%。
单用低剂量ICS达到控制,可改用每天1次给药。
如使用最低剂量病人的哮喘维持控制,并且1年内无症状反复,可考虑停药。
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基于哮喘控制的哮喘管理
以哮喘临床控制定义的5项临床特征、肺功能为目标,评估哮喘控制水平。分为控制、部分控制和未控制。任何1周有1次急性加重即视为哮喘未控制。
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基于哮喘临床控制的哮喘管理
这是一个不断循环的过程:
评估哮喘控制水平;
治疗并达到哮喘控制;
监测并维持哮喘控制
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