广州马维祥经络催眠培训基础班广州马维祥经络催眠培训基础班报名表

广州马维祥经络催眠基础班报名表 学员资料: 姓名： 英文名: 性别： 出生日期： 年 月 职业： 手机： 是否用餐： 是否住宿： QQ： 电邮（便于发资料、相片）： 方便打款银行（农行、工行、建行、中国银行）选一个： 通信地址： 1.您以前有习练过瑜伽、呼吸疗法或者心理咨商课、心灵成长课、禅修课程或其他课程吗？如果有，请说明： 心灵成长课 瑜伽 2.您如何得知这次课程，或是谁向您推荐？ 3.您的宗教信仰？没有□ 有□，若有，请说明 4.您是否有健康方面的问题，如：糖尿病、心脏病、癫痫症、高血压、哮喘，或传染病如：肝炎、肺结核、伤寒、爱滋病或带原者。或是：肩颈椎病、腰椎损伤、膝盖损伤、高血压、心脏病、半年内做过大手术、失眠、焦虑、内分泌失调等。 没有 有□如果有，请说明（症状、病情、已病多久、发作情形、治疗情形） 5.现在或过去您有没有精神（心理）方面的问题呢？如明显沮丧或焦燥、惶恐、极度沮丧或人格分裂等？没有□ 有□ 如果有，请说明（症状、病情、已患病多久、发作情形、治疗情形，住院及日期） 6.您现在或最近两年内有没有服用过医生处方的药品？没有□ 有□ 如果有，请说明（种类、剂量，多久吃一次及服用期间有多长） 7.您现在或最近二年内曾酗酒或吸食禁药吗？如大麻、安非他命、巴比妥盐、古苛碱、海洛因、酒类或其它麻醉品吗？没有□ 有□ 如果有，请说明（种类、吸食量、多久吸食一次、已吸食多久，治疗情形） 8.什么原因促使您来参加本次课程 9.您对本次课程有何期待： 参加者须知： 1. 填完后请回传至联系人邮箱：328138644@qq.com（胡贤林）。 2. 我们将根据您的款到帐为凭证保留您的学位。 3. 因周末酒店一般爆满且费用较高，需安排食宿者请提前说明。 4. 主办者保留取消或变更开班时间地点的权利。 5. 如您缴费后，在开班前决定取消此次课程学习并要求退款，需以书面形式提前通知我们。约于一周内向您退回全款。 6. 如您在课程开始后不能出席，约于一周内向您退回全款。 7. 由于开班后的联络资料将由E-mail形式发送，您必须提供有效的电邮地址或电话号码。 8. 上课期间请穿宽松运动衣裤,带有盖子的杯子进入课室。 9. 上课期间不可以接听电话,请将电话调至无声或关机状态。 本人同意在课程进行期间待在课程地点的范围之内并遵守所有规定。本人了解本次课程是一个身心灵的体验，要接受这个训练需要具备健全的身心状况，本人保证自己能够承担此一训练。本人在此声明以上所填写的资料是真实的。本人确认参加此次课程，并清晰理解“参加者须知”的，特此声明！ 签名： 日期: 年 月 日