脑出血的诊治进展

　　　　　脑出血 　　　　　Intracerebral hemorrhage (ICH) 　　　重庆医科大学附属第一医院神经内科　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　秦新月 定义 　　　原发性脑出血是指非外伤性脑实质内出血。 分类 　　　　　　　　　　　　 　 ┌脑血栓形成 ┌脑梗塞 ┌ 缺血性 └脑栓塞 └短暂脑缺血发作(TIA) 急性脑血管病 ┌脑出血 └出血性 └蛛网膜下腔出血 流行病学调查 发病率随受调查人群的民族、居住地域、性别、年龄、饮食习惯等不同而不同。中国人常达100/10万人以上。中国人的脑出血占全部脑血管疾病的１0%。（SAH占7%）病死率几乎均在50%以上。 二、病因及危险因素 慢性高血压 (chronic hypertension) 是脑出血最常见最直接的原因。 2.非高血压患者的急性血压增高. 在极度情感刺激、屏气用力或使用拟交感药物等血压急剧升高的情况下，发生脑出血的危险性增加。 寒冷及脑过度灌注（颈动脉内膜剥脱术）时发生脑出血的机制可能类似。 3.脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy) 70岁以上脑出血患者的主要原因之一，所致脑出血的再出血率高，常呈多灶性。 4.动、静脉畸形和动脉瘤(vascular malformations　，aneurysm）) 　　　脑出血的重要原因，14-45岁的脑出血患者的主要病因。 肯定的危险因素： 高血压 抗凝治疗与溶栓药物(use of 　　anticoagulant medications) 饮酒(chronic alcohol use) 　低胆固醇血症　 　　　(hypocholesterolemia) 三、病理改变 1.出血部位： 壳核出血是最常见的出血部位，这一类型几乎占全部脑出血的3／5。 2.出血方式： 不同病因的脑出血，出血方式亦有差异。高血压病、CAA、AVM和动脉瘤等原因引起的脑出血，出血方式常为血管破裂，出血量较大；脑静脉血栓形成、栓塞、血液病、感染等引起的脑出血常现为点状、环状出血，出血量不大。 一支血管破裂导致脑出血后，附近血管可因机械压迫扭曲而破裂，或因缺血、缺氧而坏死，从而导致瀑布或雪崩式出血，使血肿体积扩大。 3.活动性出血： 　　　早期血肿体积扩大的患者，约占全部脑出血的1／3左右。 4.出血的吸收与组织的修复： 脑出血停止后数小时，血凝块即开始形成，血清亦逐渐析出。 四、病理生理 脑出血后，除血肿本身的占位效应外，尚通过以下病理生理过程，加重脑损害，对患者的生命与功能预后起重要影响。 1.血肿周围脑组织缺血： 脑出血后，血肿周围脑组织，以及血肿远隔部位甚至血肿对侧半球均存在明显的血流量降低。 2.白细胞浸润： 血肿周围脑组织亦存在明显白细胞浸润。 3.神经内分泌障碍： 高血压性脑出血患者存在血管加压素(AVP)与心房利钠肽(ANP)的水平失衡，并可引起细胞或组织水肿。 4.血肿周围组织代谢紊乱： 主要表现在局部糖原和葡萄糖增加，磷酸肌酸浓度升高，ATP减少，乳酸含量明显增加。 五、临床表现 1.起病形式： 突然起病。90%以上脑出血患者的首发症状为局灶性。部分患者因活动性出血症状可进行性恶化，甚至持续24h以上。 2.意识障碍： 起病时，仅少数患者有意识水平降低，但在整个病程中，大多数患者有不同程度的意识障碍。血肿体积与意识水平的关系最为密切。 3.头痛与呕吐: 头痛是脑出血的最重要的症状之一。脑叶与小脑出血的头痛最为突出，而少量出血与脑深部出血可能完全没有头痛或轻度头痛。呕吐常为病灶累及前庭结构或呕吐中枢的结果，提示颅压增高或继发脑室出血。 4.痫性发作: 约10％的患者在脑出血急性期出现痫性发作，常为局灶性。脑叶出血患者更常见。 5.脑内脏综合征： 主要表现为上消化道出血、中枢性肺水肿、中枢性心脏损害、中枢性高热等。可迅速危及生命。脑干受累时尤其突出。 6.局灶症状： 局灶症状与血肿部位密切相关。 (1)壳核出血: 高血压性脑出血的最常见部位。主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视麻痹及失语（优势半球出血）。 (2)尾状核出血: 主要表现为头痛、呕吐、意识水平下降及脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血类似。 (3)丘脑出血: 常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、行为异常。眼部体征常较突出。上视麻痹和眼球固定最常见。下视麻痹、会聚障碍、双眼分离性斜视，侧视麻痹、“鼻尖”综合征均可发生。所有眼部体征常是血肿直接或间接累及中脑的结果。 (4)脑叶出血:出血常位于脑叶的灰、白质交界区。占全部脑出血1／3左右，而在45岁以下的脑出血者中占一半以上。继发脑室出血少见，继发性蛛网膜下腔出血常见。头痛、呕吐、痫性发作均较常见。根据脑叶的不同可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、侧视麻痹及失语等。 (5)脑桥出血: 出血量较大者表现为深度昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热。占脑桥出血的1/4，常于数小时内死亡。出血量较少者依其出血部位不同而有不同表现，但均可出现严重的偏身感觉、运动障碍。预后较好。 (6)小脑出血:小量出血时常有枕部头痛、呕吐、眩晕、眼震及共济失调。当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征，同侧或双侧病理反射，意识水平下降。大量出血则类似脑桥出血。 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。 六、辅助检查 1.CT检查: 脑出血时，由于出血区存在高浓度血红蛋白而呈现高密度影。小血肿在2-3周，大血肿在2个月后变为等密度，2-4个月后为低密度。 占位效应有两个高峰，早期出现于2天以内(反映血肿形成)；第2个高峰出现于2周左右(反映水肿形成)。病后数小时内，血肿区外缘即可出现环绕血肿的低密度带，可能系血肿周围脑组织受压坏死、血液凝固后析出的血清及缺血性水肿。之后血肿周边出现水肿导致的低密度带（较宽）。 2.磁共振成像(MRI): 磁共振成像信号的改变与血肿内红细胞、血红蛋白的演变密切相关。在幕上急性出血时，MRI不如CT检出率高，而对幕下出血，MRI则较CT有特别优越性。慢性微出血，MRI优于CT。 T1相 　T2相 超早期(<24h) 等或略高 等或略不均匀 急性期(1-3d) 等或略高 低(水肿带为高信号) 亚急性期(3-10d) 中央为等 低(水肿带为高信号) 周围为高 慢性早期(10d-3w) 高 高 慢性期(3w) 高 高(周围有低信号环) 3.单光子发射电子计算机辅助成像(SPECT): 脑出血后，血肿局部与远隔部位可出现不同程度的CBF下降。 4.经颅多普勒检查(TCD):当血肿体积较大时，血肿侧搏动指数明显升高，而平均血流速度下降。 5.脑循环动力学检查(CVA): 脑出血后，血肿侧脑血流量明显下降，反映血管阻力的参数明显增高。 七、诊断 　　　突然出现头痛、呕吐，偏身感觉障碍、偏瘫、失语，意识障碍，脑膜刺激征阳性，结合既往高血压病史，诊断脑出血并无困难。对于小量脑出血者，需依靠影像学检查。 脑出血患者应常规进行CT检查。 八、内科治疗 治疗原则： 防止血肿扩大（reducing hematoma expansion） 减少继发性脑损害(controlling hemostasis，hemodynamics, and intracranial pressure in efforts to minimize secondary brain injury.) 防止再出血（prevent rebleeding) 八、内科治疗 1.急诊处理：保持气道通畅并及时给氧。气管插管以pO2＜60mmHg或pCO2＞50mmHg为主要指标。若有持续昏迷或有肺部并发症时，可选择气管切开。 2.防止血肿扩大 超早期应用止血药物：血肿扩大最常见在< 6　　　　　　　　小时， < ３hr血肿扩大率为33%～38%,其中2/3病人血肿扩大在< 1hr，很少>24hr.早期血肿扩大是预后差的指征。 超早期:　３hr内 公认最好药物：重组活化因子Ⅶ （recombinant activated factor VII，rFVIIa)，是一种凝血因子。 <３hr应用rFVIIa：399例ICH，24hr重复CT,血肿扩大率下降15%.大剂量降低18%. <３hr应用rFVIIa：减少血肿＋水肿总体积11%,降低死亡率11%， <３hr治疗优于３hr～4hr内治疗。 Problem: 有脑梗死史或心房纤颤病人是否安全？剂量和治疗窗？ 　　　　　　　　　　　Curr Neurol Neurosci Rep. 2005 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Nov;5(6):483-7. 2.血压控制： 血压过高可使血肿扩大，血压过低又可使脑灌注压降低，两者均应避免。 超早期(＜24h)，血压的控制参考: (1)收缩压(SBP)＞230mmHg，舒张压(DBP)＞l40mmHg可考虑使用硝普钠(0.5-1.0ug／kg·min); (2)SBP180-230mmHg或DBP105-140 mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg，可静脉给予拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利或其他易于调整用量的药物(不用对脑血管有明显扩张作用的药); (3)SBP＜180mmHg与DBP＜105mmHg，暂不给予降压药物。 EUSI和ASA标准：180/105mmHg 3.降低颅内压：颅内压增高的两个主要原因为早期血肿占位效应及亚急期的PHT水肿，是引起死亡的两个主要因素。 颅内压（ICP）增高以间隔5分钟两次测压均＞20mmHg为标准。降颅压的目标是使之降至20mmHg以下，且保持脑灌注压不低于70mmHg。 病后两天内，控制颅内压最好的办法是清除血肿，减少血肿的占位效应。 发病两天之后，颅内压升高的最重要原因是血肿周围组织水肿。使用渗透性药物如甘露醇是治疗由水肿引起的高颅压的最重要药物之一。目前滥用倾向相当严重。 一方面，甘露醇不利于出血部位止血，因而活动性出血者不应使用；另一方面，由于甘露醇分子量较小，很易透过受损BBB进入水肿区，因而反复使用可在局部蓄积，而加重局部水肿。小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差，副作用更少。 甘露醇的应用原则： ①病初24小时不预防性使用，除非针对脑疝及脑疝危险者。 ②剂量0.25-0.5g／kg,每4-6小时1次；可同时使用速尿(10mg/次)以协同维持渗透梯度；治疗过程中，血渗透压不应高于310mOsm /L。 ③总使用时间不应超过5天，以减少副作用。 白蛋白可有效降低脑水肿并有利于降低颅内压。白蛋白对抗渗透性水肿效果较好。因其分子量较大，故具较少的反跳作用。推荐剂量为100ml／天，使用3-5天。 经上述治疗效果均不佳且颅压增高特别明显时，可考虑使用巴比妥昏迷疗法。巴比妥盐可降低CBF，减少脑的容积，并可能通过降低血压或自由基清除作用改善水肿。其剂量安全限度为10mg／kg·d。 4.改善组织缺血：对以下病例可选择改善缺血治疗： ① 病程３～7天以上，出血停止，已证实无血肿扩大； ② 临床症状已稳定，但在无明确全身并发症的情况下，症状又趋恶化； ③ 水肿明显，经由甘露醇、白蛋白治疗无明显消退，症状无好转； ④ 水肿虽不严重，但伴明显全脑症状如意识水平下降、出现精神症状； ⑤ SPECT证实血肿周围组织存在严重或大范围低灌注区者。 可选择尼莫地平２-５mg，静脉缓慢滴注，每天１-２次，使用中应监测血压。使用３-５天，之后改口服制剂。 5.细胞保护：脑出血血肿周围组织神经元损害，与患者预后密切相关。 目前主要有尼莫地平、神经节苷脂、灯盏花素、镁制剂、银杏制剂等。中药（尤其含黄酮组分者）、针灸、亚低温等可能通过不同机制发挥脑保护作用，可以有选择的使用。 7.维持水电解质平衡： 　　　液体补给总量为最近1天尿量+500m1非显性失水。若有发热，应按每上升l℃增加300ml计算；存在电解质异常、酸中毒或碱中毒时应及时纠正。 8.其它：主要有对症、支持及康复治疗。皮质类固醇对脑出血后的颅内压增高没有肯定作用。 九、外科治疗 早期外科手术去除血肿并不能改变预后。 （血肿4~210ml,手术和内科治疗组几乎无差别） 超早期手术治疗<4hr，易再出血，预后差。 血肿距离皮层表面<1cm的血肿手术优于内科治疗（正常组织损伤小）。 改善手术方式：微创血肿碎吸 九、外科治疗 1.手术指征 (1)小脑出血直径＞3cm，症状持续恶化，或有脑干受压和脑积水者应尽快手术。 (2)中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者。 (3)患者有明确血管病灶如动脉瘤、AVM等，且其部位适于手术者。 2.影响手术效果的因素 (1)意识水平：是影响手术效果的最重要因素。意识障碍较轻者预后较好，深昏迷且有脑疝征象者预后极差。 (2)血压：术前血压＞200mmHg者，预后不佳。 (3)年龄：年龄愈大，其它脏器的功能储备愈差，对手术的耐受性及术后恢复亦更差。 脑室出血(IVH) ：预后差，死亡率50-80%. 1.阻塞性脑积水 2.ICP增高 3.意识水平下降 治疗：脑室内引流 　　　脑室内灌注尿激酶或rtPA,可促进血　　凝块溶解(有效率44%）没有溶栓剂　　导致的血肿扩大。 　　　　 　谢　谢　！