2012年委托单格式9. 回填砂见证取样委托单

回填土(砂)见证取样委托单 委托编号：HTW2012-Y- 委托单位 山东电建三公司土建专业 工程名称 安徽华电六安电厂2×600MW级扩建工程 单位工程名称 回填部位 回填面积 m2 土壤（砂）类别 回填标高 ㎜ 辗压机械 压实系数 密度试验 灌水法 控制干密度 g/cm3 击实报告编号 最大干密度 g/cm3 试样数量 个 样品状态 正常（ ） 异常（ ） 委托参数 干密度 湿密度 含水率 √ √ √ 依据 GB/T 50123-1999 备 注 取样标高及平面布置图： 见证单位：山东诚信工程建设监理 有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日