耳鼻咽喉科电子打印病历慢性鼻窦炎病程记录

2012-5-15 12：00 首次病程记录 患者XXX，女性，50岁，因“持续性双鼻阻、头晕10年，加重3年”收入院。 病例特点： 1.患者中年女性，起病缓，病程长。 2.以“持续性双鼻阻、头晕”为主要表现， 无畏寒，发热，耳鸣，涕血等症状。 3.查体：T：36.1℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。心肺腹部未见明显异常：专科情况：外鼻无畸形，前庭无炎症，双侧鼻腔见大量荔枝肉样新生物，1%麻黄素收缩欠佳，质软，触之不易出血，其间伴有较多粘脓性分泌物，鼻中隔及各鼻甲窥不清全貌。 4.辅助检查：xx医学院2012年3月1日鼻窦CT：泛发性鼻窦炎及鼻腔息肉。 拟诊讨论： 初步诊断：1.慢性鼻窦炎，2.鼻息肉。 诊断依据：1.患者中年女性，起病缓，病程长。2.以“持续性双鼻阻、头晕”为主要表现。3.查体见：双侧鼻腔见大量荔枝肉样新生物，4.辅助检查：泸医CT：泛发性鼻窦炎及鼻腔息肉。 鉴别诊断：鼻腔内翻性乳头状瘤，本病以鼻阻，鼻出血为主要表现，查体见：鼻腔内有乳头状新生物，触之易出血，病理检查可确诊。 诊疗：耳鼻咽喉科护理常规，二级护理，软食，呋嘛滴鼻液，滴鼻，丙酸倍氯米松气雾剂，喷双鼻，鼻渊通窍颗粒 15g tid，完善血常规，凝血常规，生化，输血前全套，血型，胸片，大小便常规，心电图等术前检查，择期手术。 医师签名： 2012-5-15 15:00 xxx主治医师查房记录 今日xxx主治医师查房，看过病员后指示：1.本例患者中年女性，起病缓，病程长。2.以“持续性双鼻阻、头晕”为主要症状，无鼻出血表现。3.查体见：双侧鼻腔见大量荔枝肉样新生物及脓性分泌物，4.泸医CT：泛发性鼻窦炎及鼻腔息肉。可考虑入院诊断：1.慢性鼻窦炎，2.鼻息肉。需与鼻腔肿瘤鉴别：如内翻性乳头状瘤，本病以鼻阻，鼻出血为主要表现，鼻腔内有乳头状新生物，易出血，麻黄素收缩欠佳，术后病检可鉴别。现予以呋嘛滴鼻液，滴鼻，丙酸倍氯米松气雾剂，喷双鼻，鼻渊通窍颗粒 15g tid，完善术前检查，术前准备，择期手术。遵医嘱执行。 医师签名： 2012-5-16 08:30 xxx副主任医师查房记录 今日xxx副主任医师查房，看过病人后指示：1.患者中年女性，起病缓，病程长。2.以“持续性双鼻阻、头晕”为主要症状，无鼻出血，无畏寒，发热，耳鸣等表现。3.查体见：双侧鼻腔见大量荔枝肉样新生物及脓性分泌物，麻黄素收缩欠佳。4.泸医CT：泛发性鼻窦炎及鼻腔息肉。可考虑入院诊断：1.慢性鼻窦炎，2.鼻息肉。除与鼻腔肿瘤鉴别外，还需与脑膜脑膨出鉴别，脑膜脑膨出的患者，筛板有先天性缺损时，脑膜及脑组织向鼻腔下坠，似鼻息肉，以婴幼儿多见，CT扫描可见有筛板缺损。现予以完善各项术前检查，术前准备，无绝对手术禁忌症，可考虑明日在局麻+强化鼻内窥镜下行鼻息肉摘除+鼻窦开放术。遵医嘱执行。 医师签名： 2012-5-16 10:00 术前讨论记录 地点：耳鼻咽喉科医生办公室 参加人员：xxx副主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师 xxx住院医师：患者中年女性，起病缓，病程长。以“持续性双鼻阻、头晕”为主要表现，无无畏寒，发热，耳鸣，涕血等症状。查体：生命特征正常。心肺腹部未见明显异常：专科情况：外鼻无畸形，前庭无炎症，双侧鼻腔见大量荔枝肉样新生物，1%麻黄素收缩欠佳，质软，触之不易出血，其间伴有较多粘脓性分泌物，鼻中隔及各鼻甲窥不清全貌。泸州医学院2012年3月1日鼻窦CT：泛发性鼻窦炎及鼻腔息肉。 xxx主治医师：根据病史及体征可考虑入院诊断：1.慢性鼻窦炎，2.鼻息肉。需与鼻腔肿瘤鉴别：如内翻性乳头状瘤，本病以鼻阻，鼻出血为主要表现，鼻腔内有乳头状新生物，易出血，麻黄素收缩欠佳，术后病检可鉴别。还需与脑膜脑膨出鉴别，脑膜脑膨出的患者，筛板有先天性缺损时，脑膜及脑组织向鼻腔下坠，似鼻息肉，以婴幼儿多见，CT扫描可见有筛板缺损。 xxx副主任医师：根据病史及体征可考虑入院诊断：1.慢性鼻窦炎，2.鼻息肉。完善各项术前检查，术前准备，无绝对手术禁忌症，可考虑明日在局麻+强化鼻内窥镜下行鼻息肉摘除+鼻窦开放术。术中注意解剖标志及病变范围以及重要器官，避免突破眶纸板筛板等结构，术后注意门诊内窥镜随访，糖皮质激素应用防复发。 医师签名： 2012-5-17 11:00 术后首次病程记录 今日上午在局麻+强化鼻内窥镜下行鼻息肉摘除+鼻窦开放术。手术顺利，手术过程详见手术记录。术中见双侧鼻腔见大量荔枝肉样新生物，1%麻黄素收缩欠佳，质软，触之不易出血，其间伴有较多粘脓性分泌物，多个鼻窦有粘脓性分泌物。术后新生物送病理检查，予以头孢西丁静脉滴注抗感染，氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注抗炎，双氯芬酸钾缓释片止痛，鼻渊通窍颗粒对症治疗，并观察病情变化。 医师签名 2012-5-18 09:00 xxx副主任医师查房记录 术后第1日，患者述双鼻腔胀疼，头晕，流泪。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀，双鼻腔纱条在位，无松动，脱落，有少量血性分泌物。xxx副主任医师指示：抽取部分纱条，无明显出血，予以头孢西丁静脉滴注抗感染，氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注抗炎，双氯芬酸钾缓释片止痛，鼻渊通窍颗粒对症治疗，遵医嘱执行。 医师签名 2012-5-19 08:30 术后第2日，患者述双鼻腔胀疼，头晕，流泪有缓解。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀减轻，双鼻腔剩余纱条在位，无松动，脱落，有少量血性分泌物。抽取部分纱条，无明显出血，继续予以头孢西丁静脉滴注抗感染，氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注抗炎，双氯芬酸钾缓释片止痛对症治疗。病检示：鼻息肉。 医师签名 2012-5-20 09:00 xxx主治医师查房记录 术后第3日，患者述双鼻腔胀疼，头晕，流泪有明显缓解。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀减轻，双鼻腔剩余纱条在位，无松动，脱落，有少量血性分泌物及粘性分泌物。xxx主治医师指示：治疗上：继续予以头孢西丁静脉滴注抗感染，氨甲环酸静脉滴注止血，地塞米松静脉滴注抗炎，双氯芬酸钾缓释片止痛对症治疗，抽取部分纱条，无明显出血。加强鼻腔冲洗。遵医嘱执行 医师签名 2012-5-21 患者述双鼻腔胀疼，头晕，流泪有明显缓解。余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀减轻，双鼻腔剩余纱条在位，无松动，脱落，有少量血性分泌物及粘性分泌物。治疗继续抗感染，抗炎，止血对症治疗，抽取部分纱条。 医师签名 2012-5-22 患者述未述明显不适。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀明显减轻，双鼻腔剩余纱条在位，无松动，脱落，有少量血性分泌物及粘性分泌物。治疗方案继续抗感染，抗炎，止血对症治疗，抽取部分纱条。 医师签名 2012-5-23 xxx主治医师查房记录 患者述鼻阻，余无特殊。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀明显减轻，抽完鼻腔纱条。双鼻腔内见较多血凝块，痂壳，清理后见鼻腔粘膜充血，窦口开放好，未见新生物残留。xxx主治医师指示：现已抽完鼻腔纱条，无明显出血。患者病情已达出院，拟于明日出院。治疗方案继续抗感染，抗炎治疗，密切观察鼻腔出血情况。遵医嘱执行。 医师签名 2012-5-24 患者述未述明显不适。查体：生命体征正常，心肺腹部未见明显异常。专科见：外鼻肿胀明显减轻，双鼻腔内见血凝块，痂壳，清理后见鼻腔粘膜充血，窦口开放好。未见新生物残留。现予以出院。嘱：1.禁辛辣饮食，禁烟酒。2.门诊内窥镜随访1年，1周后复诊，不适随访。3.带药：呋嘛滴鼻液，滴鼻 tid，丙酸倍氯米松气雾剂，喷双鼻 tid，鼻渊通窍颗粒 15g tid，鼻腔冲洗 tid。强的松20mg每周5mg递减。 医师签名