肾病综合征临床常见并发症
肾病综合征并发症的发病机制与干预策略
第三军医大学西南医院肾科
余荣杰
三高一低
肾病综合征的诊断
病因
原发性NS?
继发性NS?
病理
并发症
感染
血栓栓塞
肾小管损伤
急性肾衰
营养障碍
微量元素
肾病综合征的标准治疗
强的松最常用
起始1mg/kg.d,晨起顿服,8-12周。儿童用量较成人大,2-3mg/kg/d
撤减每2-3周减总量的10%,至20mg/d时应谨慎,谨防反跳
维持量10 -15mg/d再服半年以上
现也常用甲基强的松龙脉冲治疗
激素应用原则
起始量足
减药要缓...
肾病综合征并发症的发病机制与干预策略
第三军医大学西南医院肾科
余荣杰
三高一低
肾病综合征的诊断
病因
原发性NS?
继发性NS?
病理
并发症
感染
血栓栓塞
肾小管损伤
急性肾衰
营养障碍
微量元素
肾病综合征的
治疗
强的松最常用
起始1mg/kg.d,晨起顿服,8-12周。儿童用量较成人大,2-3mg/kg/d
撤减每2-3周减总量的10%,至20mg/d时应谨慎,谨防反跳
维持量10 -15mg/d再服半年以上
现也常用甲基强的松龙脉冲治疗
激素应用原则
起始量足
减药要缓
维持要长
关于肾综
复杂的病生变化
◇低血容量 凝血机制紊乱 免疫低下
◇低渗量(胶渗、晶渗)内分泌紊乱 肾功能损害
◇电解质紊乱 微量元素代谢紊乱
◇脂代谢紊乱 氮质代谢紊乱
重要的临床地位
全身性疾病
◇病因多、病理类型多
◇并发症多
◇疗效常难肯定
◇反复发病,预后可能不好
关于肾综并发症
病情复发,复杂的主要原因
影响预后的重要因素
主要并发症:
◇感染
◇高凝状态与血栓栓塞
◇急性肾衰
◇内分泌与代谢紊乱等
肾综并发症:感染
易感的病因
细胞免疫功能低下
白细胞吞噬功能↓
T-C活性↓(抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低)
体液免疫功能↓
IgG水平↓ 丢失
B因子,D因子丢失
胸腺素等产生↓(缺Zn等)
其他因素:
低蛋白血症
高脂血症
药物:糖皮质激素、C毒药等
肾综感染的临床地位
感染是病情加重、复杂的最常见原因
感染中毒症
肾综复发、加重
药物抵抗,对糖皮质激素等
感染是肾综的首位死因
肾综感染的常见病因
病毒:
成人:泡疹病毒,巨细胞病毒等
儿童:水痘、麻疹
细菌
球菌:肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等
杆菌:肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等
结核杆菌
肾综感染常见部位
肺部感染
皮肤软组织感染
尿路感染
原发性腹膜炎
结核病
诊断注意事项
临床
现欠典型或症状相对较轻(反应低下,激素应用)
外周血WBC及N%高不一定是感染的表现(激素作用)
外周血WBC及N%低不一定不存在感染(C毒药作用)
尿WBC高不一定是尿感(肾炎活动、近端小管C脱落)
治疗策略
不主张预防性用药(弊多利少)
早期诊断,及时治疗
不损伤肾功能
选择对病原菌敏感的药物是治疗关键:
◇感染定位
◇临床表现
◇早期体液培养加药敏试验
治疗策略
警惕并发真菌感染
免疫低下
应用免疫抑制剂
广谱抗生素应用等
氮质、能量等代谢负平衡
肾综并发症:高凝与血栓栓塞
高凝发生机制
大分子促凝物质储积:肝脏合成凝血因子↑,大分子凝血因子( Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN )难经尿丢失
小分子抗凝因子大量丢失
血小板聚集功能增强
纤溶紊乱
促纤溶因子减少(纤溶酶原丢失)
抗纤溶因子增加(纤溶酶抑制物:α2-巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少)
其他因素:低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激素应用等
肾综血栓栓塞血栓发病概况
V造影检出率:平均35%
肾V造影检出率:8-36%、最高的50%(有临床表现的4-8%)
肺扫描检出率:20%(有临床表现的不到一半)
下肢V栓塞约6%
肾综肾V血栓
危险因素:
病理类型:膜性、膜增生性肾炎
高凝指标:AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑
严重低蛋白血症:血蛋白﹤20g/L
危害:
激素抵抗
肾功能下降
症状加重、可血尿、腰痛等
AT-III
肾综肾V血栓诊断
◇彩色多谱勒:肾增大,肾V近肾段增粗,血流量↓
◇V造影:
肾综肾V血栓治疗
抗凝治疗
积极治疗原发病,减少以至阴转尿蛋白
干预危险因子:避免过度利尿,降脂治疗等
抗凝与抗血小板聚集:低分子肝素等
注意:排外合并有凝血障碍者,如LN等慎用
溶栓治疗
早期治疗
肝素+纤溶剂
警惕诱发A系栓塞(肺、脑)
肾综并发症:肾小管损害
病因
肾小管高负荷、高代谢
药物作用:肾毒性药、过度用高渗利尿剂
缺血:间质水肿、小球损害、管型阻塞等
肾综并发症:肾小管损害
后果
肾性糖尿,小分子蛋白尿加重,氨基酸尿等
低钾,低氯血症
小管损伤、小管-间质纤维化
肾综并发症:肾小管损害
对策
治疗原发病,降低蛋白尿
不主张过多摄入蛋白质,无特殊需要不补充人血蛋白
监测血电解质(防治低钾等)
尽量避免使用损肾药
肾综并发症:急性肾功衰
病因:
a.有效循环血量锐减
严重低白蛋白血症、低钠血症
大量失液(吐、泻、大量放腹水等)
水肿
过度利尿
不恰当使用降压药
老年病动脉硬化
肾综并发症:急性肾功衰
B.肾间质水肿:管腔内压力高→G有效滤过压↓
c.急性肾V血栓形成(特别是双侧肾V)
d.原发病附加弥漫新月体形成等
e.不恰当使用ACEI类药: 球内压↓→净超滤↓
f.不恰当使用非甾体类药: 非甾体类药→抑制PG合成→GFR↓
g.变态反应:急性过敏性间质性肾炎
l.药物中毒(急性肾小管坏死)
肾综并发症:急性肾功衰
病因治疗
a.避免循环血量锐减:
纠正低钠血症
避免过度利尿
必要时提升血浆胶体渗透压等
b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药
c.治疗高凝状态,防治RVT
肾综并发症:急性肾功衰
d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿
e.避免使用致肾损害药物:
不用肾损药
不同时使用几种经肾排泄的药,经肾排泄药应依GFR调整剂量
慎用抗原性较强的药物
f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变
AT-III
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