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肾病综合征临床常见并发症

2018-10-01 26页 ppt 202KB 8阅读

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北溟愚鱼

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肾病综合征临床常见并发症 肾病综合征并发症的发病机制与干预策略 第三军医大学西南医院肾科 余荣杰 三高一低 肾病综合征的诊断 病因 原发性NS? 继发性NS? 病理 并发症 感染 血栓栓塞 肾小管损伤 急性肾衰 营养障碍 微量元素 肾病综合征的标准治疗 强的松最常用 起始1mg/kg.d,晨起顿服,8-12周。儿童用量较成人大,2-3mg/kg/d 撤减每2-3周减总量的10%,至20mg/d时应谨慎,谨防反跳 维持量10 -15mg/d再服半年以上 现也常用甲基强的松龙脉冲治疗 激素应用原则 起始量足 减药要缓...
肾病综合征临床常见并发症
肾病综合征并发症的发病机制与干预策略 第三军医大学西南医院肾科 余荣杰 三高一低 肾病综合征的诊断 病因 原发性NS? 继发性NS? 病理 并发症 感染 血栓栓塞 肾小管损伤 急性肾衰 营养障碍 微量元素 肾病综合征的治疗 强的松最常用 起始1mg/kg.d,晨起顿服,8-12周。儿童用量较成人大,2-3mg/kg/d 撤减每2-3周减总量的10%,至20mg/d时应谨慎,谨防反跳 维持量10 -15mg/d再服半年以上 现也常用甲基强的松龙脉冲治疗 激素应用原则 起始量足 减药要缓 维持要长 关于肾综 复杂的病生变化 ◇低血容量 凝血机制紊乱 免疫低下 ◇低渗量(胶渗、晶渗)内分泌紊乱 肾功能损害 ◇电解质紊乱 微量元素代谢紊乱 ◇脂代谢紊乱 氮质代谢紊乱 重要的临床地位 全身性疾病 ◇病因多、病理类型多 ◇并发症多 ◇疗效常难肯定 ◇反复发病,预后可能不好 关于肾综并发症 病情复发,复杂的主要原因 影响预后的重要因素 主要并发症: ◇感染 ◇高凝状态与血栓栓塞 ◇急性肾衰 ◇内分泌与代谢紊乱等 肾综并发症:感染 易感的病因 细胞免疫功能低下 白细胞吞噬功能↓ T-C活性↓(抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低) 体液免疫功能↓ IgG水平↓ 丢失 B因子,D因子丢失 胸腺素等产生↓(缺Zn等) 其他因素: 低蛋白血症 高脂血症 药物:糖皮质激素、C毒药等 肾综感染的临床地位 感染是病情加重、复杂的最常见原因 感染中毒症 肾综复发、加重 药物抵抗,对糖皮质激素等 感染是肾综的首位死因 肾综感染的常见病因 病毒: 成人:泡疹病毒,巨细胞病毒等 儿童:水痘、麻疹 细菌 球菌:肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等 杆菌:肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等 结核杆菌 肾综感染常见部位 肺部感染 皮肤软组织感染 尿路感染 原发性腹膜炎 结核病 诊断注意事项 临床现欠典型或症状相对较轻(反应低下,激素应用) 外周血WBC及N%高不一定是感染的表现(激素作用) 外周血WBC及N%低不一定不存在感染(C毒药作用) 尿WBC高不一定是尿感(肾炎活动、近端小管C脱落) 治疗策略 不主张预防性用药(弊多利少) 早期诊断,及时治疗 不损伤肾功能 选择对病原菌敏感的药物是治疗关键: ◇感染定位 ◇临床表现 ◇早期体液培养加药敏试验 治疗策略 警惕并发真菌感染 免疫低下 应用免疫抑制剂 广谱抗生素应用等 氮质、能量等代谢负平衡 肾综并发症:高凝与血栓栓塞 高凝发生机制 大分子促凝物质储积:肝脏合成凝血因子↑,大分子凝血因子( Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN )难经尿丢失 小分子抗凝因子大量丢失 血小板聚集功能增强 纤溶紊乱 促纤溶因子减少(纤溶酶原丢失) 抗纤溶因子增加(纤溶酶抑制物:α2-巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少) 其他因素:低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激素应用等 肾综血栓栓塞血栓发病概况 V造影检出率:平均35% 肾V造影检出率:8-36%、最高的50%(有临床表现的4-8%) 肺扫描检出率:20%(有临床表现的不到一半) 下肢V栓塞约6% 肾综肾V血栓 危险因素: 病理类型:膜性、膜增生性肾炎 高凝指标:AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑ 严重低蛋白血症:血蛋白﹤20g/L 危害: 激素抵抗 肾功能下降 症状加重、可血尿、腰痛等 AT-III 肾综肾V血栓诊断 ◇彩色多谱勒:肾增大,肾V近肾段增粗,血流量↓ ◇V造影: 肾综肾V血栓治疗 抗凝治疗 积极治疗原发病,减少以至阴转尿蛋白 干预危险因子:避免过度利尿,降脂治疗等 抗凝与抗血小板聚集:低分子肝素等 注意:排外合并有凝血障碍者,如LN等慎用 溶栓治疗 早期治疗 肝素+纤溶剂 警惕诱发A系栓塞(肺、脑) 肾综并发症:肾小管损害 病因 肾小管高负荷、高代谢 药物作用:肾毒性药、过度用高渗利尿剂 缺血:间质水肿、小球损害、管型阻塞等 肾综并发症:肾小管损害 后果 肾性糖尿,小分子蛋白尿加重,氨基酸尿等 低钾,低氯血症 小管损伤、小管-间质纤维化 肾综并发症:肾小管损害 对策 治疗原发病,降低蛋白尿 不主张过多摄入蛋白质,无特殊需要不补充人血蛋白 监测血电解质(防治低钾等) 尽量避免使用损肾药 肾综并发症:急性肾功衰 病因: a.有效循环血量锐减 严重低白蛋白血症、低钠血症 大量失液(吐、泻、大量放腹水等) 水肿 过度利尿 不恰当使用降压药 老年病动脉硬化 肾综并发症:急性肾功衰 B.肾间质水肿:管腔内压力高→G有效滤过压↓ c.急性肾V血栓形成(特别是双侧肾V) d.原发病附加弥漫新月体形成等 e.不恰当使用ACEI类药: 球内压↓→净超滤↓ f.不恰当使用非甾体类药: 非甾体类药→抑制PG合成→GFR↓ g.变态反应:急性过敏性间质性肾炎 l.药物中毒(急性肾小管坏死) 肾综并发症:急性肾功衰 病因治疗 a.避免循环血量锐减: 纠正低钠血症 避免过度利尿 必要时提升血浆胶体渗透压等 b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药 c.治疗高凝状态,防治RVT 肾综并发症:急性肾功衰 d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿 e.避免使用致肾损害药物: 不用肾损药 不同时使用几种经肾排泄的药,经肾排泄药应依GFR调整剂量 慎用抗原性较强的药物 f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变 AT-III
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