夜大常用表格夜大实习申请表（本）

上海交通大学成人教育院医学院分院 毕业实习申请表（本科、专升本） 姓名 学号 班级 （甲□/乙□） 工作单位 科室 联系电话(手机)： 毕业实习时间 20 年 月 日 到 20 年 月 日 （合计16周） （以下内容由学生单位护理部填写） 工作单位信息 本院属 级 等 （综合/专科/中医/其他）医院。 有ICU □ / 无ICU □ 有符合条件的指导老师 □ / 无符合条件的论文指导老师 □ 实习学生信息 该学生符合以下免实习不免考核条件之一： 1) 具有护理专业中级职称以上。□ 2）护理大专学历、现从事护理专业、及从事护理专业工作满十年以上（含十年）。□ 3）护理中专学历且现从事护理专业、及从事护理专业工作满十五年以上(含十五年）。□ 不符合以上条件 □ 该实习年度基础护理操作成绩（由二级甲等以上医院护理部填写）：项目_________ 成绩_______ 回原单位实习 该学生回原单位实习（二甲综合医院以上）。本院将按照《实习手册》要求进行实习带教及考核，并为该学生指派符合条件的导师一名对其进行毕业论文指导。 同意 □ 不同意 □ 免实习不免考核者 符合免实习条件的学生,本院将按照《实习手册》要求进行考核,且为该学生指派符合条件的导师一名对其进行毕业论文指导。（二甲综合医院以下免实习学生的考核由护理学院统一安排） 同意 □ 不同意 □ 备注：如指派指导老师有困难，请在此说明 外出全程实习 该学生外出16周参加毕业实习。实习单位及论文指导老师由护理学院统一安排。 同意 □ 不同意 □ 外出ICU实习 该学生外出4周参加ICU病区实习 （无ICU的单位，学生必须参加护理学院安排的4周ICU病区实习。） 同意 □ 不同意 □ 1、 请学生如实填写以上信息，发现与实际情况不符者，将取消本年度实习。 2、 二级乙等（包括二乙）医院以下外出实习的学生，实习前必须参加交大护理学院统一组织的准入操作考试，合格后方可参加实习。 3、 符合免实习条件的学生还需填写《夜大学免毕业实习申请表》，经夜大学审核后方可免实习且不免考核。 4、此表填写后请在规定时间内交本班班主任，逾期按不参加实习处理。如有疑问，可咨询各班班主任。 医院护理部签名盖章： 年 月 日 上海交通大学护理学院