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糖尿病糖尿病有哪些表现及如何诊断

2018-09-06 6页 doc 438KB 13阅读

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糖尿病糖尿病有哪些表现及如何诊断糖尿病有哪些表现及如何诊断?   糖尿病的症状可分为两大类:一大类是与代谢紊乱有关的表现尤其是与高血糖有关的“三多一少”多见于1型糖尿病2型糖尿病常不十分明显或仅有部分表现;另一大类是各种急性慢性并发症的表现   1.多尿 是由于血糖过高超过肾糖阈(8.89~10.0mmol/L)经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收形成渗透性利尿血糖越高尿糖排泄越多尿量越多24h尿量可达5000~10000ml但老年人和有肾脏疾病者肾糖阈增高尿糖排泄障碍在血糖轻中度增高时多尿可不明显   2.多饮 主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高加...
糖尿病糖尿病有哪些表现及如何诊断
糖尿病有哪些现及如何诊断?   糖尿病的症状可分为两大类:一大类是与代谢紊乱有关的表现尤其是与高血糖有关的“三多一少”多见于1型糖尿病2型糖尿病常不十分明显或仅有部分表现;另一大类是各种急性慢性并发症的表现   1.多尿 是由于血糖过高超过肾糖阈(8.89~10.0mmol/L)经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收形成渗透性利尿血糖越高尿糖排泄越多尿量越多24h尿量可达5000~10000ml但老年人和有肾脏疾病者肾糖阈增高尿糖排泄障碍在血糖轻中度增高时多尿可不明显   2.多饮 主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高加之多尿水分丢失过多发生细胞内脱水 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2009/6/27/678myq52vm3ost0d.gif" \* MERGEFORMATINET 加重高血糖使血浆渗透压进一步明显升高刺激口渴中枢导致口渴而多饮多饮进一步加重多尿   3.多食 多食的机制不十分清楚多者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小刺激摄食中枢产生饥饿感;摄食后血糖升高动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)摄食中枢受抑制饱腹中枢兴奋摄食要求消失然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感组织摄取利用葡萄糖能力下降虽然血糖处于高水平但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小组织细胞实际上处于“饥饿状态”从而刺激摄食中枢引起饥饿多食;另外机体不能充分利用葡萄糖大量葡萄糖从尿中排泄因此机体实际上处于半饥饿状态能量缺乏亦引起食欲亢进   4.体重下降 糖尿病患者尽管食欲和食量正常甚至增加但体重下降主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗机体不能充分利用葡萄糖产生能量致脂肪和蛋白质分解加强消耗过多呈负氮平衡体重逐渐下降乃至出现消瘦 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2009/6/27/8t7pnzy1nnoimipr.gif" \* MERGEFORMATINET 一旦糖尿病经合理的治疗获得良好控制后体重下降可控制甚至有所回升如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病   5.乏力 在糖尿病患者中亦是常见的由于葡萄糖不能被完全氧化即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量同时组织失水电解质失衡及负氮平衡等因而感到全身乏力精神萎靡   6.视力下降 不少糖尿病患者在早期就诊时主诉视力下降或模糊这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变引起晶体屈光度变化所致早期一般多属功能性改变一旦血糖获得良好控制视力可较快恢复正常   7.并发症 糖尿病并发症众多可分为急性并发症和慢性并发症急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒(多见于1型糖尿病2型糖尿病在应激情况下也可发生)和糖尿病高渗非酮症昏迷(多见于2型糖尿病);慢性并发症累积全身各个组织器官主要包括大血管(如心血管脑血管肾血管和四肢大血管)微血管(如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯体神经等)等   1997年美国糖尿病协会(ADA)提出了新的糖尿病诊断标准建议将糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的诊断标准降至7.0mmol/L(126mg/dl)继续保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的诊断标准不变原因:①流行病学调查FPG≥7.0mmol/L时糖尿病微血管并发症发生的危险性明显增加;②FPG≥7.8mmol/L与OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致流行病学资料分析发现几乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L而约25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未达7.8mmol/L说明FPG≥7.8mmol/L的标准反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平而修改后的FPG≥7.0mmol/L与P2hPG≥11.1mmol/L两者基本一致将FPG由7.8mmol/L降为7.0mmol/L的诊断已于1999年得到WHO糖尿病专家委员会和亚太地区糖尿病政策组的确认并建议作为临床诊断糖尿病的空腹血糖标准但多数研究认为OGTT 2h后血糖≥11.1mmol/L仍是诊断糖尿病的重要指标   新的标准强调以FPG诊断糖尿病的重要性并可应用于糖尿病的普查但其所获得的糖尿病患病率偏低来自美国年龄为40~70岁的人群研究报告在无糖尿病病史的人群中仅应用FPG作为诊断标准所得的糖尿病患病率低于应用1985年WHO诊断标准(FPG P2hPG)所得的患病率(4.36%∶6.34%);FPG的重复性优于P2hPG且其简便易行经济并易被病人所接受同时又避免了1985年WHO标准中空腹血糖高于正常又小于7.8mmol/L的患者被漏诊在临床实践中更有利于糖尿病早期诊断早期治疗和防治慢性并发症值得一提的是仅查FPG不十分适合于糖尿病高危人群(40岁以上肥胖糖尿病家族史 HYPERLINK "http://zzk.39.net/zz/xiongbu/500cf.html" \t "_blank" 高血压和高血脂等人群)的筛查如仅查FPG可能使相当部分IGT患者漏诊因一些IGT患者FPG可能正常(有研究报告70%~80%的IGT患者FPG可正常)建议采用OGTT见表2        新糖尿病诊断标准的特点:   1.FPG简单方便重复性较好特异性高适于糖尿病普查但临床如仅查FPG可使一部分IGT和轻症糖尿病患者漏诊也不适合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的预防对糖尿病高危人群的筛查建议采用OGTTFPG≥7.0mmol/L时95%的患者P2hPG≥11.1mmol/L多数报告FPG≥7.0mmol/L约<5%的患者其P2hPG<11.1mmol/L以P2hPG≥11.1mmoL/L为诊断糖尿病一些患者FPG可能小于7.0mmol/LFPG正常不能排除IGT甚至不能排除糖尿病   2.进一步行OGTT如P2hPG<7.8mmol/L为单纯IFG性;若P2hPG7.8~11.1mmol/L为IGT(IFG预报IGT的特异性为92%敏感性为28%);约8%正常糖耐量(P2hPG<7.8mmol/L)的患者为IFG但大于70%的IGT患者FPG<6.1mmol/L;IFG亦是介于正常和糖尿病之间的一种中间代谢阶段并作为发生糖尿病和心血管疾病的危险因子与IGT有同等重要的临床意义   3.“空腹”指至少8h内无任何热量摄入;“随机血糖”指一天中任意时间的血糖有认为餐后1h较妥   4.临床诊断糖尿病以OGTT为首选流行病学调查以FPG为首选   5.2003年美国糖尿病协会提出将空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L有待进一步评价   糖尿病的诊断程序见图2        典型病例有三多症群提示本病轻症无症状者诊断完全依靠化验常在健康检查或因其他疾病而偶然发现不少病者首先发现并发症然后追溯及本病但不论有无症状或并发症关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿血糖检查方可确诊   (一)糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况尿糖测定结果仅供诊断参考而确诊糖尿病需依靠血糖测定   1.如有少量或微量糖尿且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应不少药物如吗啡水杨酸类水合氯醛氨基匹林对氨苯甲酸大量柠檬酸尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条可以避免假阳性结果   2.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时应注意测定空腹及饭后2小时血糖以便除外肾糖阈升高的情况   (二)血糖 测定血糖的常用的有三种:静脉血浆葡萄糖(VPG)毛细血管全血葡萄糖(CBG)和静脉全血葡萄糖(VBG)其中以前二者最常采用以不同方法测得的结果略有差异VPG方法测得的结果较CBG高10%较VBG高15%左右分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况如注射糖后各种内分泌疾患脑部病变及应激性情况等后文将述及轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可轻易除外必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验   (三)糖耐量试验 对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者或有糖尿病嫌疑的患者(如有阳性家族史或反复小产 HYPERLINK "http://jbk.39.net/keshi/fuchan/chanke/4e33f.html" \t "_blank" 早产 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2009/6/27/ir6dsmws86r8hj4b.gif" \* MERGEFORMATINET 死胎巨婴难产流产的经产妇或屡发疮疖痈肿者等)须进行葡萄糖耐量试验但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定大量葡萄糖可加重负担应予免试   1.口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用以往成人采用一次100g近年WHO建议用75g(或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g总量不超过75g)口服法于口服糖前及后1/2123小时抽取静脉血测糖同时搜集尿标本查尿糖   结果:正常人(年龄15~50岁)空腹血糖为70~100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)糖吸收高峰见于30~60分钟内(50岁以上者后移)一般不超过170mg/dl2小时血糖浓度恢复正常范围3小时可降至正常以下尿糖阴性100g和75g法相较差别不大仅后者血糖较早恢复正常年逾50岁者糖耐量往往生理性减低于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl   诊断标准:目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下:   ⑴有糖尿病症状任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病   ⑵如结果可疑应进行OGTT(成人口服葡萄糖75g)儿童每kg体重1.75g总量不超过75g)2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病血糖>140mg/dl~<200mg/dl为糖耐量减退(TGT)   ⑶如无糖尿病症状除上述两项诊断标准外尚须另加一指标以助诊断即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl   ⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准   以上诊断标准可归纳为表1   表1 世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断暂行标准   口服葡萄糖耐量试验(OGTT)血糖mg/dl(mmol/L)   静脉全血静脉血浆毛细血管全血   糖尿病(DM)   空腹和(或)糖负荷后2h≥120(6.7)   ≥180(10.0)≥140(7.8)   ≥200(11.1)≥120(6.7)   ≥200(11.1)   葡萄糖耐量异常(IGT)   空腹和糖负荷后2h<120(6.7)   ≥120(6.7)~   <180(10.0)<120(78)   ≥140(7.8)~   <200(11.1))<120(6.7)   ≥140(7.8)~   <200(11.1)   诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素包括垂体前叶肾上腺皮质甲状腺机能亢进等内分泌病肥胖肝病多种药物(如噻嗪类利尿剂女性避孕药糖皮质激素苯妥英钠氯苯甲噻二嗪等)应激状态(如发热 INCLUDEPICTURE "http://img.39.net/enc/2009/6/27/ir6dsmws86r8hj4b.gif" \* MERGEFORMATINET 感染急性心肌梗塞手术治疗等)失钾等   2.饭后2h血糖测定 进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖如超过140mg/dl者为耐量减低≥200mg/dl者为糖尿病   由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d方可获得可靠结果   对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时尚可作下列测定:   1.空腹血浆胰岛素测定 我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为5~20µu/mlⅠ型患者往往在5µu/ml以下有时低至测不出Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常少数也有偏低者肥胖患者常高于正常增高明显者呈高胰岛素血症提示有胰岛素抵抗后者为代谢综合征中的一个组成可认为是冠心病的危险因素之一近年来备受关注胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性因此均能为一般放免测定法测出而对心血管的不良影响胰岛素原可能更甚于胰岛素已有研究胰岛素原的测定应用于临床   2.胰岛素释放试验 于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能Ⅰ型病者除空腹水平很低外糖刺激后胰岛素水平仍很低呈低扁平曲线尤其是计算同时的葡萄糖(G)与胰岛素(IRI)比值(IRI)/G提示胰岛素分泌偏低(正常值为25µu/mg)Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激后呈延迟释放葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平提示β细胞功能低下   3.C肽测定 从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能周围血中每次循环将有80%被破坏且其半寿期仅4.8分钟故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物不受肝脏酶的灭能仅受肾脏作用而排泄且其半寿期为10~11分钟故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰与测定胰岛素无交叉免疫反应也不受外来胰岛素注射的影响故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能   ⑴血清C肽浓度测定:用放射2免疫法测定空腹时正常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时浓度为3.1ng/ml据Block等测定正常人口服100g葡萄糖后血清C肽从1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/mlⅡ型糖尿病者2小时后仅上升2.3ng/ml另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低无论空腹时及刺激后均未能测出   ⑵24小时尿C肽测定:正常人24小时尿C肽为36±4µgⅠ型病者仅1.1±0.5µgⅡ型病者为24±7µg每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%而胰岛素排出量仅占0.1%   上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能目前不仅用于科研临床也常采用   4.HbA1c测定 对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2~3月中血糖情况正常值HbA1c6%HbA1为8%糖尿病者常高于正常   5.果糖胺测定 血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L(血浆中低0.3mmol/L)可反映近1~4周中血糖情况与HbA1c相平行糖尿病者不论Ⅰ型Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型为高   总之糖尿病的诊断可根病史临床表现辅以上述尿糖血糖及OGTT而确定此外尚须查明有否各种并发症和伴随症并估计其病情轻重类型发展阶段和各主要脏器功能状态等对本病的治疗和预后非常重要   糖尿病的中医辨证   中医学对本病的病因病机论述较为详细认为主要是由于素体阴虚五脏柔弱复因饮食不节过食肥甘情志失调劳欲过度而导致肾阴亏虚肺胃燥热;病机重点为阴虚燥热而以阴虚为本燥热为标;病延日久阴损及阳阴阳俱虚;阴虚燥热耗津灼液使血液粘滞血行涩滞而成瘀;阴损及阳阳虚寒凝亦可导致瘀血内阳   1.素体阴虚 导致素体阴虚的原因有:①先天不足:《灵枢·五变篇》说:“五脏皆柔弱者善病消瘅”是指在母体胎养不足所致②后天损耗过度:如毒邪侵害损耗阴津③化源不足:如化生阴津的脏腑受损阴精无从化生如《外台秘要·消渴门》说:“消渴者原其发动此则肾虚所致每发即小便至甜”④脏腑之间阴阳关系失调终致阴损过多阳必偏盛阳太盛则致“消”如《医门法律·水肿门》中说:“肾司开阖肾气从阳则开阳太盛则关门不阖水直下则为消”肾阳偏亢使胃热盛而消谷善饥   2.饮食不节形体肥胖 ①长期过食甘美厚味使脾的运化功能损伤胃中积滞蕴热化燥伤阴耗津更使胃中燥热消谷善饥加重如《素问·阴阳别论》谓:“二阳结谓之消”二阳指的是足阳明胃与手阳明大肠是指胃肠中积滞化热胃热则消谷善饥热邪上熏于肺使肺热津伤出现烦渴多饮大肠热结则大便秘结不畅②因胖人多痰痰阻化热也能耗损阴津阴津不足又能化生燥热燥热复必伤阴如此恶性循环而发生消渴病   3.情志失调肝气郁结 由于长期的情志不舒郁滞生热化燥伤阴;或因暴怒导致肝失条达;气机阻滞也可生热化燥并可消烁肺胃的阴津导致肺胃燥热而发生口渴多饮消谷善饥阴虚燥热日久必然导致气阴两虚消渴患者始则阴虚燥热而见多饮多尿善饥时日既久阴损及阳而出现气虚阳微现象如全身困倦乏力食少难化大便溏薄口干不欲饮夜尿多而白天反少脉细无力舌质淡苔薄白或淡黄这是由于肺胃肾三经阴气虚阳气被遏而出现的阴阳两虚病证
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