冠心病诊断治疗精品医学PPT课件

冠心病诊断治疗 几个热点问题 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 概 念 冠心病: 冠状动脉心脏病 CHD: Coronary Heart Disease 冠脉病: 冠状动脉病 CAD: Coronary Artery Disease 病情特点 发病多 起病急 病情重 病死率高 可以预防 机理 RF AS 狭窄≥70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 病变特点 固定狭窄 血栓形成 血管痉挛 泡沫 细胞 脂纹 轻度 病变 动脉 瘤 纤维 斑块 复合病变 / 破裂 动脉粥样硬化的进程 Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 动脉粥样硬化的发展进程 诊断 1.心绞痛： （1） 症、征 （2） ECG：静息 运动：平板、踏车 激发：多巴酚丁胺、潘生丁 动态： Holter （3）核素，EBCT, UFCT,PET： 静息、运动、药物 （4） CAG：IVUS 2.AMI： 症 、ECG 、酶 3.其他： 缺血性心肌病 冠状动脉性猝死 正确认识CHD---诊断前提 CHD长期演变：10-40 年 CHD急性骤变：量—质 病因、诱因：危险、应激因素 保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤 科学评估CHD---诊断基础 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 动态比较---诊断关键 发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性 科学循证---诊断依据 侦察—线索 观察 律师—求证 鉴别 法官—判案 诊断 防治---治疗核心 司法—执行 治疗 督法—监督 预防 机理 RF AS 狭窄≥70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 再灌注疗法 ACS UAP NQMI AMI CSD 再灌注疗法：药物-介入-手术 ① AMI溶栓 ② PTCA+支架术(PCI):直接\补救\择期 ③ CABG ④ 其他：激光、基因 机理 RF AS 狭窄≥70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 抗凝、抗血小板 ACS UAP NQMI AMI CSD 抗凝、抗血小板 (抗栓） ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、LMWH、水蛭素 机理 RF AS 狭窄≥70% SAP 斑块破裂 抗缺血 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 抗缺血 Beta-blocker （劳力型） 钙拮抗剂 （静息型） NTG （混合型） 机理 RF 抗危险因素 AS 狭窄≥70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 抗危险因素（ Risk Factor） 降血压 调血脂 控制血糖 减轻体重 改善生活习惯 五达标 血压：BP<130/80-85 mmHg 血脂：LDL-C<100 mg/dL, TG<150,HDL-C>40 血糖：<110 mg/dL; HbA1c<7% 体重：BMI<25; 腹围<88(男)---82(女) 生活方式：少吃、多动、减肥、苗条 戒烟、限酒、舒心、平衡 机理 RF AS 狭窄≥70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 抗炎症？ CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD “一灌注、四抗” RF AS斑块 SAP 破裂 凝血 血小板 CA血栓 UAP NSTE STE SD AMI AMI 控制RF 抗缺血 抗凝、抗血小板 再灌注 CA狭窄/阻塞 冠心病预防 一级预防： CHD发病---防动脉硬化 控制CHD危险因素 二级预防：防CHD进展、复发 防CHD事件、致残、致死 改善生活质量 规范治疗，控制病因 、诱因， 康复、保健 二级预防 A 阿司匹林、抗凝、ACEI B β-阻滞剂、控制血压 C 降胆固醇、戒烟 D 控制糖尿病、饮食 E 运动、教育 （1）腹型肥胖 腰围 男 >102 cm （88） 女 > 88 cm （82） BMI > 25 kg/m.m （2）TG  150 mg/dl （3）HDL-C:男<40 mg/dl(1.00mmol/L) 女<50 mg/dl(1.30mmol/L) （4）血压  130/85 mm Hg （5）空腹血糖  110 mg/dl（6.1mmol/L) >=3种 代谢综合征 --ATP III 代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS) 代谢综合征形势 患病率高 高血压 1.5亿 血脂异常 1.5亿 糖尿病 0.5—0.8亿 肥胖 1.5亿 动脉粥样硬化相关病： 心、脑血管病、 心、肾功能衰竭 死残多，病凶急，年轻化，负担重 冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS) 广义： 1.不稳定性心绞痛（UA) 2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI) 非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI) 3.ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI) Q波性急性心肌梗死（NQ-MI) 4.冠状动脉性猝死（SD) 狭义：不稳定冠状动脉综合征 UA, NQ-MI ACS与MS联系（1） MS DM ACS （三角关系/上中下游） ACS与MS联系（2） 病因：遗传与环境（不良生活方式） 机理：胰岛素抵抗 后果：动脉硬化、心脑肾血管受损 （三座桥梁） ACS与MS联系（3） 预防模式： 饮食 运动 药物 （三套马车） “三高”的治疗目标 长期、有效控制血压/脂/糖 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡 改善生活质量 .UAP治疗： 滴定（Titration) 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危险因素 抗炎症？ 治疗评估： ① 缺血：症、征、ECG、核素 ② 心功能：机械 ：舒 缩； 电 ：心律失常 ③ 危险因素 ④ 治疗决策：循证肯定 效益 / 风险 效益 / 价格 定期随诊---早发现、早治疗 肝、肾功能、血脂：每2-3;6-12月1次 血压、血糖：至少2-4周1次 糖化血红蛋白：3-6月1次 尿微量白蛋白：6月1次 眼底、平板、超声、Holter ： 1次/年 心电图、酶：随诊 CHD防治战略 控制动脉硬化病“322”工程： 3高：高血压、高血脂、DM 2病：心血管病、脑血管病 2衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋 转化：理论-实践，知识-行为， 科学-成果 纠正误区(1) 宁左勿右 胸闷 、ST-T 无端猜测 RF 多、老人 纠正误区(2) 片面静止，未动态化 证据不足 纠正误区(3) 未分层评估 未体现方案个体化 结构-功能-风险评估分离 纠正误区(4) 治疗只顾小目标，忽略大目标 用药不循证 纠正误区(5) 主次不分、调药不当 保持治疗差 治疗效率低 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) >20 min 持续胸痛：心肌损伤 及时救治：减少死亡和致残 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 胸痛恶化>5 min: 警惕STEMI 救治团队：目击者、急救队、 急诊、心血管专科 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 就诊--用药： 30 min. 就诊—球囊扩张： 90 min 关键：争取时间、减少死亡及脑出血危险 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 发病< 3 hr：溶栓效好，尤其无介入条件 急诊介入：有条件，较晚就诊，溶栓禁忌， STEMI？ 高危者（心源休克、 Killip III) 即使> 75 yr.休克患者，18hr内也可介入 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 溶栓适应： 发病< 3 hr 年龄<= 75 yr. 不适合介入治疗 或未能及时介入：预计延时：就诊—球囊扩张> 1 hr 或发病现场--球囊扩张> 90 min 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 溶栓禁忌： 年龄> 75 yr. 颅内出血史(ICH) 脑血管病、恶性肿瘤 疑及主动脉夹层 活动性出血及其倾向 数月内的头面部创伤 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 介入适应： 熟练 PCI 团队 ；外科保驾； 就诊—球囊扩张时间< 90 min； 高危患者 (如休克)； ICH危险； 发病 > 3 hrs ； 或STEMI 可疑； > 75 yrs or 心源性休克送到有条件直接PCI/CABG的医院 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 介入适应： 直接PCI也可由能CABG的其他医院保驾 强化（Facilitated ）PCI：可用于直接PCI不能及时进行的高危患者、且ICH低危者； 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 无心跳停止者PCI适应： 补救性 PCI 可应用于： < 75 yrs的 STEMI / LBBB 休克患者,MI发病< 36 hrs ；或休克发病< 18 hrs 也可应用于： 严重的CHD性心衰和/或 肺水肿，发病< 12 hrs 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) ACEI用于所有患者：改善心功能 若不能耐受ACEI：用ARB 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) LDL-C > = 100 mg/dL ：出院时用statin LDL-C 目标： < 100 mg/dL 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 院前处理： 怀疑STEMI，5min内舌下NTG并呼叫急救 强烈推荐在运送中院前溶栓治疗 “金色小时”为：发病头60min. “总缺血时间”为：发病头120min. 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 现推荐： 运送到能PCI 、 CABG的医院 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) STEMI评估： （1）肌钙蛋白（TnT, TnI）： 介入治疗后：可动态监测Tn 先床旁定性、后定量测定 （2）急诊床旁超声： 危险分层 快速再灌注疗效 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 几点注意： （1）血压< 90 mmHg, NTG禁忌 （2）Aspirin 162 -- 325 mg/日 （3） β-blockers 先IV后PO 2004 ACC/AHA STE-MI 指南 (Circulation,2004,Aug. JACC,2004,Aug.) 值得强调： （1）2004版指南比1999推荐STEMI患者 应更早期住院 更积极介入治疗 （2）防治事件与并发症是STEMI发病后 减少死亡及恶化的基石 谢谢