2012年委托单格式2. 碎（卵）石见证取样委托单

碎（卵）石见证取样委托单 委托编号：GW2012-Y- 委托单位 山东电建三公司混凝土公司 工程名称 安徽华电六安电厂2×600MW级扩建工程 单位工程名称 / 产 地 进场日期 年 月 日 种 类 取样日期 年 月 日 规 格 mm 取样地点 料场 代数量 600 t 取样数量 80 kg 样品状态 正常（ ） 异常 （ ） 适用范围 用 于 C55及以下 强 度 等 级的混凝土（砂浆） 委 托 参 数 颗粒 级配 含泥量 泥 块 含 量 针、片 状含量 压 碎 指 标 堆 积 密 度 表 观 密 度 √ √ √ √ √ / / 依据标准 JGJ 52-2006 备 注 1、是否留样 是□ 否 见证单位：山东诚信工程建设监理有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日