不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读4

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读 心内科 冠心病 急性冠状动脉综合症（ACS） 慢性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛（UA） 急性心肌梗死（AMI） 猝死性冠心病 稳定型心绞痛 无症状心肌缺血 X综合症 缺血性心肌病 ST段抬高 无ST抬高（NSTEMI） ACS概念： 急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。 急性冠状动脉综合症 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定性心绞痛 非ST段抬高 的心肌梗死 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心肌梗死 + + + + 注：“+”为血清心肌标志物阳性 急性冠状动脉综合症的分类和命名 ACS的常见病因和诱因 1、冠状动脉粥样硬化； 2、冠状动脉痉挛； 3、冠状动脉炎症； 4、冠状动脉栓塞； 5、冠状动脉血液流变学异常； 6、全身血液动力学严重障碍等； UA NSTEMI STEMI 斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成 NSTE – ACS 非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS) STE – ACS ST段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成 It is now recognized that unstable angina (UA), non-Q-wave myocardial infarction (NQMI), and ST-segment elevation myocardial infarction (STE-MI) are all parts of the spectrum of clinical manifestations of acute coronary syndrome (ACS). The older terminology has now been replaced with terminology that divides ACS into non-ST-elevation ACS (NSTE-ACS) and ST-segment-elevation. All the slides in this teaching set deal with NSTE-ACS. 急性冠脉综合征的病理基础: 血小板的作用 Platelets are recognized to play an integral role in acute coronary syndromes and arterial thrombosis. After plaque fissure or rupture, there is platelet adhesion and activation. This leads to platelet aggregation within the coronary artery, and ultimately partial or complete occlusion of the coronary artery. 诊断 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 血清标志物浓度的动态改变 冠脉造影 运动平板试验 ACS诊断流程 ACS样症状 体检 18导联ECG CTnl、T、心肌酶谱 稳定型心绞痛 非冠脉疾病 可能ACS 确诊ACS 复查ECG、CTnl等 （q2～4h） 低危UAP 中高危UAP、AMI 门诊 普通病房 心导管室 不稳定型心绞痛危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时ST↓ 持续时间 cTnl cTnT 低危 初发、恶化劳力型、无静息发作 ≤0.1mv <20min 正常 中危 A：1个月内出现静息心绞痛，但48h内无发作（多由劳力型心绞痛进展而来） B:梗死后心绞痛 >0.1mv <20min 正常或轻度升高 高危 A：48h内反复发作静息心绞痛 B：梗死后心绞痛 >0.1mv >20min 升高 非ST段抬高型ACS危险度分层参数 1、年龄≥65岁； 2、 ≥3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血 压、高脂血症、吸烟）； 3、冠脉狭窄显著（ ≥ 50%）； 4、ST段压低≥0.1mV； 5、严重心绞痛（24h内≥ 2次）； 6、7天内用过阿司匹林； 7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l） 不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗 ACS的治疗: ACS-2008 1- 血管再通: 急症介入治疗 <90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 <6小时溶栓失败者 溶栓治疗 <90分/6小时 2- 药物治疗: 1- 抗凝抗血小板治疗 2- B受体拮抗剂 3- 他汀类 4- ARB/ACEI 5- 控制血糖 6- 抗缺血/抗心律失常 等 非ST段抬高型ACS治疗 1、 选择性PCI 2、抗血小板治疗 3、抗 缺 血 治疗 4、他汀类 5、ARB/ACEI 6、控制血糖 1、 选择性PCI ： ①高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗； ②中危患者伴ST段压低≥ 0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI； ③其余中、低危患者宜选择择期PCI. UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗 UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查 （1） UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； （3）临床现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)<35%; （5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。 2、抗血小板治疗 　　抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 血小板表面有很多受体与血小板的激活有关，包括胶原、ADP和凝血酶受体。这些受体与相应的配体结合激活一系列的细胞内信号传导途径，并最终引起血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa复合物的转化，使之能与纤维蛋白原、冯·威利布兰德因子以及其他黏附分子结合，使临近的血小板发生聚集。抗血小板药的作用靶点就是血栓形成信号传导的各个通道和位点。 阿司匹林不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。 图例是目前4大类抗血小板药物作用机理。 1种 3 种 最新指南:抗血栓治疗的一级推荐 可能为 ACS 稳定型 心绞痛 阿司匹林 阿司匹林 75-150mg 100-300mg 1种 诊断为 ACS 诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维 300mg 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维300mg (术前300-600mg) + IIb/IIIa - 替罗非班 4 种联合 抗血小板药物治疗 1、阿司匹林： （1）所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150mg ～300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75 ～100mg。 （2）ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 （3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg ～300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75 ～150mg； 抗血小板药物治疗 2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高血压出血风险，应持续应用12月。 （2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg，75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非紧急手术。 抗血小板药物治疗 3、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。 （2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。 （3） GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。 其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑（cilostazol），西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。 抗缺血治疗: 1- Beta 受体阻断剂; 2- 钙通道阻断剂 ; 3- 硝酸盐脂类: 口服 欣康 20mg TID, 或依姆多 IV 异舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml 4- 万爽力 3、抗 缺 血 治疗 一线抗ACS药物 — 可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用 静脉应用效果更好；靶心率为50 ～60次/分，靶血 压为 130 ～ 85mmHg左右。 交感兴奋者首选- 血压高,心率快,出汗,烦躁; 无禁忌者常规用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid 静脉- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰. 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui B受体拮抗剂治疗 抗缺血药物应用 （1）硝酸酯类：为一线抗ACS药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐药性。 （2）钙拮抗剂；为二线抗ACS药物，多需联合用药；ACEI宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。 立普妥 10-40mg , qd 舒降之 20-40mg, qd 如HDL低 加用烟酸 如TG高 加用贝特-吉非罗齐 中成药- 脑心通….等 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui 4、他汀类 调脂-抗炎-抗动脉硬化治疗 调脂药物应用 2004年ACS全球注册研究所（GRACE）结果和2004年美国ATPⅢ补充说明等均主张：ACS患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低25%等。 ①高危ACS患者推荐目标LDL-C<100mg/dl（2.60mmol/L）,选择目标为强化降脂治疗使原LDL-C水平至少降低30% ～40%或LDL-C<70mg/dl(1.80mmol/L); ②中危ACS患者推荐目标LDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标<100mg/dl; ③低危ACS患者推荐目标LDL-C<160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标<130mg/dl. 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui 5、ARB/ACEI (选其一)的降压-抗重构-抗心衰治疗 坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯): 2-32 mg/day 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten ): 600-800 mg/day 厄贝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博维 ): 75-300 mg/day 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亚 ): 25-100 mg/day 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素): 20-80 mg/day 缬 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80-320 mg/da 卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 诺): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平苏): 5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新) 10mg qd 咪达普利 Imidapril（达 爽): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰) 4 mg qd - 培哚普利 Perindopril (雅施达 ) 4mg qd ACEI 亲脂 性高低/酶 依附力大小 A R B 控制血糖: ACS病人,随机血糖 >11.0mmol/L者, 用 Insuline 控制至5.6-7.0mmol/L . HbA1c水平<7% (体力活动、控制体重） 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui 6、控制血糖 的治疗 1- 水电解质平衡, 补镁钾液; 2- 肾功能问题; 3- 大便通畅; 4- 长期治疗-改善生活方式: 戒烟限酒, 合理饮食,心态平衡,控制体重,适量运动. 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui 其 他 治疗 UA/NSTEMI患者施行CABG建议 Ⅰ类 1、对于严重左主干CAD（狭窄>50%） UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A). 2、对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG;左心室功能异常（左心室射血分数<0.50）患者的存活受益更大（证据级别：A） 3、对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数<0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A). 4、对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：B). 5、对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：B). 6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：A). 二级预防 A— 　Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂／受体拮抗剂） 　 B— 　  -blocker（ 阻滞剂） 　 Blood pressure control（控制血压） C— 　Cholesterol lowing（降胆固醇 Cigarette quitting（戒烟） 　 D— Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） 　 E— Exercise（运动） 　 Education（教育） 中- 中华医学－中成药 （脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、） 抗心律失常治疗的现状 1. 抗心律失常药物现状 (1) 没有突破性新药 (2) 现常用AADs 与20年 前相似 (3) 至今尚无一个既有效、又安 全，顺从性好的AAD (4) 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大 (缺血、 肥大、心衰) 2. 药物治疗现状 ( 1) 只改变电生理特性，不改变心律失 常基质只能中止发作，不能根治 (2) 用于: ①各种频发早搏, ②中止PSVT ③AF复律和窦律维持, ④中止室速/室颤及二级预防 ⑤消融、ICD和电复律的辅助治疗 ⑥围手术期AF防治 3. 治疗观念改变 (1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率 (2) 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 (3) 改变基质治疗 ①纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 ②逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 ③抗交感活性，BBs ④消融治疗 (5)药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底， 接受药物治疗 重视毒性和促心律失常的副作用 抗心律失常药物的总有效率目前仅为30%-60% 致心律失常作用的发生率约为5%-15%， 步长稳心颗粒 国家 “八五” 科技 攻关 课题。 国家社会医疗保险用药目录品种 全国中医医院急诊必备中成药 中国中医研究院研制 组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方静解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节 机体气血，稳定心悸之法，益气宁心， 活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。 实验研究: 1- 抑制 INa, I kr, I ks, I to, I K1 , I Ca-L, 2- 对实验性心律失常有效 3- 西安交大证明: TDR/Am 临床应用证明: 1- 多医院应用-安全有效; 2- VPC-holter 有效率 90%+ (心律平80%+) 稳心颗粒可应用于: 室 性 早 搏 VPC 阵发性房颤 PAf-APC 心衰或老年病人的心律失常 改善心律失常病人的症状 ◆原则上不用西药抗心律失常药， 因为毒副作用大； ◆病人有症状怎么办？-稳心颗粒 因为稳心颗粒是国家批准的唯一的抗心失常中成药，疗效肯定且安全，无毒副作用。 ◆病理性室性早搏可用倍他乐克、 心律平、胺碘酮治疗，可以预防VT等严重后果，中西结合效果好。 早搏治疗原则 多数不必应AADs，常选BBs (2) 治疗对象 ① 频发诱发室上速、AF者 ② 室早诱发室速、室颤者 　③ 长QT间期基础上早搏 ④ 多形性室早 　⑤ 构成症状的早搏 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui 22 实验来源：卫培峰 陕西中医学院 - 脑心通 保护血管内皮细胞功能抗动脉硬化 使动脉粥样硬化患者的 NO 、PGI2 增加 ， ET 、TXB 降低，故脑心通可改善血管内皮细胞功能，抗动脉粥样硬化。 脑心通 有效治疗 心绞痛 在中国…… 195919791991 It is now recognized that unstable angina (UA), non-Q-wave myocardial infarction (NQMI), and ST-segment elevation myocardial infarction (STE-MI) are all parts of the spectrum of clinical manifestations of acute coronary syndrome (ACS). The older terminology has now been replaced with terminology that divides ACS into non-ST-elevation ACS (NSTE-ACS) and ST-segment-elevation. All the slides in this teaching set deal with NSTE-ACS. Platelets are recognized to play an integral role in acute coronary syndromes and arterial thrombosis. After plaque fissure or rupture, there is platelet adhesion and activation. This leads to platelet aggregation within the coronary artery, and ultimately partial or complete occlusion of the coronary artery. 血小板表面有很多受体与血小板的激活有关，包括胶原、ADP和凝血酶受体。这些受体与相应的配体结合激活一系列的细胞内信号传导途径，并最终引起血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa复合物的转化，使之能与纤维蛋白原、冯·威利布兰德因子以及其他黏附分子结合，使临近的血小板发生聚集。抗血小板药的作用靶点就是血栓形成信号传导的各个通道和位点。 阿司匹林不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。 图例是目前4大类抗血小板药物作用机理。 在中国…… 195919791991