克罗恩病精品医学PPT课件

诊断和鉴别诊断 腹泻、腹痛（尤其是慢性）及腹块应 考虑CD的可能，如有肠梗阻、肛门周围病 变，更应作X线和内镜检查。 诊断和鉴别诊断 一、肠结核 一般而言，如有肠瘘、肠壁或器官脓 肿、肛门直肠周围病变、肠穿孔等，或病 变切除后复发等，应多考虑CD；如伴有其 他器官结核，血中ADA（胸腺酸脱胺酶） 活性升高，应多考虑肠结核。 诊断和鉴别诊断 二、小肠恶性淋巴瘤 三、溃疡性结肠炎 四、急性阑尾炎 治疗 目前尚无根治疗法 一、一般治疗 支持疗法和对症治疗十分重要。加强 营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低蛋白 血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复 方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养。 治疗 一、一般治疗 解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助 于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警 惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素、叶 酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体 内酶和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。 治疗 二、药物治疗 （一）氨基水杨酸制剂： SASP和5-ASA 适用于慢性期和轻、中度活动期病人。 治疗 二、药物治疗 （二）糖皮质激素： 适用于活动期患者。 由于皮质激素的严重副作用和无益于 预防，因此一般主张在急性发作控制后尽 快撤掉。对直、乙结、降结肠病变可采用 药物保留灌肠。 治疗 二、药物治疗 （三）免疫抑制剂： 硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗 效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例， 加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至 停用。 治疗 二、药物治疗 （四）抗菌药物： 甲硝唑、喹诺酮类药物 治疗 二、药物治疗 （五）其他： 抗TNF-α单克隆抗体对传统治疗无效的活动性CD有效。 治疗 三、手术治疗 外科手术不能治愈CD，而且术后复发 率高，据5年复发率为50％，10年75 ％，15年91％。因此手术主要是治疗其并 发症，如内科治疗无效的肠梗阻、瘘管或 窦道形成，腹腔内感染，肠出血者；此外， 尚有阑尾炎不能排除及有恶变者。 预后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但 常有反复。绝大多数患者经治疗后，可获 得某种程度的康复，发病15年后约半数尚 能生存。急性重症病例常有严重毒血症和 并发症，预后较差，近期死亡率为3％－ 10％左右。近年来发现CD的恶变率也较高。 第九章 大肠癌 大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。发 病年龄75％在31－60岁，男女之比为 1.65:1。发病与遗传、生活方式、大肠息 肉等关系密切。 病因和发病机制 一、饮食与环境因素 脂肪饮食可能通过改变大便中胆酸浓 度的作用而引起大肠癌的发生。素菜类纤 维素可使粪便从肠道排空加快使致癌物质 在肠道内的时间缩短。 病因和发病机制 二、遗传因素 大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性 比一般人群高2－4倍，约10％－15％的大 肠癌发生在一级亲属中有患大肠癌的人群 中。 家族性大肠腺瘤病和遗传性非息肉性 大肠癌。 病因和发病机制 三、其他高危因素 （一）大肠息肉 （二）炎症性肠病 （三）胆囊切除术后、宫颈癌放疗后 病理 大肠癌绝大部分为单个，少数病例同 时或先后有一个以上癌肿发生。 好发部位是直肠和乙状结肠，其次是 盲肠及升结肠，再其次是降结肠、横结肠。 病理 一、病理形态 早期大肠癌：病灶局限于粘膜及粘膜下层。 进展期大肠癌：病灶侵入固有肌层。分为 肿块型、浸润型和溃疡型。 病理 二、组织学分类 腺癌、粘液癌、未分化癌、鳞癌 病理 三、临床病理分期 Dukes大肠癌临床病理分期法： A期：癌局限于肠壁 B期：癌穿透浆膜 C期：有局部淋巴结转移 D期：有远处转移 病理 四、转移途径 直接蔓延：癌肿浸润浆膜层而累及附近组 织或器官； 淋巴转移：先转移至结肠旁淋巴结，再至 肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴 结； 血行转移：肝、肺、脑、肾、肾上腺、骨 骼等。 临床现 据国内资料，大肠癌患者的首诊主诉 症状以便血最多（48.6％），其次为腹痛 （21.8%)。 临床表现 （一）排便习惯与粪便性状改变 血便或痢疾样脓血便伴里急后重。 顽固性便秘：多见于左侧结肠癌。 腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替， 粪质无明显粘液脓血：多见于右侧结肠癌。 临床表现 （二）腹痛 多见于右侧大肠癌 （三）腹部肿块 提示疾病已进入中晚期 （四）直肠肿块 （五）全身情况：贫血、低热多见于右侧 大肠癌。 临床表现 右侧大肠癌：全身症状、贫血和腹部胞块。 左侧大肠癌：便血、腹泻、便秘和肠梗阻。 并发症：肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移 引起的相关并发症。 实验室和其他检查 一、粪便隐血检查 普查筛检或早期诊断地线索 二、结肠镜检查：确诊 三、X线钡剂灌肠：充盈缺损、肠腔狭窄、 粘膜皱襞破坏 四、其他影像学检查：CT、超声结肠镜 五、血清癌胚抗原（CEA）及肠癌相关抗原 （CCA） 诊断和鉴别诊断 详细询问病史、认真体格检查辅以实 验室、内镜和X线检查，确诊一般并无困 难。 对40岁以上具有下列高危因素者：大 肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家 族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中 有大肠癌、溃疡型结肠炎等，应定期检查。 治疗 一、外科治疗：是根治结肠及直肠癌最有 效的。 二、经结肠镜治疗 三、化疗 四、放疗 五、中药治疗：可作为一种辅助疗法。 六、手术后的肠镜随访：术后3－6个月 预后 大肠癌预后较好。结肠癌根治术后 DukesA、B、C期的5年生存率分别约达 80％、65％、30％。直肠癌的5年、10年 生存率也达到40％以上。 预防 一级预防：预防其发病 二级预防：早诊断早治疗 第十章 功能性胃肠病 功能性胃肠病是一组表现为慢性或反复 发作性的胃肠道综合征。临床表现主要是 胃肠道的相关症状，常伴有失眠、焦虑、 抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，多 伴有精神因素的背景。 第二节 肠易激综合征 IBS是一组包括腹痛、腹胀、以大便习 惯改变为主要特征，并伴大便性状异常， 持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和 生物化学异常改变可解释的临床症状。 患者以中青年为多，男女比例约为1:2。 病因和发病机制 一、胃肠动力学异常 二、内脏感知异常 三、精神因素 四、感染 五、其他：某些食物、肽类激素 临床表现 症状无特异性，起病缓慢，间歇性发 作，有缓解期，病程可长达数年至数十年， 但全身健康状况不受影响。 症状虽有个体差异，但对于某具体病 人则多位固定不变得发病规律和形式。 临床表现 一、腹痛：主要症状 多于排便或排气后缓解，部分患者易 在进食后出现，腹痛可发生于任何部位， 局限性或弥漫性，最多见于下腹部；性质 多样，程度各异，但不会进行性加重，不 于睡眠中发作。 临床表现 二、腹泻 一般每日3－5次左右。粪量少，多带 有粘液，但绝无脓血，夜间不出现（这点 及罕见于器质性疾患），约1/4患者可因进 食而诱发。不少患者有腹泻和便秘交替现 象。 临床表现 三、便秘 四、其他消化道症状 腹胀在白天加重，夜间睡眠后减轻。 可有排便不尽感。胃肠外症状出现率高， 近半数患者有烧心、恶心、呕吐等消化道 症状。 临床表现 五、全身症状 部分患者可由失眠、焦虑、抑郁、头 痛等精神症状。 六、体征 常无明显体征，部分患者有多汗、脉 速、血压高等自主神经失调表现，有时腹 痛时可触及有压痛、坚硬的肠管。 临床表现 七、分型 腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型 诊断和鉴别诊断 罗马Ⅱ 诊断标准： 一、在过去12个月内至少累计有12周（不必连续）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少两项： （一）症状在排便后缓解 （二）症状的发生与排便次数改变有关 （三）症状的发生与大便性状改变有关 诊断和鉴别诊断 二、支持IBS的症状为： 1、排便频率异常（每天>3次或每周<3次） 2、粪便性状异常 3、粪便排出过程异常 4、粘液便 5、胃肠胀气或腹部膨胀感 诊断和鉴别诊断 三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化 异常。 治疗 一、一般治疗 建立互相信任的医患关系。 调整饮食，予高纤维食物；避免敏感 食物和产气食品。 治疗 二、针对主要症状的药物治疗 （一）胃肠解痉药 抗胆碱能药物最常用。 钙离子通道拮抗剂，如维拉帕米、匹 维溴胺等亦可用来解痉。 治疗 二、针对主要症状的药物治疗 （二）止泻药 洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯，适 用于腹泻症状较重者。较轻者可用思密达。 （三）泻药 首选高渗性轻泻剂，如氧化镁乳、乳 果糖等。 治疗 二、针对主要症状的药物治疗 （四）肠道动力感觉调节剂 5－羟色胺受体部分激动剂替加色罗，对改 善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS。 （五）抗抑郁药： 对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明 显者可试用。 治疗 二、针对主要症状的药物治疗 （六）其他 如含肠道菌群的双歧杆菌制剂（培菲 康等）、酪酸菌（米雅BM）等，对各种类 型的IBS均有较好的疗效。 治疗 三、心理和行为疗法 包括心理治疗、催眠疗法和生物反馈 疗法等。