心血管疾病治疗指南总汇

慢性收缩性心力衰竭治疗指南 一、心力衰竭患者的临床评定 （一）临床评估 1、心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为 :①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤ 40%。 ②有基础心脏病的病史、症状及体征。③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿 )等症状。 （1）根据病史及体格检查 ,提供各种心脏病的病因线索 ,如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 （2）二维超声心动图(2ＤＥ)及多普勒超声检查:①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量或定性房室内径,心脏几何形状,室壁厚度,室壁运动,心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不全程度,测量ＬＶＥＦ,左室舒张末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收缩末期容量 (ＬＶＥＳＶ)。③区别舒张功能不全和收缩功能不全,ＬＶＥＦ≤40%为左室收缩功能不全。ＬＶＥＦ还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数(ＬＶＥＳＶＩ =ＬＶＥＳＶ/体表面积)达45ml/ｍ2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。⑤为评价治疗效果提供客观指标。   在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时 ,通过Ｍ型超声心动图左室短径的测量 ,用立计算左室容量及ＬＶＥＦ显然有很大的局限性 ,尤其当存在节段性室壁运动异常时 ,Ｍ型心脏超声测量会产生误差 ,故推荐采用 2ＤＥ的改良Simpson法测量左室容量及ＬＶＥＦ。2ＤＥ与造影或尸检比较 ,测量左室容量和ＬＶＥＦ相关较好 ,但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度 ,并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者 ,获得满意的 2ＤＥ图像较为困难 ,故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查 ,故左室功能的测定还是以2ＤＥ最为普遍。 (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像 :核素心室造影可准确测定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死 ,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。 (4) Ｘ线胸像:提供心脏增大 ,肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。 (5) 心电图:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,广泛心肌损害及心律失常信息。 (6) 冠状动脉造影 :有心绞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影 ,也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。 (7)目前应用于临床判断存活心肌的方法有:①刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 (ＤＳＥ)。②)核素心肌灌注显像( 201Ｔｌ和99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ ＳＰＥＣＴ)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(ＦＤＧ)判断心肌活性的正电子发射断层摄影(ＰＥＴ)。 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认 ,其诊断存活心肌的敏感性为 80%～ 85% ,特异性为 85%。由于方法简便、安全、价格低廉 ,可作为评估存活心肌的首选方法。201Ｔｌ再注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活性的敏感性为 9 0% ,特异性 70%。ＰＥＴ灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法 ,但价格昂贵 ,技术复杂 ,目前尚不能成为常规检查手段。 （8）心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限 ,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 2、心功能不全的程度判断 （1）ＮＹＨＡ心功能分级 :Ⅰ级 :日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级 :日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力 )。Ⅲ级 :低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级 :在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ与心功能分级症状并非完全一致。 （2）6min步行试验 :在特定的情况下 ,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响 ,但此方法安全、简便、易行 ,已逐渐在临床应用。6mim步行距离不但能评定患者的运动耐力 ,而且可预测患者预后。ＳＯＬＶＤ(Studies of Left Ventricular Dysfunction)试验亚组显示 ,6min步行距离短的与距离长的患者比较 ,在 8个月的随诊期间 ,死亡率前者为 10.23% ,后者为 2 .9 9 % (Ｐ =0 .01) ;心力衰竭的住院率 ,前者为 22 .16% ,后者为1 .9 9 % (Ｐ <0 .0001) ,提示 6min步行距离短的患者预后差。 3、液体潴留及其严重程度判断 每次随诊时应患者的体重 ,注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝脏肿大 ) ,检查下肢和骶部水肿 ,腹部移动性浊音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 ,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ,故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。 4、其他生理功能评价 有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命 ,并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作 24ｈ动态心电图记录。 （二）心力衰竭治疗评估 临床状况的评估 （1）数十年来 ,临床一直普遍沿用ＮＹＨＡ心功能分级来评价心力衰竭治疗后症状的变化。 （2）6min步行试验作为心力衰竭患者运动耐力的客观指标 ,可用来评价药物治疗效果。 2、疾病进展的评估 （1）死亡率 :死亡率是临床预后的主要指标 ,为此 ,大系列临床试验设计以存活率来评价治疗效果已对临床实践产生重要影响。但是 ,死亡率并不能完全评价疾病的进展 ,不少心力衰竭患者虽然存活但症状恶化 ,需多次反复住院 ,并且需要强化和昂贵的治疗。因此 ,需要结合疾病进展情况来综合评定。 （2）综合评价疾病进展包括以下方面 :①死亡。②猝死。③症状恶化 (ＮＹＨＡ心功能分级加重 )。④因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗。⑤因心力衰竭或其他原因需住院治疗 ,其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义。 二、心力衰竭的预防 （一）防止初始的心肌损伤 冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因 ,积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等 ,可减少发生心力衰竭的危险性。 4Ｓ(Scandinavian Simvastatin Survival Study)试验表明 ,降低胆固醇后 ,不仅使总死亡率降低 30% ,而且发生心力衰竭的危险性亦降低了 20% (Ｐ =0 .015)。ＳＨＥＰ(Systolic Hypertension in the Elderly Program)试验显示 ,降低血压使卒中危险性降低 30% ,心力衰竭危险性降低 49 % (Ｐ <0 .001) ,特别是以往有心肌梗死史者 ,发生心力衰竭的危险性降低达 81% (Ｐ =0.002)。ＨＯＰＥ (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)试验显示 ,对心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者应用雷米普利治疗 ,心血管事件的复合危险性降低 22% ;心力衰竭的危险性亦降低 16%。除了积极控制上述心血管危险因素外 ,在国内控制Ａ组β溶血性链球菌感染 ,预防风湿热和瓣膜性心脏病 ,戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。 (二)防止心肌进一步损伤 急性心肌梗死期间 ,溶栓治疗或冠状动脉血管成形术 ,使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。对近期从心肌梗死恢复的患者 ,应用神经内分泌拮抗剂 (ＡＣＥ抑制剂或 β 受体阻滞剂 ) ,可降低再梗死或死亡的危险性 ,特别是心肌梗死时伴有心力衰竭的患者。ＡＣＥ抑制剂和β 受体阻滞剂合并应用可有互补效益。急性心肌梗死无心力衰竭的患者 ,应用阿司匹林可降低再梗死的危险而有利于防止心力衰竭。 (三)防止心肌损伤后的恶化 已有左室功能不全 ,不论是否伴有症状 ,应用ＡＣＥ抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性 ,有以下的临床试验加以证实。ＳＡＶＥ(Survival And Ventricular Enlargement study)试验、ＡＩＲＥ(Acute Infarction Ramipril Efficacy study )试验、ＴＲＡＣＥ(Trandolapril Cardiac Evaluation)试验 ,均入选心肌梗死后患者 ,应用ＡＣＥ抑制剂分别使总死亡率降低19 %、27%和 22% ;心力衰竭发生的危险性降低22%、23%和 29 %。ＳＯＬＶＤ(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)预防试验 ,观察缺血或非缺血性心脏病 ,ＬＶＥＦ≤ 35%、无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治疗 ,使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20%。 三、心力衰竭一般治疗 （一）去除或缓解基本病因 所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛 ,左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗 ,室壁瘤的手术矫正等均应注意。 （二）去除诱发因素 控制感染 ,治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律 ;纠正贫血、电解质紊乱 ;注意是否并发肺梗死等。 （三）改善生活方式 ,降低新的心脏损害的危险性 如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。 应鼓励心力衰竭患者作动态运动 ,以避免去适应状态。重度心力衰竭患者 ,可在床边小坐 ,其他不同程度的心力衰竭患者 ,可每日多次步行 ,每次 3～5min;心力衰竭稳定 ,心功能较好者 ,可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动 ,如步行 ,每周 3～5次 ,每次 20～ 30min。但避免作用力的等长运动。 在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。 (四)密切观察病情演变及定期随访 应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性 ,药物的不良反应等 ,及时发现病情恶化并采取措施。 (五)关于心肌能量药物的应用问题 心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力衰竭的治疗。虽然这些药物常被称为是“天然”的 ,然而 ,它们对心力衰竭的有效性和作用机制 ,短期和长期应用的安全性等均未经过验证 ,再者 ,这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此 ,不推荐应用营养制剂或激素治疗。 (六)注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药物如吲哚美辛 (消炎痛 )、Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。 四、瓣膜性心脏病心力衰竭 在瓣膜性心脏病患者 ,主要问题是瓣膜本身有机械性损害 ,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明 ,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑 ,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。 国际上较一致的意见是 :所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级及以上) ,以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者 ,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 ,因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的 ,可提高长期存活率。 迄今为止,应用神经内分泌拮抗剂 ,如ＡＣＥ抑制剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验 ,均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究 ,因此没有证据表明 ,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病程或提高存活率 ,更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。 ＡＣＥ抑制剂具有血管扩张作用 ,应慎用于瓣膜狭窄的患者 ,以免前负荷过度降低致心输出量减少 ,引起低血压、晕厥等。主动脉狭窄患者亦应避免应用β 受体阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者 ,左心室并无压力负荷或容量负荷过重 ,因此没有任何特殊的内科治疗。β受体阻滞剂仅适用于心房颤动并快速心室率或有窦性心动过速时。 血管扩张剂包括ＡＣＥ抑制剂主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全 (ＡＲ)患者 ,目的是减轻后负荷 ,增加前向心排血量而减少返流。可应用于以下情况 :(1)有症状的重度ＡＲ患者 ,因其他心脏疾病或非心脏因素而不能手术者。 (2)重度心力衰竭患者 ,在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常 ,此时 ,不能应用负性肌力药。 (3)无症状ＡＲ患者 ,已有左室扩大 ,而收缩功能正常 ,可长期应用 ,以延长其代偿期。 (4)已经手术置换瓣膜 ,但仍有持续左室收缩功能异常。 无症状的慢性二尖瓣关闭不全 (ＭＲ)患者 ,ＬＶＥＦ正常时 ,并无后负荷增加 ,因此 ,应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利尚不清楚。扩血管剂仅适用于伴有高血压的无症状性、左室功能正常的ＭＲ患者。有症状的ＭＲ患者则适用于手术治疗。 五、心力衰竭的药物治疗 (一)肯定为治疗的药物 1、利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用,这是因为:①与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋地黄、ＡＣＥ抑制剂或β 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。 ②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留 ,会降低对ＡＣＥ抑制剂的反应 ;增加使用β受体阻滞剂的危险。另一方面 ,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足 ,增加ＡＣＥ抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险及ＡＣＥ抑制剂和ＡｎｇⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。所有这些充分说明 ,恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。 (2 )临床应用 ①利尿剂治疗的适应证 :所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。然而 ,即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ＡＣＥ抑制剂和 β 受体阻滞剂联合应用。 ②利尿剂的起始和维持 :通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重每日减轻 0.5～ 1.0ｋｇ。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) ,即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限制钠盐的摄入量。 ③制剂的选择 :仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平台期 ) ,再增量亦无效。有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂 ,如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。 ④对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 :对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好 ,因为利尿剂从肠道吸收速度快 ,到达肾小管的速度也快。然而 ,随着心力衰竭的进展 ,肠管水肿或小肠低灌注 ,药物吸收延迟 ,加之 ,由于肾血流和肾功能减低 ,药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时 ,常需加大利尿剂剂量。最终 ,再大的剂量也无反应 ,即出现利尿剂抵抗。此时 ,可用以下方法克服 :①静脉应用利尿剂 :如呋噻米持续静滴 ( 1～ 5ｍｇ/ｈ)。②2种或 2种以上利尿剂联合使用。③应用增加肾血流的药物 :如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 ( 2～5μｇ•kg- 1•min- 1)。非甾体类吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用 ,特别是襻利尿剂 ,并促进利尿剂的致氮质血症倾向 ,应避免使用。 (3)不良作用 ①电解质丢失 :利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素 血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、低镁血症。并用ＡＣＥ抑制剂 ,并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失 ,较补充钾盐、镁盐更为有效 ,且易耐受。ＲＡＬＥＳ(Randomized Aldactone Evaluation Study)试验表明 ,小剂量螺内酯(25ｍｇ/ｄ)与ＡＣＥ抑制剂以及襻利尿剂合用是安全的。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 ,因二者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后 ,属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压 ,尿少而比重高 ,治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿 ,见于心力衰竭进行性恶化患者。此时钠、水有潴留 ,而水潴留多于钠潴留 ,故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低 ,治疗应严格限制入水量 ,并按利尿剂抵抗处理。 ②神经内分泌激活 :利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌 ,特别是肾素-血管紧张素系统(ＲＡＳ)。虽然ＡｎｇⅡ水平的升高有助于支持血容量不足时的血压和肾功能 ,然而神经内分泌的短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 ;长期激活则会促进疾病的发展 ,除非患者同时接受神经内分泌拮抗剂治疗。因而,利尿剂应与ＡＣＥ抑制剂以及β受体阻滞剂联合应用。 ③低血压和氮质血症 :过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能 ,但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量可使病情加剧。心力衰竭患者如无液体潴留 ,低血压和氮质血症可能与容量减少有关。这种患者如血压和肾功能的变化显著或产生症状 ,则应减少利尿剂用量。然而 ,如果患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症有可能是心力衰竭恶化和外周有效灌注量降低的反映,应继续维持所用的利尿剂,并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 附：心力衰竭时利尿剂的应用要点 ．所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 ．应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ＡＣＥ抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。   ．氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者 ,如有显著液体潴留 ,特别当有肾功能损害时 ,宜选用襻利尿剂如呋噻米。   ．利尿剂通常从小剂量开始 (氢氯噻嗪 25ｍｇ/ｄ ,呋噻米20ｍｇ/ｄ)逐渐加量 ,氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 ,呋噻米剂量不受限制。   ．一旦病情控制 (肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ),即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。   ． 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。   ．利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ＡＣＥ抑制剂的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之,剂量过大引起血容量减少,可增加ＡＣＥ抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ＡＣＥ抑制剂和ＡｎｇⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。   ．在应用利尿剂过程中 ,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留 ,则可能是利尿过量、血容量减少所致 ,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留 ,则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化 ,终末器官灌注不足的表现 ,应继续利尿 ,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。   ．出现利尿剂抵抗时 (常伴有心力衰竭恶化 ),可用以下方法 :(1)静脉给予利尿剂 ,如呋噻咪持续静滴 (1～ 5ｍｇ/ｄ)。(2)2种或 2种以上利尿剂联合应用。 (3)应用增加肾血流的药物 ,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 (2～ 5 μｇ•kg- 1•min- 1) 2、ＡＣＥ抑制剂 ＡＣＥ抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过 2个机制:①抑制ＲＡＳ。② 作用于激肽酶Ⅱ ,抑制缓激肽的降解 ,提高缓激肽水平。 (2 )临床应用 ①适应证 : ①所有左心室收缩功能不全 (ＬＶＥＦ<40% )的患者 ,均可应用ＡＣＥ抑制剂 ,除非有禁忌证或不能耐受 ;无症状的左室收缩功能不全 (ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级 )患者亦应使用 ,可预防和延缓发生心力衰竭 ;伴有体液潴留者应与利尿剂合用。②适用于慢性心力衰竭 (轻、中、重度 )患者的长期治疗 ,不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者 ,只有长期治疗才有可能降低病死率。为了达到长期治疗之目的 ,医师和患者都应了解和坚信以下事实 :症状改善往往出现于治疗后数周至数月 ,即使症状改善不显著 ,ＡＣＥ抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。ＡＣＥ抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应 ,但一般不会影响长期应用。 ②禁忌证或须慎用ＡＣＥ抑制剂的情况 :对ＡＣＥ抑制剂曾有致命性不良反应的患者 ,如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女 ,绝对禁用ＡＣＥ抑制剂。以下情况须慎用 :双侧肾动脉狭窄;血肌酐水平显著升高 [>225.2μmol/Ｌ( 3ｍｇ/ｄｌ) ];高血钾症 ( >5 5mmol/Ｌ);低血压 (收缩压 <9 0ｍｍＨｇ) ,低血压患者需经其他处理 ,待血液动力学稳定后再决定是否应用ＡＣＥ抑制剂。 (3)应用方法 :①起始剂量和递增方法 :治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ＡＣＥ抑制剂的疗效 ;而容量不足又可加剧ＡＣＥ抑制剂的不良反应。ＡＣＥ抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始 ,逐渐递增 ,直至达到目标剂量 (表1)。一般每隔 3～ 7ｄ剂量倍增 1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者 ,递增速度宜慢。ＡＣＥ抑制剂的耐受性约 9 0%。 ②目标剂量和最大耐受剂量 :在上述的随机对照临床试验中 ,ＡＣＥ抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的 ,而是达到了规定的目标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍 ,以为小剂量也同样有效而且更好 ,这是一种误解。一些研究表明 ,大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。赖诺普利治疗和生存评价研究中大剂量组 ( 32.5～35ｍｇ/ｄ)减少死亡和住院的复合危险性的作用优于小剂量组 ( 2 .5～ 5.0ｍｇ/ｄ) ,而耐受性两组相同。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。③维持应用 :一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量 ,应终生使用。ＡＣＥ抑制剂良好治疗反应通常要到 1～ 2个月或更长时间才显示出来 ,但即使症状改善并不明显 ,仍应长期维持治疗 ,以减少死亡或住院的危险性。撤除ＡＣＥ抑制剂有可能导致临床状况恶化 ,应予避免。④不同类型ＡＣＥ抑制剂的效果和选择 :目前已有的证据表明 ,ＡＣＥ抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应 ,各种ＡＣＥ抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ＡＣＥ抑制剂药理学的差别如组织选择性、ＡＣＥ结合部位、短或长效等 ,对临床影响不大。因此在临床实践中 ,各种ＡＣＥ抑制剂均可应用。 表 1　常用ＡＣＥ抑制剂的参考剂量 药物           起始剂量             目标剂量 卡托普利         6 .25ｍｇ ,3次 /ｄ       25～ 50ｍｇ , 3次 /ｄ 依那普利         2 5ｍｇ ,1次 /ｄ       10ｍｇ ,2次 /ｄ 培哚普利         2ｍｇ ,1次 /ｄ         4ｍｇ ,1次 /ｄ 雷米普利         1 .25～ 2 5ｍｇ ,1次 /ｄ   2 .5～ 5ｍｇ ,2次 /ｄ 苯那普利         2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ       5～ 10ｍｇ ,2次 /ｄ 福辛普利         10ｍｇ ,1次 /ｄ         20～ 40ｍｇ ,1次 /ｄ 西拉普利           0 .5ｍｇ ,1次 /ｄ       1～ 2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 赖诺普利           2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ       5～ 20ｍｇ ,1次 /ｄ 　　注 :参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 (4)不良反应   低血压 :很常见 ,在治疗开始几天或增加剂量时易发生。ＲＡＳ激活明显的患者 ,发生早期低血压反应的可能性最大 ,这些患者往往有显著的低钠血症 ( <130ｍｍｏｌ/Ｌ)或新近明显或快速利尿。防止方法 :①密切观察下坚持以极小剂量起始。②先停用利尿剂 1～ 2ｄ,以减少患者对ＲＡＳ的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压 ,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状 ,只要没有明显的体液潴留现象 ,可减少利尿剂剂量或放宽盐的限制以减少对ＲＡＳ的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ＡＣＥ抑制剂长期治疗。   肾功能恶化 :肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于ＡｎｇⅡ介导的出球小动脉收缩的患者 ,如ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级或低钠血症的患者易致肾功能恶化。ＡＣＥ抑制剂使用后肌酐显著升高 [>442μｍｏｌ/Ｌ( 0 .5ｍｇ/ｄｌ) ]者严重心力衰竭较轻、中度心力衰竭者多见。伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生。减少利尿剂剂量 ,肾功能通常会改善 , 不需要停用ＡＣＥ抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症 ,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。服药后 1周应检查肾功能 ,尔后继续监测 ,如血清肌酐增高 >225 .2μmol/Ｌ( 3ｍｇ/ｄｌ)应停用ＡＣＥ抑制剂。   高血钾 :ＡＣＥ抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ,心力衰竭患者可能发生高钾血症 ,严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂 ,尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ＡＣＥ抑制剂应用后 1周应复查血钾 ,如血钾≥ 5.5ｍｍｏｌ/Ｌ ,应停用ＡＣＥ抑制剂。 咳嗽 :ＡＣＥ抑制剂引起的咳嗽特点为干咳 ,见于治疗开始的几个月内 ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失 ,再用干咳重现 ,高度提示ＡＣＥ抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者 ,应鼓励继续用ＡＣＥ抑制剂。如持续咳嗽 ,影响正常生活 ,可考虑停用 ,并改用ＡｎｇⅡ受体阻滞剂。   血管性水肿 :血管性水肿较为罕见 ( <1% ) ,但可出现声带水肿 ,危险性较大 ,应予注意。多见于首次用药或治疗最初 24ｈ内。由于可能是致命性的 ,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿 ,患者应终生避免应用所有的ＡＣＥ抑制剂。 总之 ,ＡＣＥ抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。所谓标准治疗或常规治疗就是ＡＣＥ抑制剂单用或加用利尿剂 ,ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ级患者加用β受体阻滞剂 ,地高辛可合用亦可不用。 附:ＡＣＥ抑制剂在心力衰竭的应用要点 •全部收缩性心力衰竭患者必须应用ＡＣＥ抑制剂 ,包括无症状性心力衰竭 ,ＬＶＥＦ <45%者 ,除非有禁忌证或不能耐受。   •必须告知患者 :(1)疗效在数周或数月后才出现 ,即使症状未见改善 ,仍可降低疾病进展的危险性。 (2)不良反应可能早期就发生 ,但不妨碍长期应用。   •ＡＣＥ抑制剂需无限期、终生应用。   •ＡＣＥ抑制剂一般与利尿剂合用 ,如无液体潴留时亦可单独应用 ,一般不需补充钾盐。ＡＣＥ抑制剂亦可与 β 受体阻滞剂和 (或 )地高辛合用。   •ＡＣＥ抑制剂禁忌证或须慎用的情况 :对ＡＣＥ抑制剂曾有致命性不良反应的患者 ,如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女 ,绝对禁用ＡＣＥ抑制剂。以下情况须慎用 :(1)双侧肾动脉狭窄。 (2)血肌酐水平显著升高 [>225.2μmol/Ｌ(3ｍｇ/ｄｌ)]。 (3)高血钾症 (>5 .5mmol/Ｌ)。 (4)低血压 (收缩压 <9 0ｍｍＨｇ):低血压患者需经其他处理 ,待血液动力学稳定后再决定是否应用ＡＣＥ抑制剂。   •ＡＣＥ抑制剂的剂量 :必须从极小剂量开始 ,如能耐受则每隔 3～ 7ｄ剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化 ,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后 1～2周内应监测肾功能和血钾 ,以后定期复查。根据ＡＴＬＡＳ临床试验结果 ,推荐应用大剂量。ＡＣＥ抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定 ,只要患者能耐受 ,可 一直增加到最大耐受量 ,一旦达到最大耐受量后 ,即可长期维持应用。 3、β 受体阻滞剂 目前有证据用于心力衰竭的β 受体阻滞剂有选择性 β1 受体阻滞剂 ,如美托洛尔、比索洛尔 ,兼有β1 、β2和α1 受体阻滞作用的制剂 ,如卡维地洛、布新洛尔。   目前为止 ,已有 20个以上随机对照试验 ,超过 10000例心力衰竭患者应用 β 受体阻滞剂治疗。所有入选患者均是收缩功能障碍 (ＬＶＥＦ <45% ) ,ＮＹＨＡ心功能分级主要是Ⅱ、Ⅲ级。结果均显示 ,长期治疗慢性心力衰竭 ,能改善临床情况、左室功能 ,降低死亡率和住院率。这些试验都是在应用ＡＣＥ抑制剂和利尿剂的基础上加用 β 受体阻滞剂。 (2)临床应用   适应证 :所有ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定 ,ＬＶＥＦ<40%者 ,均必须应用β 受体阻滞剂 ,除非有禁忌证或不能耐受。上述患者应尽早开始应用β 受体阻滞剂 ,不要等到其他疗法无效时才用 ,因患者可能在延迟用药期间死亡。而 β 受体阻滞剂如能早期应用 ,有可能防止死亡。应在ＡＣＥ抑制剂和利尿剂的基础上加用 β 受体阻滞剂 ,洋地黄亦可应用。病情不稳定的或ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级的心力衰竭患者 ,一般不用 β 受体阻滞剂。但ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级患者 ,如病情已稳定 ,无液体潴留 ,体重恒定 ,且不需要静脉用药者 ,可考虑在严密监护下 ,由专科医师指导应用。   β 受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药 ,治疗初期对心功能有抑制作用 ,但长期治疗 (≥ 3个月)则一致改善心功能 ,ＬＶＥＦ增加。因此 ,β 受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗 ,绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭 ,难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。   虽然 β 受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状 ,但有资料表明糖尿病患者获益更多 ,所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。   医师应向患者交待 :①症状改善常在治疗 2～3个月后才出现。②即使症状未能改善 ,β 受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险。③不良反应可在治疗早期就发生 ,但一般并不妨碍长期治疗。 禁忌证 :支气管痉挛性疾病、心动过缓 (心率 <60次 /min)、二度及以上房室传导阻滞 (除非已安装起搏器)均不能应用。   临床应用注意点 :①需从极低剂量开始 ,如美托洛尔缓释片 12.5ｍｇ每天 1次 ,比索洛尔 1. 25ｍｇ每天 1次 ,卡维地洛 3.125ｍｇ每天 2次。如患者能耐受前一剂量 ,可每隔 2～ 4周将剂量加倍 ,如前一较低剂量出现不良反应 ,可延迟加量直至不良反应消失。如此谨慎的用药 ,则 β 受体阻滞剂的早期不良反应一般均不需停药。临床试验β 受体阻滞剂的耐受性为 85%～ 9 0%。②起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定 ,已无明显液体潴留 ,利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足 ,易产生低血压 ;如有液体潴留 ,则有增加心力衰竭恶化的危险。③如何确定最大剂量 :确定β 受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量 ,原则与ＡＣＥ抑制剂相同 ,并不按患者的治疗反应来定 ,应增加到事先设定的靶剂量。如患者不能耐受靶剂量 ,亦可用较低剂量 ,即最大耐受量。临床试验表明高剂量优于低剂量 ,但低剂量仍能降低死亡率 ,因此如不能耐受高剂量 ,低剂量仍应维持应用。目标剂量如何确定 ,目前尚不明确 ,可参考临床试验所用的最大剂量。因国人缺少有关资料 ,而且 β 受体阻滞剂的个体差异很大 ,因此治疗宜个体化 ,以达到最大耐受量 ,但清醒静息心率不宜 <55次 /min。一旦达到目标剂量或最大耐受量后 ,一般长期维持并不困难。应避免突然撤药 ,以防引起病情显著恶化。如在β 受体阻滞剂用药期间 ,心力衰竭有轻或中度加重 ,首先应调整利尿剂和ＡＣＥ抑制用量 ,以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时 ,可将 β 受体阻滞剂暂时减量或停用 ,病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时 ,磷酸二酯酶抑制剂较β 受体激动剂更为合适 ,因后者的作用可被 β 受体阻滞剂所拮抗。④必须监测以下情况 :低血压 :特别是有α 受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的 24～ 48ｈ内发生。通常重复用药后可自动消失。为减少低血压的危险 ,可将ＡＣＥ抑制剂或血管扩张剂减量或与 β 受体阻滞剂在每日不同的时间应用 ,以后再恢复ＡＣＥ抑制剂的用量。一般情况下 ,不主张将利尿剂减量 ,因恐引起液体潴留 ,除非上述措施无效。液体潴留与心力衰竭 :常在起始治疗 3～ 5ｄ后体重增加 ,如不处理 ,1～ 2周后常致心力衰竭恶化 ,因此 ,应要求患者每日称体重 ,如有增加 ,应立即增加利尿剂用量 ,直至体重恢复到治疗前水平。心动过缓和房室传导阻滞 :低剂量 β 受体阻滞剂不易发生这类不良反应 ,但在增量过程中 ,危险性亦逐渐增加。如心率 <55次 /ｍｉｎ或出现二、三度房室传导阻滞 ,应将β 受体阻滞剂减量或停用。此外 ,医生应注意药物相互作用的可能性。 β 受体阻滞剂制剂的选择 :临床试验表明 ,选择性 β1 受体阻滞剂与非选择性 β兼α1 受体阻滞剂同样可降低死亡率和罹患率。二种制剂究竟何者为优 ,目前虽有一些试验 ,但样本量偏小 ,力度不够 ,使用的是血液动力学等替代终点等 ,因而尚不足以定论。目前的意见是 :选择性 β1 受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性 β兼α1 受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。 附β 受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点   •所有慢性收缩性心力衰竭 ,ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ级患者 ,ＬＶＥＦ <40%,病情稳定者 ,均必须应用 β 受体阻滞剂 ,除非有禁忌证或不能耐受。   •应告知患者 :(1)症状改善常在治疗 2～ 3个月后才出现 ,即使症状不改善 ,亦能防止疾病的进展。 (2)不良反应常发生在治疗早期 ,一般不妨碍长期用药。 •β 受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者 ,包括难治性心力衰竭需静脉给药者。   •ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级心力衰竭患者 ,需待病情稳定 (4ｄ内未静脉用药 ;已无液体潴留并体重恒定 )后 ,在严密监护下由专科医师指导应用。   应在ＡＣＥ抑制剂和利尿剂基础上加用 β 受体阻滞剂、地高辛亦可应用。 　 •β 受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病。 心动过缓 (心率 <60次 /ｍｉｎ)。 二度及以上房室传导阻滞 (除非已安装起搏器 )。 有明显液体潴留 ,需大量利尿者 ,暂时不能应用。 　•β 受体阻滞剂的起始和维持治疗   •起始治疗前患者已无明显液体潴留 ,体重恒定 ,利尿剂已维持在最合适剂量。   •β 受体阻滞剂必须从极小剂量开始 (美托洛尔 12 .5ｍｇ/ｄ、比索洛尔 1 .25ｍｇ/ｄ、卡维地洛 3 .125ｍｇ , 2次 /ｄ)。每2～ 4周剂量加倍。   •达最大耐用受量或目标剂量后长期维持 ,不按照患者的治疗反应来确定剂量。 　β 受体阻滞剂应用时的监测   •低血压 :特别是有α 受体阻滞作用的制剂易于发生 ,一般在首剂或加量的 24～ 48ｈ内发生。可将ＡＣＥ抑制剂或扩血管剂减量或与 β 受体阻滞剂在每日不同时间应用 ,一般 不将利尿剂减量。 •液体潴留和心力衰竭恶化 :常在起始治疗 3～ 5ｄ体重增加 ,如不处理 , 1～ 2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重 ,如有增加 ,立即加大利尿剂用量。   •心动过缓和房室阻滞 :与 β 受体阻滞剂剂量大小成正比 ,如心率 <55次 /ｍｉｎ ,或出现二、三度房室传导阻滞 ,应将β 受体阻滞剂减量或停用。 4、洋地黄制剂 (2)临床应用:   洋地黄在心力衰竭治疗中的作用 :地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用 ,不存在推迟使用会影响存活率的可能性 ,因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物 (ＡＣＥ抑制剂和β 受体阻滞剂 ) ,如果症状仍持续存在 ,则加用地高辛。   患者的选择 :地高辛被推荐应用于改善心力衰竭患者的临床状况 ,应与利尿剂、某种ＡＣＥ抑制剂和β 受体阻滞剂联合应用。对于已开始ＡＣＥ抑制剂或β 受体阻滞剂的治疗 ,但症状改善欠佳 ,应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ＡＣＥ抑制剂或β 受体阻滞剂的反应良好 ,并足以控制症状 ,此时可以停用地高辛。如果某患者仅使用地高辛 ,则应该加用ＡＣＥ抑制剂或 β 受体阻滞剂。尽管 β 受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效 ,然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。   地高辛不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。与能抑制窦房结或房室结功能的药物 (如胺碘酮、β 受体阻滞剂 )合用时 ,尽管患者常可耐受地高辛治疗 ,但须谨慎。 一般而言 ,急性心力衰竭并非地高辛的应用指征 ,除非伴有快速心室率的心房颤动。急性心力衰竭应使用其他合适的治疗措施 (常为静脉给药 ) ,地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。 不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍(ＮＹＨＡ心功能Ｉ级 )的治疗 ,因为治疗这类患者的惟一的理由是预防心力衰竭的发展 ,然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。   地高辛的使用方法 :目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法 ,即维持量疗法,0. 125～0.25ｍｇ/ｄ ;对于70岁以上或肾功能受损者 ,地高辛宜用小剂量 ( 0 .125ｍｇ)每日 1次或隔日 1次。必要时 ,如为了控制心房颤动的心室率 ,可采用较大剂量( 0 .375～0 .50ｍｇ/ｄ) ,但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量 ,而且在同时应用 β 受体阻滞剂的情况下一般并不需要。   虽然有学者提倡使用地高辛血清浓度测定的方法 ,指导地高辛剂量的选择 ,但是尚无证据表明所测得血清地高辛浓度可以反映地高辛的剂量是否恰当。地高辛放射免疫测定法主要用于帮助判断洋地黄中毒而非疗效的评估。血清地高辛浓度与治疗作用间没有联系 ,而且尚不清楚在心力衰竭的治疗中 ,大剂量地高辛是否比小剂量更有效。   洋地黄的不良反应 :地高辛的主要不良反应包括 :①心律失常 (期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞 ).②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐 )。③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱 )。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度 >2 .0ｎｇ/ｍｌ时 ,但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象 ,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时 ,可使血清地高辛浓度增加 ,从而增加洋地黄中毒的发生率 ,此时地高辛宜减量。 附：洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点 •地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况 ,应与利尿剂、某种ＡＣＥ抑制剂和 β 受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者 ,尽管 β 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。   •地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用 ,因而不主张早期应用。不推荐应用于ＮＹＨＡ心功能Ｉ级患者。   •地高辛常用剂量 0 25ｍｇ/ｄ。 70岁以上 ,肾功能减退者宜用 0.125ｍｇ , 1日 1次或隔日 1次。   •虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量 ,但尚无证据支持这一观点。   •与传统观念相反 ,地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时 ,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。   •长期应用地高辛 ,剂量在一般认可的治疗范围内 ,是否会产生不良的心血管作用 ,目前还不清楚。 其他药物治疗心力衰竭 1、醛固酮拮抗剂 (1)临床试验结果   ＲＡＬＥＳ(Randomized Aldactone Evaluation Study)验证了上述假说 ,共入选 1663例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心力衰竭 (近期或目前为ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级 )患者 ,在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯(最大剂量 25ｍｇ/ｄ) ,平均应用 24个月 ,试验的一级终点是总死亡率。结果总死亡率降低27% ,因心力衰竭住院率降低 36% ,任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低 22% (Ｐ均 <0 .0002)。由于上述结果 ,资料和安全监测委员会建议提前结束试验。螺内酯耐受性良好 ,仅约 8%～9 %患者有男性乳房增生症。 (2)临床应用建议 根据上述结果建议 :对近期或目前为ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级心力衰竭患者 ,可考虑应用小剂量的螺内酯 20ｍｇ/ｄ。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。 2、ＡｎｇＩＩ受体阻滞剂 临床应用建议 ①ＡＲＢ治疗心力衰竭有效 ,但其效应是否相当于或是优于ＡＣＥ抑制剂尚未定论 ,当前仍不宜以ＡＲＢ取代ＡＣＥ抑制剂广泛用于心力衰竭治疗。未应用过ＡＣＥ抑制剂和能耐受ＡＣＥ抑制剂的心力衰竭患者 ,仍以ＡＣＥ抑制剂为首选。 ②ＡＲＢ可用于不能耐受ＡＣＥ抑制剂不良反应的心力衰竭患者 ,如有咳嗽 ,血管性水肿时。ＡＲＢ和ＡＣＥ抑制剂相同 ,亦能引起低血压 ,高血钾及肾功能恶化 ,应用时仍需小心。 ③心力衰竭患者对 β 受体阻滞剂有禁忌证时 ,可缬沙坦与ＡＣＥ抑制剂合用。 附：ＡＲＢ在心力衰竭的应用要点   •ＡＲＢ治疗心力衰竭有效 ,但未证实相当于或是优于ＡＣＥ抑制剂。   •未应用过ＡＣＥ抑制剂和能耐受ＡＣＥ抑制剂的患者不宜用ＡＲＢ取代。   •可用于不能耐受ＡＣＥ抑制剂的患者。   •ＡＲＢ与ＡＣＥ抑制剂相同 ,亦能引起低血压 ,高血钾及肾功能损害恶化。   •心力衰竭患者对 β 受体阻滞剂有禁忌证时 ,可ＡＲＢ与ＡＣＥ抑制剂合用。 3、钙拮抗剂   钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂 ,它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血 ,但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量 ,短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。 尽管所有的钙拮抗剂都对心力衰竭可能有不良作用 ,但它们的药理作用有所不同。有些钙拮抗剂更选择性地作用于周围血管 ,对心脏的抑制可能相对较轻 ,而另一些可能直接对抗在心力衰竭进展中可能起作用的分子机制。这些药理学差异在心力衰竭患者的临床意义仍有待明确。 临床应用建议 由于缺乏支持钙拮抗剂有效性的证据 ,这类药物不宜用于治疗心力衰竭。评价较新的钙拮抗剂的大规模临床试验未提供令人信服的证据显示长期应用这些药物可改善心力衰竭的症状或提高生存率。鉴于对安全性的考虑 ,在心力衰竭患者 ,即使用于治疗这些患者的高血压或心绞痛 ,应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有可提供临床应用的钙拮抗剂中 ,临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供有长期应用的安全性资料 ,有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利影响 ,但不能提高生存率。 附：钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点   •由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据 ,该类药物不宜用于心力衰竭治疗。   •考虑用药的安全性 ,即使用于治疗心绞痛或高血压 ,在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。 •在现有供临床应用的钙拮抗剂中 ,只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性 ,氨氯地平对生存率无不利影响。 4、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用   环腺苷酸 (ｃＡＭＰ)依赖性正性肌力药包括 :①β肾上腺素能激动剂 :如多巴酚丁胺; ②磷酸二酯酶抑制剂 ,如米力农。这两种药物均通过提高细胞内ｃＡＭＰ水平而增加心肌收缩力 ,而且兼有外周血管扩张作用 ,短期应用均有良好的血液动力学效应。然而长期口服时 ,不仅不能改善症状或临床情况 ,反能增加死亡率。 临床应用建议   由于缺乏ｃＡＭＰ依赖性正性肌力药有效的证据 ,以及考虑到药物的毒性 ,不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3～ 5ｄ。推荐剂量 :多巴酚丁胺 2～ 5μｇ•ｋｇ- 1•ｍｉｎ- 1;米力农 :50μｇ/ｋｇ负荷量 ,继以0.375～ 0.750μｇ•ｋｇ- 1•ｍｉｎ- 1。 附：ｃＡＭＰ正性肌力药的静脉应用 •由于缺乏有效的证据 ,以及考虑到此类药物的毒性 ,不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。   •对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3～ 5ｄ。   •推荐剂量 :多巴酚丁胺 2～ 5μｇ•ｋｇ- 1•ｍｉｎ- 1;米力农 :50μｇ/ｋｇ负荷量 ,继以 0 .375～ 0 .750μｇ•ｋｇ- 1•ｍｉｎ- 1。 心力衰竭伴心律失常的治疗要点 •无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。 •持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者 ,应予治疗 ,治疗原则与非心力衰竭者相同。 •Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者 ,除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。   •Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性 ,故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。   •胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据 ,且有一定的毒性 ,因而不推荐预防性应用 ,特别是已在应用ＡＣＥ抑制剂和 β 受体阻滞剂的患者。   •任何心力衰竭并心律失常患者 ,均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因 ,如心力衰竭未控制 ,心肌缺血 ,低钾、低镁血症 ;药物的致心律失常作用 ,特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。 心力衰竭抗凝、抗血小板治疗和氧气治疗 七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗 　　心力衰竭时 ,扩张且低动力的心腔 ,以及促凝因子活性的增高可能有较高血栓栓塞事件危险 ,临床研究提示 ,心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在 1%～ 3%左右。至今尚无心力衰竭患者中华法林或其他抗血栓药物对预防血栓栓塞事件的对照研究 ,几项回顾性的分析也未得到一致意见。有关心力衰竭时的抗凝治疗可参照下列原则 : 1、 心力衰竭伴房颤及心力衰竭有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗 ,可常规方法口服华法林 ,并调整剂量使国际标准化比值保持在 2～3之间。 2、 极低ＬＶＥＦ值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在 ,这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确 ,也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。 3、 抗血小板治疗常用于心力衰竭以预防冠状动脉事件 ,对心力衰竭本身的适应证尚未建立。 八、心力衰竭氧气治疗   慢性心力衰竭并非氧气治疗的适应证 ,重度心力衰竭患者氧疗可能使血液动力学恶化 ,但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者 ,夜间给氧可减少ｃｈｅｙｎｅ-ｓｔｏｋｅｓ呼吸 ,减少低氧血症的发生。 心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗   •ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级 :控制危险因素 ;ＡＣＥ抑制剂。   •ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级 :ＡＣＥ抑制剂 ;利尿剂 ;β 受体阻滞剂 ;地高辛用或不用。   •ＮＹＨＡ心功能Ⅲ级 :ＡＣＥ抑制剂 ;利尿剂 ;β 受体阻滞 剂 ;地高辛。 •ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级 :ＡＣＥ抑制剂 ;利尿剂 ;地高辛 ;醛固酮受体拮抗剂 ;病情稳定者 ,谨慎应用 β 受体阻滞剂。 室上速治疗指南 窄QRS波心动过速的鉴别诊断：如果QRS波窄（<120ms）,心动过速几乎都是室上性的.看不见P波而RR周期规则的最常见于AVNRT(房室结折返性心动过速),可在V1导联出现假R波或在下壁(2.3,AvF)出现假S波.如果P波出现在S_T段,而且R_P>70ms,最可能是AVRT(房室折返性心动过速)如果RP>PR,最可能的诊断是非典型AVNRT,PJRT(永久性交界性心动过速)或AT(房性心动过速). 宽QRS波心动过速的鉴别诊断:分三类,1,室上性伴束支阻滞2室上性心动过速伴房室旁路传导3室性心动过速 治疗:1.尽管经过仔细检查，仍不能明确宽QRS心动过速的诊断时，就应将患者按室性心动过速治疗。2.对于血流动力学不稳定的SVT，不管宽QRS的还是窄QRS的，首选电复律。若条件不允许, 要用药物终止稳定的宽QRS波心动过速，建议静脉注射普鲁卡因胺和（或）索他洛尔。对于左心受损或有心力衰竭体征的患者，可首选胺碘酮。要终止不规则的宽QRS波心动过速（如预激性AF）建议用直流电复律，如果患者血流动力学稳定，适合用inutility,普鲁卡因胺或氟卡尼（氟卡尼）进行药物复律.对于血流动力学稳定的窄QRS的SVT，指南推荐迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地尔硫卓都是I类执征，其中，迷走刺激是B类证据，而后三者是A类证据，显然后三者更优于第一者，除严重哮喘外，腺苷是首选药物（但个人认为那种不花钱不费力而且又合“法”的事为什么不先干呢？所以，血流动力学稳定患者，先鼓励他自己刺激迷走，这是活用指南，并非IA就一定>IB的）。而对于β阻滞剂、胺碘酮、地高辛则都是IIb指征。三把板斧就是：迷走刺激、ATP、食道调搏 ATP可能会导致本身存在窦房结病变的患者加重,潜在的不良反应是诱发AF,对室性预激的患者可能构成一定危险。对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发[PSVT的早期复发]患者,长效药物（如维拉帕米或地尔硫卓或美托洛尔）是有效的。但静脉注射钙离子拮抗剂，并与B阻滞剂合用时应特别小心，因为可能出现低血压和（或）心动过缓。 注意:腺苷具有起效快和半衰期短的优点，但须注意应快速静注，有哮喘病史者不选用，同时使用茶碱类药物者，腺苷应增量，腺苷作用会被双嘧达莫加强，在合用卡马西平时，易产生房室传导阻滞，腺苷有诱发短暂房颤的可能，对预激患者有害。静脉推注钙拮抗剂、B-阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的房性和室性早搏有作用，可减少室上速的复发，但应注意观察低血压和心动过缓的副作用。（3）电转复 对血流动力学不稳定的患者，可立即行直流电复律治疗。PSVT的电复律操作—— 同步电复律，50J－100J－150J 不适当窦性心动过速:不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种，但主要机制可能是!窦房结自律性增高。2自主神经调节异常：交感神经张力过高，而副交感神经张力减退。大约90%的患者是女性，平均年龄为38+-12岁。主要症状是心悸，也可有胸痛、气短、头昏、头晕和 近似晕厥（presyncope）等。 诊断标准：1)24小时Holter证实白天活动时心率过度增快，出现持续性窦性心动过速（心率>100次/分），但夜晚心率正常。2)心动过速（和症状）是非阵发性的。3) P波形态和心内电图的激动顺序与窦性心律相同。4)排除继发性原因（如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、身体调节功能减退）。 治疗:B受体阻滞剂首选, 钙拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫!）也有效。对于大多数难治性不适当的窦性心动过速患者，导管消融改良窦房结是一种非常重要的治疗方法。但潜在的并发症有心包炎、膈神经损伤、上腔静脉综合征和需要植入永久性起搏器。 窦房结折返性心动过速 窦房结折返性心动过速是折返环累及窦房结的心动过速。心动过速呈阵发性，常常呈非持续性短阵发作。P波与窦性心律时相同或相似，通常由一个房性早搏触发和突然终止。 诊断：下列特征高度提示这一心律失常。1.心动过速和与其相关的症状是阵发性的。2.P波形态与窦性心律相同。3.心内心房激动顺序是从高到低、从右到左，与窦性心律的激动顺序相似。4.房性期前刺激可诱发或终止心动过速。5.迷走神经刺激方法或腺苷可终止心动过速。6.诱发心动过速不依赖于心房或房室结的传导时间。 治疗：有症状的窦房结折返性心动过速可用迷走神经刺激方法、腺苷、胺碘酮、B阻滞剂、钙离子拮抗剂等。一般射频导管消融可成功地治愈持续性窦房结折返性心动过速。 房室结折返性心动过速(AVNRT) PSVT中最常见的一种，女性更多见。临床表现为心悸、头晕、颈部搏动。一般没有器质性心脏病，心动过速的频率常为150-250次/分。典型AVNRT中，快径作为折返环的逆传支，而慢径作为前传支（即慢_快型AVNRT）。心电图上V1导联常可见假r’波。大约5%_10%的患者表现为非典型AVNRT前传通过快径，而逆传通过慢径（即快_慢型AVNRT），从而导致心动过速时RP 间期长。在更少见的情况下，心动过速的二条经路都由慢径组成（即慢_慢型AVNRT），P 波在QRS 波之后（即RP间期>=70ms-）。 治疗：对于宁愿长期口服药物治疗而不愿导管消融的患者，可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，B阻滞剂和地高辛。对于没有器质性心脏病，而对房室结阻滞剂效果不好的患者，Ic类药物如氟卡胺和普罗帕酮可作为首选。大多数情况下，不需要用III类药物如索他洛尔或胺碘酮。(Ia类药物奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等因疗效一般，而且有致心律失常等不良反应，现已限制使用。需要指出，胺碘酮对于有器质性心脏病，特别有左心室功能障碍者是安全的。单剂量药物治疗是指当单用迷走神经刺激方法无效时，为了终止心动过速，给予一次药物治疗的方法。这一方法适用于AVNRT发作不频繁，但持续时间长（如数小时）而能很好耐受者。这样可以避免患者在不发作期间长期而不必要的药物治疗。单剂量口服氟卡胺（大3mg/kg）可以在青少年和年轻成年而没有器质性心脏病的患者中终止AVNRT的急性发作。有试验表明，单剂量口服地尔硫卓（120mg）加普萘洛尔（心得安）（80mg）优于对照组和氟卡胺，低血压和窦性心动过缓是少见的并发症。导管消融：沿三尖瓣环的后间隔区消融慢径可以明显减低房室传导阻滞的危险，因而是消融的首选方法。 容栓药物剂量问题 一代溶栓药物是不需要根据体重来调整剂量的，指南上没有详细说明为什么不需要。尿激酶的使用有两种说法：一是不管什么病人都用150万U（这是普遍用法），二是按2.2万U/Kg来使用。但链激酶、r-tpa同样也不需要根据体重（但要注意中国指南推荐的方案是8mg-42mg方案，而不是国外GUSTO的100mg的方案）。但第三代的溶栓药物TNK-tPA（是tPA的变异体），需要根据体重来调整，TNK-tPA的用量是：30mg如果<60kg，35mg如果体重60~70kg，40mg如果体重70~80kg，45mg如果体重80~90kg，50mg如果体重>90 kg 心肌病2007指南 扩张型心肌病（DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。DCM 导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、 室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。 分类：1特发性DCM.50% 2家族遗传性DCM 3 继发性DCM，继发于缺血性心肌病，感染免疫性，如病毒性心肌炎，中毒性，围产期 诊断标准：1）临床常用左心室舒张期末内径（LVEDd）>5.0cm(女性)和>5.5(男性) 2)LVEF<45%和左心室缩短速率（FS）<25% 3)更科学的是LVEDd>2.7cm/m2。临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。 在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。 继发性心肌病诊断：感染/免疫性DCM：由多种病原体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等引起心肌炎而转变为DCM已有了充分的依据：有成功的动物模型、患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA 的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：1 符合DCM的诊断标准；"有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA 的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。（2）酒精性心肌病诊断标准：1符合DCM的诊断标准；2长期过量饮酒（WHO标准：女性>40g/d，男性.>80g/d 2，饮酒5年以上）；3 既往无其他心脏病病史；4 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。（3）围产期心肌病诊断标准：1符合扩张型心肌病的诊断标准；2妊娠最后1个月或产后5个月内发病。（4）心动过速性DCM的诊断：1 符合 DCM 的诊断标准；2慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；#心室率多在160次/分以上，少数可能只有110——120次/分，与个体差异有关 治疗在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗。（1）液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：利尿剂通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg 或氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0KG （2）所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量（3）所有病情稳定LVEF<40%的患者应使用B受体阻滞剂：目前有证据用于心力衰竭的B受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用B受体阻滞剂（无液体潴留、体重恒定），需从小剂量开始，患者能耐受则每2-4周将剂量加倍，以达到静息心率不小于55次/分为目标剂 量或最大耐受量（表.）。（4）在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d。（5）有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗（如胺碘酮等）。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。 在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。 表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级 II级 III级 IV级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南 2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。 二、基本实验室检查 1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 三、心电图检查 1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈"假性正常化"，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参考价值。 静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。 四、胸部X线检查 胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 五、超声心动图、核素心室造影 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 I类: (1)有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。 (2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。 (3)对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。 IIb类: 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。 III类: 心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。 六、负荷试验 对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。 (一)心电图运动试验 1.适应证。 I类: (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 IIa类: 血管重建治疗后症状明显复发者。 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 3.方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm(J点后60-8Oms)，或运动中出现血压下降 者。 4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验:①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低(压低)＞2mm为终止运动相对指征；≥4mm为终止运动绝对指征)。③ST段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收缩压＞25OmmHg或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目标心率者。 5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。 Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke评分＝运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数) 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。 Duke评分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。 6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降 ＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。 (二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) 1.运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。 I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。 (2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。 2.药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。 I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。 七、多层CT或电子束CT 多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。 八、有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下: I类: (1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平C)。 (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C)。 (7)无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。 IIa类: (1)无创检查不能下结论；或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致(证据水平C)。 (2)对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者(证据水平C)。 (3)特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等(证据水平C)。 (4)怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者(证据水平C)。 IIb类: 轻－中度心绞痛(CCS l－2级)患者，心功能好、无创检查非高危患者(证据水平C)。 III类(不推荐行冠状动脉造影): 严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。 有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变。 对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。 血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而进行。 九、胸痛的鉴别诊断 许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。 (一)非心脏性疾病 1.消化系统:①食道疾病:反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生，可进行相关检查，如食道pH值测定等。食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。②食管动力性疾病:包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。③胆道疾病:包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。④溃疡病、胰腺病:有相应消化系统症状。 2.胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。 3.肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾病:肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。 4.精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等。 5.其他:心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(Hb常＜70g/L＝，低氧血症等。 (二)非冠心病的心脏性疾病 可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。 (三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛 需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心原性胸痛。 十、稳定性心绞痛的危险分层 危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。 1.临床评估:根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。 2.负荷试验:运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性(ST段压低＞lmm)预示高危患者；而运动试验能坚持进行是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率＜0.5/年。而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。 核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率＜1％/年，与正常人群相似；相反，运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3％，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。 3.左室功能进行危险分层:左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5年存活率93％； 心功能减退者则是58％。因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。 4.冠状动脉造影:冠状动脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。 治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。 (一)改善预后的药物 1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。 2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。 3.β受体阻滞剂:最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。具有内在 拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。 推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用β受 体阻滞剂剂量见表2。 表2 常用β受体阻滞剂 药品名称 常用剂量 服药方法 选择性 普奈洛尔 美托洛尔 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔 10－2Omg 25-100mg 50-2OOmg 25－5Omg 5-lOmg 5-lOmg 每日2-3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 非选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 α、β选择性 4.调脂治疗:从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始,TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜2.60 mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30~40％。 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。 临床常用的他汀类药物剂量参见表3。 表3 临床常用他汀类药物 药品名称 常用剂量 服用方法 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 舒瑞伐他汀 血脂康 25－40 me 20－40 mg 10－20 me 20－40 mg 40―80 mg 5－10 mg 600 mg 晚上1次口服 晚上1次口服 每日1次口服 晚上1次口服 晚上1次口服 晚上1次口服 每日2次口服 5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):HOPE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低22％。EUROPA研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率)的相对危险性降低20％。PEACE研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建)的相对危险比安慰剂组仅降低4％，差异无统计学意义。PEACE试验中，安慰剂组的年事件发生率低于HOPE和EUROPA，接受的基础治疗也更为充分。 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 临床常用的ACEI剂量见表4。 表4临床常用的ACEI剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 分类 卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 西那普利 赖诺普利 福辛普利 12.5－5Omg 5－lOmg 4－8mg 5－Omg 10－g 2.5－ 1－2Omg l0－Omg 每日3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 巯基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 磷酸基 改善预后的药物治疗建议: I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。 (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)。 (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。 (4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。 IIa类: (1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据 水平B)。 (2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。 (3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受强化他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。 IIb类: 糖尿病或代谢综合征合并低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。 (二)减轻症状、改善缺血的药物 减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。 l.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。 只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。 在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的 相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。 推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表2。 2.硝酸酯类:硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。 临床常用硝酸酯类药物剂量见表5。 表5 常用硝酸酯类药物剂量 药物名称 使用方法/剂型 剂量 用法 硝酸甘油 二硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 舌下含服 喷雾剂 皮肤贴片 普通片 缓释片或胶囊 普通片 缓释片或胶囊 0.5 -0.6 mg 0.4 mg 5 mg 10一30m 20-40 mg 2Omg 40－6Omg 一般连用不超过3次，每次相隔5min l5min内不超过1.2mg 每日1次，注意要定时揭去 每日3-4次口服 每日1－2次口服 每日2次口服 每日1次口服 3.钙拮抗剂:早期小规模临床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比较了β受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果缺乏一致性。比较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面β受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛思者，这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点(全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残 性脑卒中及外周血管成形术的联合终点)的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。值得注意的是，亚组分析显示，占52％的合并高血压的冠心病患者中，一级终点相对危险下降13％。CAMELOT试验结果显示，氨氯地平组主要终点事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的周围血管疾病)与安慰剂组比较相对危险降低达31%，差异有统计学意义。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION以及大规模降压试验ALLHAT及ASCOT中都得到了证实。 外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。 β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢 吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减 弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。 临床常用钙拮抗剂剂量见表6。 表6临床常用钙拮抗剂剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 硝苯地平控释片 氨氯地平 非洛地平 尼卡地平 贝尼地平 地尔硫卓普通片 地尔硫卓缓释片或胶囊 维拉帕米普通片 维拉帕米缓释片 30－6Omg 5－lOmg 5－lOmg 4Omg 2－8mg 30-90mg 90-18Omg 40-8Omg 120-240mg 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日3次口服 每日1次口服 每日3次口服 每日1次口服 4.其他治疗药物。 1)代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。 2)尼可地尔:尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议: I类: (1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。 (2)使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。 (3)当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为 减轻症状的治疗药物。 (4)当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。 (5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。 IIa类: 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。 IIb类: 可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。 二、非药物治疗 (一)血管重建治疗 慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方 法。 迄今，比较单纯药物治疗，PCI和CABG对治疗稳定性心绞痛的疗效的临床研究较多，但这些治疗方法的内容均随着时间的变化而变化。药物治疗方面，强化降脂治疗，强化抗血小板治疗及多因素综合控制等方面的进展，使药物治疗的效果大为改善；在PCI方面，新的介入技术出现，尤其是药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的出现，远期疗效明显提高；在CABG方面，动脉化旁路手术的开展，极大提高了移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体外循环的CABG均在一定程度上减少创伤及围手术期并发症的发生。因此，上述不同治疗方法的疗效提高均不同程度地影响现有的大规模临床试验在选择治疗方法上的指导意义。 对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价。不同临床表现(包括病史症状、辅助检查指标等)、不同危险度(包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等)的患者治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同。 在我国，血管重建治疗方法及技术发展起步较晚，发展不平衡，尤其是CABG手术尚不普及，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。 l.CABG:近40年来，CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术，CABG对冠心病的治疗的价值已迸行了较深入的研究。对于低危患者(年死亡率＜1％＝，CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括:①左主干的明显狭窄。②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。 根据研究人群不同，CABG总的手术死亡率在1-4％之间，目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生，大约10％在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50％－60％。 CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70％的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而 更为显著。 借助体外循环(心肺旁路)的冠状动脉手术仍是最常用的术式，但其有风险，包括全身炎症反应和微栓子形成，特别是在老年、严重动脉粥样硬化的患者。所谓的"非体外循环"手术可能减少围手术期并发症的发生率和死亡率。稳定装置的使用可帮助术者在不停止心脏跳动的情况下分离控制心外膜动脉，并使缝合旁路桥更为轻松，这使术者可以不使用心肺旁路而完成手术。目前已有比较非体外循环手术和标准手术的临床试验。尽管非体外循环手术减少了血液制品的应用以及CK-MB同工酶的释放，但围手术期并发症的发生率两者并无差异。在非体外循环手术组与标准手术组之间，术后1－3年的临床结果也无差异。但非体外循环桥血管的通畅率可能较低，应谨慎地应用于有较好的靶血管并且手术并发症风险高的患者。 2.PCI:近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0.3％－1.0％。对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。 应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。 3.特殊患者的考虑。 1)严重左室功能减退和(或)手术风险高的患者:CABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于PCl，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益，特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌时。 2)无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流，左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，PCI可用于有选择的左主干病变的治疗。观察性注册研究显示，药物洗脱支架较金属裸支架有更好的结果，PCI治疗左主干病变的价值尚有待进一步研究。 3)多支血管病变合并糖尿病患者:目前尚无PCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较PCI死亡率更低。如同对非糖尿病患者一样，药物洗脱支架可减少糖尿病患者的再狭窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究证实。 4)既往接受过CABG的患者：如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再次CABG相关的风险是初次手术的3倍，对于通畅的胸廓内动脉桥，手术还有可能导致损坏这支桥血管的额外风险。PCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤过保护装置，可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。 5)不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。 4.血管重建指征及禁忌证。 1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况: (1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。 (2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。 (3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。 (4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。 7)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况: (1)围手术期并发症和死亡风险。 (2)手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。 (3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。 (4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。 (5)糖尿病情况。 (6)当地医院心脏外科和PCI的经验。 (7)患者的选择倾向。 3)心肌血管重建的禁忌证包括以下情况: (l)1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。 (2)非左主干冠状动脉边缘狭窄(50％－70％)，无创检查未显示缺血。 (3)不严重的冠状动脉狭窄。 (4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。 血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议: I类: (1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。 (2)3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)。 (3)包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。 (4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。 IIa类: (l)无LAD近段严重狭窄的1-2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)。 (2)糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平c)。 (3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)。 血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议: I类: 药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者:①技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。②技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。③技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。 IIa类: (1)药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者:①技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。②技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。③技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。 (2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。 IIb类: 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。 与稳定性心绞痛药物治疗和二级预防的明显进步一样，PCI和CABG的持续快速发展促进了在特定患者中进行不同治疗策略比较的大规模随机试验的需要。稳定性心绞痛治疗中的许多问题还未完全阐明，由于新的治疗模式的发展，需要不断修订和更新指南，在此期间一线临床医生应及时掌握最新循证医学证据。 (二)顽固性心绞痛的非药物治疗 对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法: (1)外科激光血运重建术:目前已有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。 (2)增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一疗程。多中心随机对照的MUST-EECP研究显示，通过35小时的增强型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，患者对增强型体外反搏耐受良好。另两项增强型体外反搏的注册研究也显示，增强型体外反搏治疗后75％－80％患者的症状获得改善。 (3)脊髓电刺激:自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介入及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症 状且无明显不良反应。 顽固性心绞痛的非药物治疗的建议: IIa类: 外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。 IIb类: (1)增强型体外反搏(证据水平B)。 (2)脊髓电刺激(证据水平B)。 三、危险因素的处理 1.患者的教育:当前，医务人员倾向于将重点放在诊断及治疗方面，而忽视了对患者的教育。有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。 2.吸烟:临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。资料显示，戒烟能降低心血管事件的风险。医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助患者戒烟。 3.运动:运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周运动不少于5天。 4.控制血压:通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/9OmmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/8OmmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体阻滞剂和(或)ACEI。 5.调脂治疗:脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示，LDL-C每增加1％，冠状动脉事件的危险性增加2％－3％。因此，冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗，治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明，HDL-C与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证实升高HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划ATPⅢ将低HDL-C定义为HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合并低HDL-C，复发冠状动脉事件的危险度较高，应当积极进行非药物治疗。但HDL-C的升高并没有明确的靶目标值。TG水平在临界范围[1.7-2.3 mmol/L(150-200mg/dl)]或升高[＞2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。 6.糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白(GHbA1c。)在正常范围(≤6.5％)，同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。 7.代谢综合征:越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治 疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。 8.肥胖:按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰围≥9Ocm，女性≥8Ocm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。 9.雌激素替代治疗:曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划(Woman Health Initiative)显 示，雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。 10.抗氧化维生素治疗(维生素C、维生素E等):从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。 11.高同型半胱氨酸血症:高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关，通常是因为缺乏维生素B6、B12和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。 特殊诊疗考虑 一、无症状冠心病 无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。在此，将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的，而是仅仅承认此类方法用于评估冠心病无症状患者有一定临床可靠性。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。 对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如Duke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。 二、心脏X综合征 心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效，可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗剂或 β受体阻滞剂。ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，应考虑使用。 心脏X综合征改善症状的药物治疗建议: I类: (1)使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。 (2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。 (3)合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。 IIa类: 其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪(证据水平C)。 IIb类: (1)心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用氨茶碱(证据水平C)。 (2)心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用抗抑郁药(证据水平C)。 ST段抬高心梗治疗指南 美国心脏病学会（ＡＣＣ）／美国心脏学会（ＡＨＡ）实践指南工作组最近联合发布了ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的

全文

企业安全文化建设方案企业安全文化建设导则安全文明施工及保证措施创建安全文明校园实施方案创建安全文明工地监理工作情况

刊登在２００４年８月３日出版的Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２００４，１１０∶５８８）上。 一．ＳＴＥＭＩ前的治疗 Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险的病人 Ⅰ类： １．初级保健人员必须定期（大约３～５年）评估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。（证据级别：Ｃ） ２．对所有存在≥２种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性ＣＨＤ的１０年发病危险（国家胆固醇教育计划综合危险因素评估），以评估是否需要一级预防治疗。（证据级别：Ｂ） ３．必须检出已有ＣＨＤ的病人，以进行二级预防。具有相当于一种ＣＨＤ危险因素的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２０％的病人），必须接受与临床症状明显ＣＨＤ病人一样强有力的危险因素干预治疗。（证据级别：Ａ） Ｂ．教育病人如何早期识别和应对ＳＴＥＭＩ １．有ＳＴＥＭＩ症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：Ｂ） ２．医务人员必须与病人及其家属积极讨论ＳＴＥＭＩ的下列问题： ａ．病人发生心肌梗死的危险。（证据级别：Ｃ） ｂ．如何识别ＳＴＥＭＩ的症状。（证据级别：Ｃ） ｃ．告诉病人，无论是否感到症状不确定和担心可能引起尴尬局面，只要症状持续５分钟不改善或加重，就要立即拨打急救电话。（证据级别：Ｃ） ｄ．制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划，包括急救中心（ＥＭＳ）的电话号码。（证据级别：Ｃ） ３．医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服１剂硝酸甘油。如果在舌下含服１剂硝酸甘油后５分钟，胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：Ｃ） 如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗，则由ＳＴＥＭＩ所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为ＳＴＥＭＩ症状的病人，建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院，原因是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔５分钟舌下含服１次硝酸甘油，３次以后再打电话急救，但这次指南建议，一旦症状提示ＳＴＥＭＩ，就要尽早与急救中心联系。 发生ＳＴＥＭＩ时 Ａ．院前胸痛评估和治疗 Ⅰ类： １．院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。（证据级别：Ｃ） Ⅱａ类 １．所有急救中心的话务员都要告诉有ＳＴＥＭＩ症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（证据级别：Ｃ） ２．所有高级心脏生命支持（ＡＣＬＳ）人员都要对怀疑ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常规进行１２导ＥＣＧ检查和评估。（证据级别：Ｂ） ３．如果ＥＣＧ显示ＳＴＥＭＩ的证据，则ＡＣＬＳ人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ＥＣＧ和“检查目录”的结果传送到医疗机构和／或接收医院。（证据级别：Ｃ） Ｂ．院前纤溶治疗 Ⅱａ类 １．在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有２４小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。（证据级别：Ｂ） 纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。 Ｃ．院前目的地计划 Ⅰ类： １．有心源性休克并且年龄低于７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建经皮冠脉介入（ＰＣＩ）或冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ａ） ２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ） Ⅱａ类 １．有心源性休克并且年龄≥７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ｂ） ２．死亡危险特别高的ＳＴＥＭＩ病人（包括有严重充血性心力衰竭的病人），可以考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ） 二．急诊室的最初诊断和治疗 Ａ．急诊室的最佳分拣方法 Ⅰ类 １．医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员），根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为ＳＴＥＭＩ的病人的书面方案。（证据级别：Ｂ） Ｂ．对病人的最初评估 Ⅰ类 １．从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ） ２．由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的ＳＴＥＭＩ治疗，由心脏科医师（既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师）、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。（证据级别：Ｃ） 无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示ＳＴＥＭＩ或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于ＳＴＥＭＩ病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在３０分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在９０分钟内。 ⅰ．病史 １．在急诊室采集的ＳＴＥＭＩ病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病（一过性黑矇、面部／四肢无力或笨拙、面部／四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。（证据级别：Ｃ） ⅱ．体检 Ⅰ类 １．应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在ＳＴＥＭＩ并发症及其范围和部位。（证据级别：Ｃ） ２．在进行纤溶治疗之前应对ＳＴＥＭＩ病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别：Ｃ） ⅲ．心电图 Ⅰ类 １．对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检查，并给有经验的急诊科医师判读。（证据级别：Ｃ） ２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｃ） ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｂ） ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ） ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ） ２．对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：Ｃ） Ⅱａ类 １．在纤溶治疗后最初２４小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。（证据级别：Ｂ） Ⅲ类 １．不能根据连续生物学标志物测定来诊断ＳＴＥＭＩ后最初１８小时内的再梗死。（证据级别：Ｃ） 对于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。 ⅵ．成像检查 Ⅰ类 １．应该对ＳＴＥＭＩ病人进行便携式胸部Ｘ线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：Ｃ） ２．在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部Ｘ线检查、经胸和／或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别ＳＴＥＭＩ与主动脉夹层破裂。（证据级别：Ｂ） Ⅱａ类 １．在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明ＳＴＥＭＩ诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前导联ＳＴ段压低而影响ＳＴＥＭＩ诊断时。（证据级别：Ｂ） Ｃ．治疗 ａ．氧疗 Ⅰ类 １．对于动脉血氧饱和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必须给予吸氧治疗。（证据级别：Ｂ） Ⅱａ类 １．对于所有无并发症的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小时内都可以给予吸氧治疗。（证据级别：Ｃ） ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５分钟１次舌下含服硝酸甘油（０．４ ｍｇ）治疗，总量可达３次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（证据级别：Ｃ） ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（证据级别：Ｃ） Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降≥３０ｍｍＨｇ、严重心动过缓（＜５０次／分）、心动过速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｃ） ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｂ） ｃ．镇痛剂 Ⅰ类 １．硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～１５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥＭＩ相关疼痛的首选药物。（证据级别：Ｃ） ｄ．阿司匹林 Ⅰ类 １．在出现ＳＴＥＭＩ之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为１６２ ｍｇ（证据级别：Ａ）至３２５ｍｇ（证据级别：Ｃ）。虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。 ｅ．β受体阻滞剂 Ⅰ类 １．对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ａ） Ⅱａ类 １．对于没有禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ） 立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。 ｆ．再灌注 Ⅰ类 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（证据级别：Ａ） 在ＳＴＥＭＩ病人中，在出现症状后，无论采用纤溶治疗方式还是ＰＣＩ方式，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗ＳＴＥＭＩ病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在３０分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（ＰＣＩ）的间隔时间必须在９０分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。 再灌注方法的选择 在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题： 症状出现后的持续时间 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初２小时（尤其是第１个小时）内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。而ＰＣＩ的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在９０分钟内。 ＳＴＥＭＩ危险 如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高（如心源性休克病人），则采用ＰＣＩ治疗可能较好。 出血危险 在都可采用两种类型的再灌注治疗时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于ＰＣＩ。 转运到经验丰富ＰＣＩ实验室所需时间 对于能进行ＰＣＩ的医院，ＰＣＩ的疗效可能优于药物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ）。 表１显示的是在什么情况下应优先选择纤溶治疗或有创性治疗的步骤。如果开始ＰＣＩ治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟６０分钟以上，那么ＰＣＩ治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。 纤溶治疗的适应证 Ⅰ类 １．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ） ２．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ） Ⅱａ类 １．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ） ２．在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ） 禁忌证和注意事项 Ⅰ类 １．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往３个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往３个月内缺血性卒中（表２）。（证据级别：Ａ） ２．颅内出血危险很高的ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必须采用ＰＣＩ而不是纤溶治疗。（证据级别：Ａ）（待续） 表１ ＳＴＥＭＩ病人再灌注方法的评估 第一步：评估时间和危险。 ● 自症状出现以来的时间 ● ＳＴＥＭＩ的危险 ● 纤溶的危险 ● 转运到有经验的ＰＣＩ实验室所需要的时间 第二步：确定是首选纤溶治疗还是有创性治疗。 如果在发病后３小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可。 下列情况通常首选纤溶治疗： ● 早期就诊（出现症状≤３小时，不能及时行有创性治疗；见下文） ● 不选择有创性治疗 导管室被占／没有导管室 难以建立血管通路 不能到达有经验的ＰＣＩ室 ● 不能及时行有创性治疗 转运时间长 （从病人到医院至球囊开始扩张的时间）－（从病人到医院至开始静脉给药的时间）＞１小时§ 从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞９０分钟 下列情况通常首选有创性治疗： ● 有经验丰富的ＰＣＩ室及手术队伍 从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜９０分钟 （从病人到医院至球囊开始扩张的时间）－（从病人到医院至开始静脉给药的时间）＜１小时 ● ＳＴＥＭＩ所致高危因素 心源性休克 Ｋｉｌｌｉｐ分类≥３＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚 出现症状时间超过３小时 ● ＳＴＥＭＩ的诊断可疑 适用于纤维蛋白特异性药物。  操作者必须有每年直接ＰＣＩ＞７５次的经验。  治疗小组必须有每年直接ＰＣＩ＞３６次的经验。 § 该项计算的含义是，与立即采用一种纤维蛋白特异性药物进行纤溶治疗相比，进行有创性治疗的时间估计延误１小时以上。 ＃ Ｋｉｌｌｉｐ分类定义：Ⅰ类＝无湿性罗音，无Ｓ３；Ⅱ类＝罗音少于５０％；Ⅲ类＝肺水肿；Ⅳ类＝心源性休克。 表２ ＳＴ段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证 ● 任何既往颅内出血 ● 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形） ● 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移） ● ３个月内缺血性卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中） ● 可疑主动脉夹层破裂 ● 活动性出血或出血素质（排除月经） ● ３个月内明显闭合性头面部创伤 相对禁忌证 ● 长期控制不良的严重高血压史 ● 就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压＞１８０ ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ ｍｍＨｇ） ● ３个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变 ● 创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大手术（＜３周） ● 最近（２～４周）内脏出血 ● 不能压迫的血管穿刺 ● 链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（５天前）或既往过敏史 ● 妊娠 ● 活动性消化性溃疡 ● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高 在ＳＴ段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证。 住院治疗及出院后随访部分 三．住院治疗 Ａ． 住院地点： Ⅰ类： １．ＳＴＥＭＩ病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ＥＣＧ和脉氧仪的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。（证据级别：Ｃ） ２．评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和β受体阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛、高血压或心力衰竭。（证据级别：Ａ） ３．通过监测动脉氧饱和度（ＳａＯ２）来评估病人是否需要持续吸氧。在病情稳定６小时后，再次评估病人是否需要吸氧即ＳａＯ２＜９０％，否则，可考虑停止吸氧。（证据级别：Ｃ） ４．由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。（证据级别：Ｃ） ５．按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在加强监护病房的ＳＴＥＭＩ病人的医疗活动。（证据级别：Ｃ） ６．在能最佳检测ＳＴ段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放心电图监测导联。（证据级别：Ｂ） Ｂ． 早期一般措施 ⅰ．活动强度 Ⅲ类 １．无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不应卧床休息超过１２～２４小时。（证据级别：Ｃ） ⅱ．饮食 Ⅰ类 １．ＳＴＥＭＩ病人要减少脂肪和胆固醇的摄入量，饱和脂肪酸占总热量＜７％，胆固醇摄入量＜２００ ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需要平衡。（证据级别：Ｃ） ２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必须平衡各组食物，热量摄入合适。（证据级别：Ｂ） ３．有高血压或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必须限制摄入钠。（证据级别：Ｂ） ⅲ．医院中的病人教育 Ⅰ类 １．住院早期就要给病人提供咨询，让病人最大程度依从ＳＴＥＭＩ后循证治疗措施（即依从药物治疗、运动处方和戒烟）。（证据级别：Ｃ） ⅳ．镇痛药／抗焦虑药 Ⅱａ类 １．ＳＴＥＭＩ病人可采用抗焦虑药来缓解短期焦虑或与ＳＴＥＭＩ所致住院相关的行为改变。（证据级别：Ｃ） ２．可以常规评估病人的焦虑水平，并给予行为干预和转诊咨询。（证据级别：Ｃ） Ｃ． 住院早期的危险分层 危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指征（如胸痛复发，持续存在表明梗死的ＥＣＧ表现）可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样，符合机械性并发症的表现（如突发心力衰竭或出现新杂音）预示病人危险性增加，提示需要迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病人，临床状态的改变（如发生休克）可能预示临床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检查。并发症危险低的病人可以早期出院。 Ｄ． 药物治疗评估 ⅰ．β受体阻滞剂 Ⅰ类 １．在ＳＴＥＭＩ最初２４小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在ＳＴＥＭＩ恢复期早期继续接受该类药物治疗。（证据级别：Ａ） ２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在ＳＴＥＭＩ恢复期早期开始使用该类药物治疗。（证据级别：Ａ） ３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｃ） ⅱ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压。有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降低死亡率的干预措施如β受体阻滞剂或ＡＣＥ抑制剂的治疗。（证据级别：Ｂ） ２．静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ＡＣＥ抑制剂的治疗，则在ＳＴＥＭＩ后最初４８小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处。（证据级别：Ｂ） ⅲ．抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统 Ⅰ类 １．能耐受ＡＣＥ抑制剂的病人必须在ＳＴＥＭＩ恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用。（证据级别：Ａ） ２．不能耐受ＡＣＥ抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于０．４０的ＳＴＥＭＩ病人，必须使用ＡＲＢ。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有效。（证据级别：Ｂ） ３．已经接受治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤０．４０，有心力衰竭症状或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤２．５ ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤２．０ ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血钾（钾必须≤５．０ ｍＥｑ／Ｌ），则应该接受长期醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ） ⅳ．抗血小板治疗 Ⅰ类 １．在ＳＴＥＭＩ第一天必须给予阿司匹林１６２～３２５ ｍｇ，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为７５～１６２ ｍｇ。（证据级别：Ａ） ２．由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）。（证据级别：Ｃ） ３．计划行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少５天，最好为７天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险。（证据级别：Ｂ） ４．接受了诊断性心脏导管和计划行ＰＣＩ的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少１个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者３个月，置入紫杉醇支架者６个月），出血危险不高的病人应继续服药１２个月。（证据级别：Ｂ） ⅴ．抗凝治疗 Ⅰ类 １．全身血栓栓塞危险高的ＳＴＥＭＩ后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克），必须静脉滴注未分级肝素（静脉推注６０ Ｕ／ｋｇ，最大４０００ Ｕ；首剂静脉滴注１２ Ｕ／ｋｇ／小时，最大１０００ Ｕ／小时）或低分子量肝素治疗。（证据级别：Ｃ） ⅵ．吸氧 Ⅰ类 １．动脉氧饱和度低（ＳａＯ２＜９０％）或明显肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必须给予持续吸氧至最初６小时后。（证据级别：Ｃ） Ｅ． 梗死范围评估 梗死范围测量是ＳＴＥＭＩ病人全面治疗的一个重要部分。有５种主要方法可评估心梗范围大小。 ⅰ．心电图技术 Ⅰ类 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都必须在入院后２４小时和出院时进行ＥＣＧ随访检查，以评估再灌注是否成功和／或梗死范围（可根据是否存在新的Ｑ波来部分确定）。（证据级别：Ｂ） ⅱ．心肌生物学标志物法 最为公认的定量梗死范围的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶连续测定法。 ⅲ．放射性核素成像检查 最全面评估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像检查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。 ⅳ．超声心动图检查 全心功能或左心局部功能的检查可评估ＳＴＥＭＩ和缺血对心脏功能的影响。 ⅴ．磁共振成像检查 磁共振成像检查测量梗死范围是一种很有前景的新技术，该技术可以提高空间分辨率，从而可以更准确评估心梗的透壁和环形范围。 Ｆ． 血流动力学紊乱 ⅰ．血流动力学评估 Ⅰ类 １．在下列情况下必须行肺动脉导管监测： ａ．进行性低血压，输液治疗无效或可能有输液禁忌证时。（证据级别：Ｃ） ｂ．怀疑有机械性ＳＴＥＭＩ并发症（即室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂伴心包填塞）而未行超声心动图检查时。（证据级别：Ｃ） ２．下列情况下必须行动脉内血压监测： ａ．严重低血压病人（动脉收缩压＜ ８０ ｍｍＨｇ）。（证据级别：Ｃ） ｂ．接受升压药／正性肌力药物治疗的病人。（证据级别：Ｃ） ｃ．心源性休克。（证据级别：Ｃ） ⅱ．低血压 Ⅰ类 １．没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷。（证据级别：Ｃ） ２．必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常。（证据级别：Ｃ） ３．其他干预措施疗效不好的病人必须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）。（证据级别：Ｂ） ４．补充血容量后低血压不缓解的病人必须给予升压支持。（证据级别：Ｃ） ５．必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经使用有创性手段对此进行了评估。（证据级别：Ｃ） ⅲ．低输出状态 Ⅰ类 １．如果没有使用有创性手段进行过评估，则必须使用超声心动图检查来评估左室功能和存在机械性并发症的可能性。（证据级别：Ｃ） ２．低输出量状态的治疗建议包括： ａ．正性肌力药物支持。（证据级别：Ｂ） ｂ．主动脉内反搏。（证据级别：Ｂ） ｃ．采用ＰＣＩ或ＣＡＢＧ进行机械性再灌注。（证据级别：Ｂ） ｄ．手术矫正机械性并发症。（证据级别：Ｂ） ⅳ．肺充血 Ⅰ类 １．建议给予肺充血病人吸氧，使ＳａＯ２＞９０％。（证据级别：Ｃ） ２．肺充血病人必须使用硫酸吗啡。（证据级别：Ｃ） ３．除非收缩压低于１００ ｍｍＨｇ或低于基线值达３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制剂治疗，以小剂量短效ＡＣＥ抑制剂开始（如１ ｍｇ～６．２５ ｍｇ卡托普利），逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和／或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注。（证据级别：Ａ） ４．除非收缩压低于１００ ｍｍＨｇ或低于基线值达３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治疗。（证据级别：Ｃ） ５．肺充血病人，如果无容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗（小剂量或中等剂量呋塞米、托塞米或布美他尼）。没有扩容治疗的病人慎用利尿剂治疗。（证据级别：Ｃ） ６．必须在出院前开始使用β受体阻滞剂进行二级预防。对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量。（证据级别：Ｂ） ７．对于已经接受治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤０．４０，有心力衰竭症状或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤２．５ ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤２．０ ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血钾（钾必须≤５．０ ｍＥｑ／Ｌ），则应给予长期醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ） ８．必须紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症。（证据级别：Ｃ） Ⅲ类 １．有明显心力衰竭（表现为肺充血或低心输出量状态）的ＳＴＥＭＩ病人，不能立即使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。 ⅴ．心源性休克Ⅰ类 １．ＳＴＥＭＩ病人在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反搏。（证据级别：Ｂ） ２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建议行动脉内血压监测。（证据级别：Ｃ） ３．对于年龄小于７５岁，有ＳＴ段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后３６小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后１８小时内行血运重建，则行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的早期血运重建，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）。（证据级别：Ａ） ４．发生了心源性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，应该行纤溶治疗。（证据级别：Ｂ） ５．必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经采用有创性手段对此进行了评估。（证据级别：Ｃ） Ｇ． ＳＴＥＭＩ后心律失常 ⅰ．室性心律失常 ａ． 室颤 Ⅰ类 １．当发生室颤（ＶＦ）或无脉室性心动过速时，必须使用非同步电击治疗，第一次单相电击的能量为２００Ｊ，如果不成功，则行第二次２００～３００ Ｊ电击，此后，如有必要，则行第三次３６０ Ｊ电击。（证据级别：Ｂ） Ⅱａ类 １．电击治疗无效的ＶＦ或无脉室性心动过速可以在使用胺碘酮（３００ ｍｇ或５ ｍｇ／ｋｇ，静脉推注）后再次行非同步电击。（证据级别：Ｂ） ２．初次室颤发作一旦获得成功治疗，则应纠正电解质和酸碱的紊乱（钾＞４．０ ｍＥｑ／Ｌ和镁＞２．０ｍｇ／ｄｌ），以防止室颤复发。（证据级别：Ｃ） Ｈ． ＳＴＥＭＩ后复发胸痛 ⅰ．心包炎 Ⅰ类 １．建议采用阿司匹林治疗ＳＴＥＭＩ后的心包炎，可能需要的治疗为剂量６５０ ｍｇ，口服，每４～６小时１次。（证据级别：Ｂ） ２．如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗。（证据级别：Ｃ） Ⅱａ类 １．对于ＳＴＥＭＩ后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１种或多种治疗： ａ．秋水仙碱０．６ ｍｇ，每１２小时口服１次。（证据级别：Ｂ） ｂ．对乙酰氨基酚５００ ｍｇ，每６小时口服１次。（证据级别：Ｃ） Ⅱｂ类 １．可考虑用非类固醇类抗炎药来缓解疼痛，但是，这些药物不应长期使用，因为这些药物对血小板功能有持续影响，有增加心肌瘢痕变薄和扩大梗死范围的危险。（证据级别：Ｂ） ２．皮质类固醇只能作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药物治疗无效的心包炎病人的最后一种治疗手段。虽然皮质类固醇能有效缓解疼痛，但其应用与瘢痕变薄和心肌破裂的危险增加相关。（证据级别：Ｃ） Ⅲ类 １．不能使用布洛芬来缓解疼痛，因为该药阻断阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕变薄和梗死范围扩大。（证据级别：Ｂ） ⅱ．复发性缺血／梗死 Ⅰ类 １．在最初再灌注治疗ＳＴＥＭＩ后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗。（证据级别：Ｂ） ２．复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏插管治疗，如果需要应行血运重建。（证据级别：Ｃ） ３．适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ。（证据级别：Ｂ） Ⅱａ类 １． 复发ＳＴ段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和ＰＣＩ（理想情况下，从复发不适症状开始在６０分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ） Ⅲ类 １． ５天前接受过非纤维蛋白特异性纤溶药物治疗急性ＳＴＥＭＩ事件的病人，不能再次使用链激酶来治疗复发性缺血／梗死。（证据级别：Ｃ） Ｋ． 恢复期、出院和心梗后治疗 ⅰ．出院时危险分层 ａ．运动试验的作用 Ⅰ类 １．不予心脏插管并且没有高危特征的ＳＴＥＭＩ病人，必须在住院时或出院后早期行运动试验，以评估是否存在诱发性缺血及缺血范围。（证据级别：Ｂ） ２．存在影响ＥＣＧ判读的基线异常的病人，必须在标准运动试验基础上增加超声心动图检查和心肌灌注成像检查。（证据级别：Ｂ） ｂ．超声心动图检查的作用 Ⅰ类 １．没有接受左心室动脉血管造影检查的ＳＴＥＭＩ病人，必须采用超声心动图检查来评估基线左心室功能，尤其是血流动力学不稳定者。（证据级别：Ｃ） ２．下壁ＳＴＥＭＩ、临床情况不稳定和临床怀疑右心室梗死的病人必须行超声心动图检查评估。（证据级别：Ｃ） ３．ＳＴＥＭＩ病人必须使用超声心动图检查来评估可疑并发症，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范围扩大、室间隔破裂、心内血栓和心包渗出。（证据级别：Ｃ） ４．ＳＴＥＭＩ病人，在预期基线异常影响ＥＣＧ判读时，必须在住院时或出院后早期采用负荷超声心动图检查（或心肌灌注成像检查）来评估是否有诱发性缺血。（证据级别：Ｃ） ｃ．运动心肌灌注成像检查 Ⅰ类 １．不能接受心脏插管的ＳＴＥＭＩ病人，可以在出院前或出院后早期，采用双嘧达莫或腺甘激发灌注放射性同位素闪烁检查或多巴胺超声心动图检查，来探查那些根据判断不能进行运动试验病人中的诱发性缺血。（证据级别：Ｂ） ｄ．左心室功能 Ⅰ类 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都要测定左室射血分数。（证据级别：Ｂ） ｅ．有创性评估 Ⅰ类 １．在ＳＴＥＭＩ恢复期间自发心肌缺血或最低程度劳力就可激发心肌缺血发作的病人，必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｃ） ２．在ＳＴＥＭＩ后无创性检查中发现中危或高危表现的病人，必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｂ） ３．出现ＳＴＥＭＩ机械性并发症（如急性二尖瓣反流、室间隔破裂、假性动脉瘤或左心室室壁瘤）的病人，如果在确切治疗这些并发症之前病情足够稳定，则应行冠脉造影检查。（证据级别：Ｂ） ４．持续存在血流动力学不稳定的病人必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｂ） ５．在ＳＴＥＭＩ急性发病期间发生了心力衰竭但后来证实左心室功能得到很好保留的ＳＴＥＭＩ生存者，必须行冠脉造影检查。（证据级别：Ｃ） Ｌ． 二级预防 Ⅰ类 １．ＳＴＥＭＩ急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划。（证据级别：Ａ） ⅰ．降脂治疗 Ⅰ类 １．在ＳＴＥＭＩ康复出院时，即要开始低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的７％以下和胆固醇低于２００ｍｇ／天）。鼓励增加以下食物摄入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性（黏性）纤维和粗粮。热量摄入必须与能量消耗相平衡，以达到并保持健康体重。（证据级别：Ａ） ２．必须获得病人过去病历中的血脂检查结果，如果没有这方面记录，则要在入院２４小时内最好在病人空腹后检测所有ＳＴＥＭＩ病人的血脂。（证据级别：Ｃ） ３．ＳＴＥＭＩ后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于１００ ｍｇ／ｄｌ。（证据级别：Ａ） ａ．低密度脂蛋白胆固醇≥１００ ｍｇ／ｄｌ的病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药物。（证据级别：Ａ） ｂ．低密度脂蛋白胆固醇＜１００ ｍｇ／ｄｌ或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗。（证据级别：Ｂ） ４．非高密度脂蛋白胆固醇水平低于１３０ ｍｇ／ｄｌ而高密度脂蛋白胆固醇水平低于４０ ｍｇ／ｄｌ的病人，必须强调非药物治疗（例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆固醇。（证据级别：Ｂ） ⅱ． 体重处理 Ⅰ类 １．建议测量腰围并计算体质指数。理想体质指数的范围是１８．５～２４．９ ｋｇ／ｍ２。当腰围大于４０英寸（男性）和３５英寸（女性）时，要评估是否有代谢综合征并实施降低体重措施。（证据级别：Ｂ） ⅲ． 戒烟 Ⅰ类 １．要大力鼓励有吸烟史的ＳＴＥＭＩ康复中病人停止吸烟和避免接触二手烟。给病人及其家属提供咨询服务，另外还可提供药物治疗（包括尼古丁替代疗法和丁氨苯丙酮），在合适情况下提供正规戒烟计划。（证据级别：Ｂ） ２．所有ＳＴＥＭＩ病人都要评估吸烟史。（证据级别：Ａ） ⅳ．抗血小板治疗 Ⅰ类 １．ＳＴＥＭＩ康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量７５～１６２ ｍｇ。（证据级别：Ａ） ２．如果确实存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服７５ ｍｇ，１次／天）或次选噻氯匹定（口服２５０ｍｇ，２次／天）。（证据级别：Ｃ） ３．如果病人年龄＜７５岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使ＩＮＲ维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标ＩＮＲ为２．５～３．５的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗。（证据级别：Ｃ） Ⅲ类 １．不能使用布洛芬，因为该药可阻断阿司匹林的抗血小板效果。（证据级别：Ｃ） ⅴ．抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统 Ⅰ类 １．所有ＳＴＥＭＩ后病人，如果没有使用ＡＣＥ抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物。（证据级别：Ａ） ２．已经接受治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤０．４０，有心力衰竭症状或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果无明显肾功能不全肌酐必须≤２．５ ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤２．０ ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血钾（钾必须≤５．０ ｍＥｑ／Ｌ），则应给予长期醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ） ３．不能耐受ＡＣＥ抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数＜０．４０的ＳＴＥＭＩ病人，必须在出院时处方使用ＡＲＢ。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有确切疗效。（证据级别：Ｂ） ⅵ． β受体阻滞剂 Ⅰ类 １．除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病人之外，所有ＳＴＥＭＩ病人都要接受β受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗。（证据级别：Ａ） ２．有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ） ⅶ． 血压控制 Ⅰ类 １．必须使用药物治疗高血压，将目标水平维持在１４０／９０ ｍｍＨｇ以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病的病人中维持在１３０／８０ｍｍＨｇ以下。（证据级别：Ｂ） ２．所有血压≥１２０／８０ ｍｍＨｇ的病人都要开始进行生活方式调整（体重控制，饮食改变，体育活动和限制钠摄入）。（证据级别：Ｂ） Ⅲ类 １．不应采用短效双氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗高血压。（证据级别：Ｂ） ⅷ． 糖尿病治疗 Ⅰ类 １．必须开始降血糖治疗，使ＨｂＡ１ｃ＜７％。（证据级别：Ｂ） Ⅲ类 １．ＳＴＥＭＩ康复中病人，如果有纽约心脏学会分级为Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭，则不能使用噻唑烷二酮类。（证据级别：Ｂ） ⅸ． 激素治疗 Ⅲ类 １．ＳＴＥＭＩ后的绝经后妇女，不要再用雌激素加孕激素的激素疗法来二级预防冠脉事件（证据级别：Ａ） ２．在发生ＳＴＥＭＩ时已经正在服用雌激素加孕激素的绝经后妇女，必须停止激素疗法。但是，使用激素疗法的时间已经超过１～２年并且因为另一种强烈适应证而希望继续激素治疗的妇女，应该权衡危险与益处，要认识到激素治疗的心血管事件危险较高。在病人住院卧床休息期间必须停止激素疗法。（证据级别：Ｂ） ⅹ． 华法林治疗 Ⅰ类 １．对于有下列抗凝治疗适应证而对阿司匹林过敏的ＳＴＥＭＩ后病人，应行华法林治疗： ａ．无支架置入（ＩＮＲ ２．５～３．５）。（证据级别：Ｂ） ｂ．有支架置入并同时使用氯吡格雷７５ ｍｇ／天（ＩＮＲ ２．０～３．０）。（证据级别：Ｃ） ２．在ＳＴＥＭＩ后没有支架置入而对阿司匹林过敏的病人中，华法林（ＩＮＲ ２．５～３．５）是一种除氯吡格雷之外的有用方法。（证据级别：Ｂ） ３．ＳＴＥＭＩ后持续存在或阵发性发生房颤的病人，必须处方使用华法林（ＩＮＲ ２．０～３．０）。（证据级别：Ａ） ４．ＳＴＥＭＩ后影像学检查观察到左心室有血栓的病人，必须处方使用华法林至少３个月（证据级别：Ｂ），出血危险没有升高的病人必须坚持无限期治疗。（证据级别：Ｃ） ５．没有支架置入并有抗凝治疗适应证的ＳＴＥＭＩ后病人，必须处方使用单纯华法林（ＩＮＲ ２．５～３．５）或华法林（ＩＮＲ２．０～３．０）联合阿司匹林（７５～１６２ ｍｇ）。（证据级别：Ｂ） ． 体育活动 Ⅰ类 １．根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有ＳＴＥＭＩ恢复中病人最好每天１次，至少每周３次或４次运动３０多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）。（证据级别：Ｂ） ２．如果可行，建议给ＳＴＥＭＩ病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和／或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复／二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练。（证据级别：Ｃ） ． 抗氧化剂 Ⅲ类 １．ＳＴＥＭＩ康复中病人不应处方使用抗氧化剂维生素如维生素Ｅ和／或Ｃ来预防心血管疾病。（证据级别：Ａ） 四．长期治疗 Ａ． ＳＴＥＭＩ的心理社会影响 Ⅰ类 １．必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。（证据级别：Ｃ） Ⅱａ类 １．在出院后第一年发生抑郁症的ＳＴＥＭＩ病人，采用认知－行为疗法和选择性５－羟色胺再摄取抑制剂治疗可能有用。（证据级别：Ａ） Ｂ． 随访 Ⅰ类 １．随访时要确定病人是否存在心血管症状并进行心功能分级。（证据级别：Ｃ） ２．随访时必须评估病人当前使用的所有药物，必须相应逐渐增加ＡＣＥ抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物剂量。（证据级别：Ｃ） ３．必须审查并坚持落实出院前的危险评估和有关复查的计划。其内容包括：对于ＳＴＥＭＩ后早期射血分数为０．３１～０．４０或更低的病人，复查左心功能，并在可能的情况下进行Ｈｏｌｔｅｒ监测，可能情况下，可考虑使用可置入式心脏转复除颤器。（证据级别：Ｃ） ４．医师必须向病人及其家属评述并强调各项二级预防原则。（证据级别：Ｃ） ５．随访时必须评估病人的心理社会状态，包括询问有关抑郁、焦虑或睡眠障碍的症状以及社会支持环境。（证据级别：Ｃ） ６．随访时医师必须与病人详细讨论有关体育活动、恢复工作、性生活和旅行（包括驾车和乘飞机）的问题。（证据级别：Ｃ） ７．在病人出院后，必须询问病人及其家人是否有兴趣参加心肺复苏培训。（证据级别：Ｃ） ８．医师必须与病人及其家人积极讨论下列问题： ａ．病人的心脏发病危险。（证据级别：Ｃ） ｂ．如何识别ＳＴＥＭＩ症状。（证据级别：Ｃ） ｃ．无论是否感到症状不肯定或担心引起尴尬局面，只要５分钟后症状不改善或加重，就要立即拨打急救电话。（证据级别：Ｃ） ｄ．一份有关如何正确识别并应对可能发生的急性心脏事件的计划，计划中要包含急救电话的号码。（证据级别：Ｃ） ９．如果可行，建议给ＳＴＥＭＩ病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和／或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复／二级预防计划，这些病人应该在监督下运动训练。（证据级别：Ｃ） 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 一、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死(图1)。 图1 急性冠状动脉综合征的分类和命名 这种划分临床上较为实用，这不仅反映两类疾病的病理机制有所差异，而且治疗对策也有明显不同。本指南涉及ACS中的UA和NSTEMI两部分。 二、UA/NSTEMI的病因及发病机制 ACS的发病机制十分复杂，其病理学机制尚未完全清楚。目前认为，ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 三、UA/NSTEMI的临床表现、诊断和危险分层 (一)临床表现 1．UA有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在皿级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)(表1)。 变异性心绞痛也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。 表1 加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级 级别 心绞痛临床表现 I级 II级 III级 IV级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作 日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 注:此表引自美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国内科医师协会(ACP)制 定的《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》 2.体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。 　　3．心电图表现：静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。 ST-T异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，应当考虑到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复极和预激综合征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物也可以引起T波明显倒置。 　　反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST段变化及无症状的心肌缺血。 　　(二)实验室检查 心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。ACS时常规采用的心肌损伤标记物及其检测时间见表2。 表2 心肌损伤标记物及其检测时间 检测时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnT cTnI 开始升高时间（h） 峰值时间（h） 持续时间（d） 1--2 4--8 0.5-1.0 2--4 10--24 5--10 2--4 10--24 5--14 6 18--24 3--4 注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶 肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。 心脏肌钙蛋白(troponin)复合物包括3个亚单位肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)肌钙蛋白C(cTnC)。目前已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的cTnT和cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC亚型，所以目前尚无用于临床的cTnC。尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在作出NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑。如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8--12h再测定肌钙蛋白。 cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。而在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以发现那些死亡危险增高的患者。而且cTnT和cTnI与ACS患者死亡的危险性呈现定量相关关系。但是不能将肌钙蛋白作为评估危险性的惟一指标，因为肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险。从这一点来说，没有一种心肌损伤标记物是完全敏感和特异的。采用现有的方法测定cTnT和cTnI对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。 肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨胳肌中。由于它的分子量较小，因而它从损伤心肌中释放的速度快于CK-MB或肌钙蛋白，在心肌坏死后2h即可从血液中检出。但是肌红蛋白诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短(﹤24h)和缺乏心脏特异性的限制。因此胸痛发作4--8h内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，不能诊断为急性心肌梗死(AMI)，需要有心脏特异的标记物如:CK-MB、cTnT或cTnI的支持。但是由于其敏感性高，所以症状发作后4--8h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。 几种心肌损伤标记物的比较：肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外心脏特异肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断。 (三)UA/NSTEMI危险性分层 根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。 根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层(表3)。 表3 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项 目 高度危险性 (至少具备下列一条) 中度危险性 (无高度危险特征但 具备下列任何一条) 低度危险性 (无高度、中度危险特征 但具备下列任何一条) 病史 疼痛特点 临床表现 心电图 心脏标记物 缺血性症状在48h内恶化 长时间(﹥2Omin)静息性胸痛 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁 静息性心绞痛伴一过性ST段改变 (﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速 明显增高(即cTnT﹥O.1 ug/L) 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 年龄>70岁 T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波 轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L) 过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 胸痛期间心电图正常或无变化 正常 注:评估UA短期死亡和非致死性心脏缺血事件的危险是一个复杂的多变量问题，在此表中不能完全 阐明。因此，该表只是提供了一个总的原则和解释，并不是僵硬的教条，标准不一致时以最高为准 ACS患者的评估与处理流程见图2。 图2 ACS患者评估与处理流程 关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议: I类 (1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。 (2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。 (3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。 (4)所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，cK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8--12h内重复测定(证据水平c)。 IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。 IIb类 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。 四、UA/NSTEMI的治疗 (一)一般治疗 UA急性期卧床休息1--3d，吸氧、持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12--24h期间未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察24--48h后出院。对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。 UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。关于在UA/NSTEMI时使用他汀类药物的疗效，目前已有循证医学证据，如PROVEIT、AtoZ和MIRACL等试验，证明其对ACS患者有益，因此建议在ACS时尽早使用。 (二)抗缺血治疗 UA/NSTEMI抗缺血治疗建议: I类 (1)静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常(证据水平C)。 (2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状(证据水平C)。 (3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氢饱和度(SaO2)应＞90%。缺氧时需要持续吸氧(证据水平C)。 (4)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡(证据水平C)。 (5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。 (6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。 (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者(证据水平B)。 IIa类 (1)没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C)。 (2)所有ACS患者使用ACEI(证据水平B)。 (3)药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗严重缺血(证据水平C)。 IIb类 (1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(证据水平B)。 (2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用(证据水平B)。 III类(不推荐应用) (1)使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(证据水平C)。 (2)没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(证据水平A)。 UA/NSTEMI时抗缺血治疗的常用药物及使用方法见表4。 UA/NSTEMI治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。 中高危患者的抗缺血治疗：进行性缺血且对初始药物治疗反应差的患者，以及血液动力学不稳定的患者，均应入CCU强监测和治疗。血氧饱和度(SaO2)＜90%，或有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧。连续监测心电图，以及时发现致死性心律失常和缺血，并予以处理。 硝酸酯能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，可从静脉滴注硝酸甘油中获益。硝酸酯类用法具体见表4。 UA/NSTEMI患者使用硝酸酯类是基于病理生理学和广泛、非对照的临床观察结果，没有随机、安慰剂对照的试验来证实其有减轻症状或减少心脏事件的作用。尽管如此，硝酸酯类仍是控制UA/NSTEMI心肌缺血的重要药物。 应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，一般可静脉注射硫酸吗啡3mg，必要时5--15min重复使用1次，以减轻症状，保证患者舒适。 β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻滞剂。应当优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂的禁忌证为：一度房室传导阻滞(AVB)(P-R间期＞0.24s)、任何形式的二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓(＜50次/min)、低血压[收缩压(SBP)＜90mmHg(lmmHg=0.133kPa)]、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭。慢性阻塞性肺病(COPD)患者应当非常小心地使用β1受体阻滞剂。β受体阻滞剂使用剂量及方法具体见表4。以下给药方案可供选择:缓慢静脉推注5mg美托洛尔(1--2min内)，每5分钟给药1次，共3次。最后一次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔25--50mg，每6--8小时1次，共48小时，之后维持量用25--1OOmg，每日2次，有条件应使用缓释片。使用β受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律、心率、血压及心电图，并且听诊肺部有无啰音和支气管痉挛。使用β受体阻滞剂的目标心率为50--60次/min。UA/NSTEMI患者使用β受体阻滞剂受益的证据是基于有限的随机试验资料，病理生理学机制和来自其他临床情况(稳定性心绞痛、AMI或心力衰竭)患者的经验。 表4 UA/NSTENMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法 药 物 给药途径 剂 量 注意事项 硝酸酯类 1．硝酸甘油 2．二硝基异山梨醇 3．单硝基异山梨酯 β受体阻滞剂 1．普萘洛尔 2．美托洛尔 3．阿替洛尔 4．比索洛尔 钙离子拮抗剂 1．硝苯地平缓释/控释片 2．氨氯地平 3．非洛地平(缓释) 4．尼卡地平(缓释) 6．地尔硫卓(缓释) 7．地尔硫卓(普通片) 8．维拉帕米(缓释) 9．维拉帕米(普通片) 硫酸吗啡 舌下含服 喷雾剂 皮肽贴片 静脉制剂 口服片 口服缓释片 静脉制剂 口服片 口服控释/缓释片/胶囊 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 静脉 0.5mg,5—10min后可重复 0.5—1.0mg 2.5—10 mg ,每24h1次 5—200ug/min，根据情况递增 10—30mg，3—4次/d 40mg，1-2次/d 1—2mg/h开始，根据个体需要调整剂量，最大剂量不超过8—10mg/h 20mg，2次/d 40—60mg，1次/d 10—80mg，2次/d 25—100mg，2次/d 25—50mg，2次/d 5—10mg，1次/d 30—60mg，1次/d 5—10mg，1次/d 5—10mg，1次/d 40mg，2次/d 90—180mg，1次/d 30—60mg，3次/d 120—240mg，1次/d 40—80mg，3次/d 1—5mg，静脉注射，必要时5—30min重复1次 作用持续1-7min 作用持续1-7mmn 持续贴用易致耐药性 持续静脉滴注易致耐药性 持续静脉滴注易致耐药性 非选择性β受体阻滞 β1选择性 β1选择性 β1选择性 长效 长效 长效 中效 长效 短效 长效 短效 引起呼吸和(或)循环障碍时，可以静脉注射纳洛酮0.4-2.0 mg纠正 己经使用足量硝酸酯和β受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和β受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可以使用钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。ACS在没有联合使用β受体阻滞剂时，应避免使用快速释放的短效二氢吡啶类，因其可增加不良事件的发生。肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫卓。慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平。所有钙离子拮抗剂在UA/NSTEMI的获益主要限于控制缺血症状，因此建议将二氢吡啶类钙拮抗剂作为硝酸酯和β受体阻滞剂后的第二或第三选择。不能使用β受体阻滞剂的患者，可选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓。 ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了β受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI。对于不伴上述情况的低危患者，可以不必使用ACEI。 IABP可以降低左心室的后负荷和增加左心室心肌舒张期灌注，因而可能对顽固性严重缺血有效。 (三)抗血小板与抗凝治疗 UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议： I类 (1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药[证据水平A)。 (2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷(证据水平A)。 (3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月(证据水平B)。 (4)准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平c)。 (5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(证据水平B)。 (6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。 (7)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。 也可以在开始pcI前使用GpDMTa受体拮抗剂(证据水平A)。 IIa类 (1)持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。 (2)不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(证据水平A)。 (3)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI 前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(证据水平B)。 IIb类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。 III类[不推荐应用) (1)没有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(证据水平A)。 (2)不准备行PCI的患者使用阿昔单抗(证据水平A)。 UA/NSTEMI时抗血小板和抗凝治疗药物及用法见表5。 表5 各种抗血小板和抗凝药物用法 药 物 用 法 阿司匹林 氯吡格雷 噬氯匹定 普通肝素 达肝素 (fragmin) 依诺肝素 (lovenox) 那屈肝素 (fraxiparine) 替罗非班 开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d 负荷剂量300mg，然后75mg/d 负荷剂量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改为250mg/d，治疗期间监测血小板和血细胞计数 60-70 lU/kg，静脉团注(bolus)，最大剂量500OIU。然后静脉滴注12—15 lU·kg-1·h-1，最大剂量1000 IU/h。将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的1.5--2.5倍 12OIU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10 000IU，每12小时1次 1mg/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注3Omg 0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.4—0.6ml 0.4ug·kg-1·min-1静脉滴注3Omin，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注48-96h 抗血小板治疗中，阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，因而阻断血小板聚集。在诊断UA/NSTEMI时，如果既往没有用过阿司匹林，可以嚼服首剂阿司匹林0.3g，或口服水溶性制剂，以后75--150mg/d。每位UA/NSTEMT患者均应使用阿司匹林，除非有禁忌证。 噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，它们对血小板的抑制是不可逆的，噻氯匹定作用不如阿司匹林快，需要数天才能达到最大作用。噻氯匹定的副作用限制了其应用，其副作用有：胃肠道反应(腹泻、腹痛、恶心、呕吐)，中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小板减少(TTP)。因此在使用噻氯匹定时，需要每2周监测全血细胞计数。至于氯吡格雷，CAPRIE(the Clopidogrel versus Aspirin Patients at Risks of Ischemia Events)研究，共人选19 185例患者，随机口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d，缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相对危险度降低，与阿司匹林组相比，氯吡格雷组降低8.7%(P=0.043)，提示氯吡格雷的疗效等于或大于阿司匹林，因而对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。此外，CURE(Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events)试验证明，阿司匹林联合使用氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率明显低于单用阿司匹林[9.3%比11.5%，相对危险度(RR)=0.80,P﹤0.01]。PCI-CURE试验证明，PCI患者中阿司匹林联合使用氯吡格雷与单用阿司匹林比较，PCI后30d的心血管死亡、心肌梗死或急诊靶血管重建治疗发生率明显降低(4.5%比6.4%,RR=0.70,P=0.03)，1年的上述终点事件也明显降低。因此在PCI患者中应常规使用氯吡格雷。阿司匹林+氯吡格雷可以增加择期CABG患者术中、术后大出血危险，因而准备行CABG者，应停用氯吡格雷5--7d。 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂有阿昔单抗(鼠科动物单克隆抗体的Fab片断)、依替巴肽(eptfibatide，环状七肽)和替罗非班(tirofiban，非肽类)。阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用是目前最强的抗血小板措施。GUOSTO-IV-ACS，PRISM，PRISM-PLUS， PURSUIT，CAPTURE等试验研究了各种GPIIb/IIIa受体拮抗剂对ACS的疗效。结果GPIIb/IIIa受体拮抗剂在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。因此GPIIb/IIIa受体拮抗剂只建议用于准备行PCI的ACS患者，或不准备行PCI，但有高危特征的ACS患者。而对不准备行PCI的低危患者不建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 在UA/NSTEMI中早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。LMWH与普通肝素疗效相似，依诺肝素疗效还优于普通肝素(ESSENCE，TIMI-llB)。LMWH可以皮下注射，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，因此在某些情况下可以替代普通肝素。普通肝素和LMWH在UA/NSTEMI治疗中都是作为I类建议被推荐的。其他直接抗凝血酶制剂只是用于肝素诱导的血小板减少患者的抗凝治疗。CARS等试验显示，华法林低强度或中等强度抗凝不能使UA/NSTEMI患者受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房颤动和人工机械瓣，则应当使用华法林。 TIMI-IIIB，ISIS-2，GISSI-1等试验均证明UA/NSTEMI时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法。 (四)他汀类药物在ACS中的应用 目前已有较多的证据(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。 (五)UA/NASTEMI的冠状动脉血管重建治疗 对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血管重建的首选方式。 1．冠状动脉造影术：能否实施PCI的前提是冠状动脉造影，对血液动力学极不稳定的患者(肺水肿、低血压、致命性恶性心律失常)推荐在IABP支持下进行冠状动脉造影，并限制冠状动脉内多次注入造影剂，也不进行左室造影，以免血液动力学状态恶化，其左室功能可由超声心动图评价。除对造影剂有过敏的患者外，其他患者一般无须特殊预防措施。就冠状动脉造影而言，一般无绝对禁忌证。 通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：(l)UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定；(2)尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；(3)临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；(4)心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左室射血分数(LVEF)﹤35%； (5)做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。 2．PCI及早期PCI和保守治疗的比较：支架置入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。BENESTENT II试验对UA患者，特别是亚组分析表明，支架置入术安全可行且6个月再狭窄率低于球囊成形术，携带有不同药物的支架益处更为突出。根据SIRIUS和TAXUS试验，对于单支原发病变，药物洗脱支架的再狭窄率低于10%。 早期PCI与保守治疗的比较：对于UA/NSTEMI患者是否常规行早期PCI一直没有定论。FRISC II随机对照研究入选了2457例高危的不稳定性心绞痛患者，分为早期介入治疗组(平均4d内行PCI,8d内行CABG)和保守治疗组(只对严重心绞痛患者行PCI)。12个月内早期治疗组78%而保守治疗组43%进行了血管重建，随访1年后发现，早期介入治疗组总死亡率显著降低[2.2%比3.9%,RR=0.57, 95%可信区间(CI)：0.36—0.90]，心肌梗死发生率亦明显减少(8.6%比11.6%,RR=0.74,95%CI：0.59--0.94)。同样，死亡和心肌梗死的复合发生事件率显著减少(10.4%比14.1%,RR=0.74,95%CI：0.60—0.92)。TACTIC随机对照研究入选2220例UA/NSTEMI患者，随机分为早期介入治疗组(2--48h内)和保守治疗组。前者包括常规的冠状动脉造影及随后的合理性血管重建术，后者是只有当患者存在严重缺血，药物控制不满意时才实施早期PCI，介入治疗组的患者60%进行了PCI，保守治疗组有36%进行了PCI，随访6个月，主要终点事件率(死亡、非致命心肌梗死和因ACS再次入院率)明显减少(19.4%比15.4%,P=0.025)，但亚组分析显示高危ACS患者，例如肌钙蛋白明显升高的患者收益最大。而低危ACS患者两组比较在心脏事件发生率方面差异无明显统计学意义。 最近ISAR-COOL试验对比研究了410例非ST段抬高ACS患者的早期PCI(6h)和近期PCI(3-5d后)的临床疗效。结果显示，早期PCI明显降低ACS患者的死亡率和心肌梗死发生率(5.9%与11.6%,P=O.04)。从FRISC II以及TACTICS和ISAR-COOL试验可以看出，对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。 3．CABG：20世纪70年代开始采用随机对照研究的方法比较内科和外科手术治疗UA的临床疗效，此阶段先后有8个临床随机对照试验结果均显示，CABG能够改善症状和心脏功能，特别是对于左主干和多支冠状动脉病变以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明显延长生存时间。而单支或双支血管病变具有正常左心功能的患者，存活时间方面差异无统计学意义。但是这些试验只是反映了较早年代外科治疗和内科治疗的结果，没有反映出麻醉学和外科技术方面的进步，包括乳内动脉至前降支血管和全动脉化旁路移植术以及使用含钾心脏停跳液的术中心脏保护技术。20世纪90年代研究重点转移到比较CABG与PTCA的临床疗效方面，经BARI和CABRI等临床试验显示，与PTCA治疗比较，CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者能明显延长存活时间。 1996年Jones等报道了一项大规模的注册研究，比较了CABG、PTCA和药物治疗的各自疗效，总共注册登记了9263例冠心病患者，比较5年存活率发现，与药物治疗PTCA相比，CABG治疗三支血管病变或双支伴前降支近端高度狭窄病变的5年存活率明显提高。对于双支血管病变(不伴前降支近端高度狭窄病变)和单支血管病变患者，PTCA和CABG的5年存活率明显优于药物治疗，PTCA治疗单支血管病变(不包括前降支近端高度狭窄的患者)的5年存活率优于CABG。 比较不同的血管重建治疗策略的一项重要目标，就是要将最先进外科技术与最现代化PCI技术进行比较，但遗憾的是目前尚无此方面的大规模的随机对照试验。与PTCA相比，冠状动脉支架术可以提高手术操作的安全性和降低再狭窄，特别是近年来药物洗脱支架的广泛应用，进一步降低了支架的再狭窄发生率，使得PCT的适应证明显拓宽。外科治疗技术方面的进展，包括左乳内动脉移植至前降支，全动脉化旁路移植术与大隐静脉桥相比可明显提高移植血管的寿命，改善患者的长期预后。再灌注与微创手术方法的进步可以使CABG并发症发生率降低，因此在治疗UA/NSTEMI方面确定最佳的血管重建治疗方式仍有待进一步的研究证实。 4．有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议： I类 UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(证据水平A)：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定。 IIa类 治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗(证据水平C)； III类(不推荐应用) (1)多脏器病变(即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影(证据水平C)。 (2)无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影(证据水平C)。 5．UA/NSTEMI患者行PCT和CABG的适应证和治疗选择: I类 (1)严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG(证据水平A)。 (2)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG(证据水平A)。 (3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病变)可首选PCI(证据水平A)。 IIa类 (1)左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG(证据水平B)。 (2)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者(包括LVEF﹤35%，年龄﹥80岁)，其PCI策略是主要解决缺血相关病变。 III类(不推荐应用) (1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG(证据水平C)。 (2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径<50%)者，行PCI或CABG(证据水平C)。 五、出院后的治疗 UA/NSTEMI的急性期通常2个月。在此期间演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。急性期后1--3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗。UA/NSTEMI的平均住院时间应视病情而定。一般低危患者可住院观察治疗3--5d，高危患者可能需要延长住院时间。早期PCI可能缩短高危患者的住院时间。 出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，但是必须适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。所谓的ABCDE方案(A，阿司匹林，ACEI血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，β受体阻滞剂和控制血压；C,降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。 出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的：①改善预后：如阿司匹林、β受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF﹤0.40的患者)、糖尿病等；②控制缺血症状：如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂；③控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。 关于出院后治疗的建议: I类 (1)无禁忌时，阿司匹林75--150mg(证据水平A)。 (2)由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d(证据水平A)。 (3)UA/NSTEMT后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷9--12个月(证据水平B)。 (4)无禁忌证时使用β受体阻滞剂抗缺血(证据水平A)。 (5) β受体阻滞剂治疗缺血无效时(证据水平B)或β受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时(证据水平C)使用钙拮抗剂，避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外。 (6)ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，高危患者可将LDL-C降至2.07 mmol/L(80mg/dl)以下(证据水平A)。 (7)LDL-C达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04mmol/L(40mg/dl)或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物(证据水平B)。 (8)慢性心力衰竭、左心功能不全(LVEF<0.40)、高血压或糖尿病的患者口服ACEI(证据水平A)。 (9)控制高血压(140/90mmHg(证据水平B)。 (10)糖尿病患者严格控制血糖水平[糖化血红蛋白(HbAlC)<6.5%](证据水平B)。 (11)用硝酸酯类控制心绞痛(证据水平C)。 (12)鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险(证据水平B)。 (13)肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适当运动(证据水平B)。 (14)给予患者运动指导(证据水平C)。 IIa类 (1)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂(TG)>5.2 mmol/L(200mg/dl))的患者，使用贝特类或烟酸类药物(证据水平B)。 (2)绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗(HRT)者，继续该治疗(证据水平C)。 (3)所有ACS患者使用ACEI(证据水平B)。 IIb类 (1)合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(证据水平B)。 (2)用抗抑郁药治疗抑郁症(证据水平C)。 III类(不推荐应用) 绝经后妇女在ACS后开始雌激囊替代治疗(证据水平B)。 急性期未行PCI或CABG的ACS患者，出院后经药物治疗，UA仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。一般主要在下列情况时做冠状动脉造影：①心绞痛症状明显加重，包括UA复发；②高危表现，即ST段下移≥2mm，负荷试验时收缩压下降≥lOmmHg；③出现与缺血有关的充血性心力衰竭；④轻微劳力即诱发心绞痛(因心绞痛不能完成Bruce方案2级)；⑤心脏性猝死复苏存活者。 1 心房颤动：目前的认识和治疗建议 心房颤动（atrial fibrillation，AF，房颤）是临床最常见的心律失常之一。 Framingham的研究报告提示，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高 [1]。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上[1]。该病严重危害人类健康，轻者 影响生活质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤防治的研究，具有重要临床 意义。 自2001年中华医学会心电生理和起搏分会制订《心房颤动：目前的认识和治疗 建议》以来的5年间，有关房颤的发病机制认识得到了空前的升华，尤其是对源于大 静脉及心房内某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制，得到了较为完整的证实。 在临床治疗学上，众多前瞻性随机对照的研究结果，已成为指导临床治疗的重要文 献；尤其是经导管消融的研究进展，更是房颤治疗学的亮点，它刷新了治疗策略， 变革了人们对房颤的治疗观，为房颤治疗学做出了里程碑式的贡献。鉴于此，中华 医学会心电生理和起搏分会房颤工作组在2001年版的《心房颤动：目前的认识和治 疗建议》的基础上，结合国内外近5年来的相关进展，制订了新的“认识与建议”， 其内容涉及背景知识；房颤的临床表现及诊断与评价；房颤的治疗；急性房颤的治 疗；围手术期房颤处理等方面。 心房颤动的定义和分类 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的 心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或 丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此， 心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特 2 点[2]。 房颤的分类繁简不一， 迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可 比性差，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。鉴于此，欧洲心血管病学会 心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一 个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤（initial event）、阵发性房 颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）（表 1）。初发房颤：为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤： 指持续时间< 7d 的房颤，一般< 48 h，多为自限性。持续性房颤：持续时间>7天的 房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复 律失败或复律后 24 h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤 发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。 有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近 发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，后者对房颤持 续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间< 24 h 者[3,4]。 表1 心房颤动的临床分类 名称 临床特点 心律失常类型 治疗意义 初发房颤 有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发现） 可复发，也可不 复发 不需要预防性抗心律失常 药物治疗，除非症状严重 阵发性房颤 持续时间< 7d（常< 48h）， 能自行终止 反复发作 预防复发 控制心室率和必要时抗凝 治疗 持续性房颤 持续时间> 7d 非自限性 反复发作 控制心室率和必要时抗凝 和/或转复和预防性抗心律 失常药物治疗 永久性房颤 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的 持续永久性 控制心室率和必要的抗凝 治疗 继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等 情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可 3 以消除房颤发生。 心房颤动的流行病学 国内外关于房颤的流行病学资料均较少，国外主要参考Framingham研究的资料 [5-7]。1982年的资料表明，50～59 岁人群中慢性房颤的发生率为0.5% ，而80～89 岁 组上升为8.8%。随访22年，房颤的累积发生率男性为2.2%，女性为1.7% [5]。1994 年 发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示，24 h 动态心电图发现的房颤发生率 近5%[8]。房颤患者的病死率是对照组的2倍，死亡的最主要原因是缺血性脑卒中， 发生率在50～59 岁组为1.5% ，而在80～89 岁组为 30%；孤立性房颤缺血性脑卒 中的危险仅在60 岁以上的患者有所增加[9]。 周自强等[10]首次对中国房颤现状进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群 的29 079例进行了调查，其中房颤患病人数为224 例，房颤发生率为0.77 %，根据 中国1990 年标准人口构成标准化后患病率为0.61 %，其中房颤患病率在50～59岁人 群中为0.5％，而大于80岁组上升为7.5％。中国男性房颤总发生率约为0.9 %，略高 于女性的0.7%（P = 0.013）。房颤发生率按病因分类结果显示，在所有房颤病人中， 瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%、65.2 %和21.9%。非瓣膜性 房颤发生率明显高于瓣膜性房颤和孤立性房颤（ P<0.01），其中1/3为阵发性房颤， 2/3为持续或永久性房颤。两组患者的脑卒中患病率相近（13.1％ vs 14.7％），非房 颤人群脑卒中的患病率仅为2.36％，提示房颤是严重危害中国人健康的疾病之一。 在房颤的抗凝治疗中，仅2.7％患者服用华法林，37％服用阿司匹林。 由中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现[11], 在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1 ％、风湿性瓣膜病23.9％。 心房颤动的病因和诱因 房颤的急性原因 房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、 电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、 以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手 4 术后较常见的早期并发症。 伴相关心血管疾病的房颤 约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、 冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH）时、肥厚型或扩张型心肌病以及 先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心 包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等[12]。 不伴有相关疾病的房颤 在年轻患者中，约30%的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲 状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）。 自主神经张力异常 自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作都与迷走神 经和交感神经张力变化有关，Coumel将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤 [13]。 心房颤动的病理生理机制 心房病理学 继发于器质性心脏病的慢性房颤，其心房结构改变是在原有异常基础上的进一 步加重。心房肌纤维肥大是主要的、有时是唯一的组织学特征[12，14]，常表现为心房 扩张，不均匀分布的纤维化、坏死、脂肪变性、淀粉样变性和炎症性改变等[1]。心 房肌细胞退行性变，包括内质网局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖 原颗粒替代肌原纤维。纤维化的程度不等，从散在的灶性纤维化至弥漫性纤维化， 并可累及窦房结。心肌纤维化可导致电传导各向异性增加，有助于局部传导阻滞或 折返激动的形成，并可影响心房肌细胞间联接及心房肌细胞间信号的传导[15-17]。正 常和异常心房肌纤维的毗邻排列是导致心房电生理不均一性的重要原因。心房结构 改变是房颤发生和持续的重要基质。继发于全身性疾病，例如甲状腺功能亢进或电 解质紊乱的房颤，通常不伴有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织纤维化 [18]。目前研究认为，发生于健康人的孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学改变， 房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致[19-21]，或是由于目前尚不 5 能识别的病理性变化[12]。 房颤的发生机制 关于房颤的发生机制主要涉及两个基本方面[18]。其一是房颤的触发因素 （trigger）。触发因素是多种多样的，包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房 性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等[22]。其二是房颤发生和维持的基质 （substrate）。心房具有发生房颤的基质是房颤发作和维持的必要条件，以心房有 效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和解剖重构是房颤持续的基质，重构变 化可能有利于形成多发折返子波（multiple-wavelet）。此外，还与心房某些电生理 特性变化有关，包括有效不应期离散度增加、局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔 等。近几年随着对局灶驱动机制、心肌袖、电重构的认识，以及非药物治疗方法的 不断深入，目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。 折返机制 （1）多发子波折返：在房颤的探索历史中，由Moe及其同事[23]于1955 年提出的多发子波折返学说（multiple-wavelet hypothesis）占据着统治地位。他们认 为波阵面在心房内传布的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我复制能力的 “子波”。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、质量以及传导 速度。异位局灶快速冲动发放引起的单个或成对的房性早搏或心动过速是房颤最常 见的一个触发因素。房性早搏可引起心房内多个子波折返而导致房颤，但是若心房 内没有形成多条折返径路的基质，即使有触发因素，也不能发生房颤；反之，有形 成多个子波折返激动的异常基质存在，若没有触发因素，房颤也很少发生或复发。 （2）自旋波折返：20世纪80年代末，Winfree[24]提出了颤动的自旋波折返假说，认 为自旋波的产生与波裂现象有关。心脏通常被点兴奋源产生的环形波或线性兴奋源 产生的平面波所控制。兴奋波的去极化波阵面之后紧随着复极化带，波阵面与其复 极化波尾之间的距离为波长。平面波和环形波的波阵面上所有点向前扩散的速度相 对恒定，这样，波阵面不可能与复极化波尾相遇。然而，如果心肌兴奋性恢复不一 致，波阵面与复极化波尾可能在某一特定点遭遇而发生波裂。波裂形成时，波阵面 曲率达到最大限度，以致兴奋波被迫开始围绕某一小区域旋转。这一由未被兴奋的 可兴奋心肌组织构成的区域即为自旋波核心或转子。自旋波折返的一个显著特征是： 其核心为未被兴奋的可兴奋心肌。自旋波折返的主旨在于房颤的有序性，即貌似随 6 机无序的电活动实质上是某一确定机制所决定的有序活动[25]。 触发机制 早在1953年Scherf 等[26]就提出了的异位局灶自律性增强是房颤发生机 制的假说。Haissaguerre 等[27]首先采用导管射频消融异位局灶和/或其冲动引起的房 性早搏来治疗阵发性房颤取得了成功，并发现肺静脉的异位兴奋灶可通过触发和驱 动机制发动和维持房颤[28]，而绝大多数异位兴奋灶（90% 以上）在肺静脉内，尤其 左、右上肺静脉[29，30]。肺静脉内心肌袖（myocardial sleeve）是产生异位兴奋的解剖 学基础。组织学上可看到肺静脉入口处的平滑肌细胞中有横纹肌成分，即心肌细胞 呈袖套样延伸到肺静脉内，而且上肺静脉比下肺静脉的袖套样结构更宽更完善，形 成心肌袖[31]。腔静脉和冠状静脉窦在胚胎发育过程中亦可形成肌袖，并有这种可以 诱发房颤的异位兴奋灶存在[32，33]。异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位，包括 界嵴（crista terminalis）、房室交界区、房间隔、Marshall韧带和心房游离壁等[29，34， 35]。 自主神经机制 心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经系统的调节。许多研究 发现自主神经张力改变在房颤中起着重要作用[36]。Coumel等[13]称其为神经源性房 颤，并根据发生机制的不同将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤两类。前者 多发生在夜间或餐后，尤其多见于无器质性心脏病的男性患者；后者多见于白昼， 多由运动、情绪激动和静脉滴注异丙肾上腺素等诱发。迷走神经性房颤与不应期缩 短和不应期离散性增高有关；交感神经性房颤则主要是由于心房肌细胞兴奋性增高、 触发激动和微折返环形成[37]。而在器质性心脏病中，心脏生理性的迷走神经优势逐 渐丧失，交感神经性房颤变得更为常见。 房颤对心肌组织和血流动力学的影响 房颤对血流动力学的影响主要有三个方面[12]：心房泵血功能丧失、快速心室反 应以及心室律不规则。对于心室舒张充盈功能受损患者，心房泵血功能的丧失可出 现心排出量显著降低。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱，有些患者房 颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心室率（≥130次/分）可致心动 过速性心肌病[38，39]。持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发 心房心肌病[40]。由于心房组织的重构，即使在房颤转复为窦性心律后，心房收缩功 能仍不能及时恢复。心肌能量耗竭、重构、缺血、钙调节异常等都可能参与了心动 7 过速性心肌病的发生，但其确切机制仍不明了[41]。 房颤患者血栓形成的病理生理学 血栓栓塞的发生机制十分复杂，在房颤患者中25%的卒中是由自身本已存在的 脑血管病、其他心源性栓塞或主动脉粥样硬化所引起[42，43]。大约50％的老年房颤患 者长期患有高血压病，从而使发生缺血性脑卒中的风险增加[44]。 房颤导致的缺血性 脑卒中和体循环动脉栓塞的血栓大多起源于左心耳（LAA），经胸心脏超声检查对 此敏感性差，经食管心脏超声检查（TEE）是一种评价左心耳功能和检测血栓的敏 感和特异的方法[45]。血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流 速度减慢、血液淤滞有关[46]。研究发现左心房/左心耳血流减慢与自发性回声 （spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关[47]。 并发症与预后 房颤与血栓栓塞 脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致 残率最高的并发症。伴随房颤的脑卒中，大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓 塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜 置换术后的患者有较高的危险[1]。根据Framingham 研究资料，非瓣膜病房颤引起脑 栓塞发生的危险是对照组的5.6倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍；非瓣膜病 房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的2倍，占所有脑栓 塞事件的15%～20%[5，48]。老年房颤患者栓塞发生率较高，50~59岁患者因房颤所致 的脑卒中每年发生率为1.5%，而80~89岁者则升高到23.5%[7]。男性患者栓塞发病率 在各年龄段均高于女性[49]。 我国房颤患者并发脑栓塞的发生情况与国外类似。马长生等[50]对北京地区611 例非瓣膜病房颤患者在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素进行3～ 12 （6.8 4.0）年的随访，结果提示：在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中，缺 血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%～6%）。胡大一等[51]对中国房颤 住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%，且有 明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.86%。 有脑栓塞病史的患者脑栓塞复发的危险较高，增加栓塞性事件的其他一些临床 8 因素有高血压病、冠心病、充血性心力衰竭、心脏扩大和房颤持续时间超过1年[48]。 荟萃资料的多因素分析表明，缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、以往有过脑 卒中或短暂脑缺血（transient ischemic attack，TIA ）发作、左心房增大、高血压病 和糖尿病史[1]。经食管心脏超声检查发现左心房血栓、左心房自发性回声、左心耳 血流速度减慢和左心室功能异常等[47，52]。 房颤与心力衰竭 心力衰竭和房颤由于有共同的危险因素和复杂的内在关系使上述两种疾病过程 常同时存在，相互促进。心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤能使心功能恶化。 心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5%[53，54]，随着心功能恶化，房颤 的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤[55]。我国的资料显 示，住院的房颤患者中有三分之一存在心力衰竭[11]。房颤对于存有潜在左心室功能 障碍患者可加速血流动力学恶化，增加死亡率[56]。SOLVD研究表明合并房颤的心力 衰竭患者死亡率显著高于窦性心律的心力衰竭患者（RR＝1.34）[53]，房颤使心力衰 竭患者的4年内死亡风险增加52%。最近公布的一项历时20年的临床研究表明，3 288 例入选时不合并心力衰竭的初发性房颤患者中[平均年龄（71±15）岁]， 经过（6.1 ±5.2） 年的随访，790例（24%）进展为心力衰竭，合并心力衰竭的房颤患者的病 死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者（HR=3.4）[57]。并非所有的研究都支持房 颤增加心力衰竭患者死亡率的结论，如V-HeFT研究[58]，但房颤并发心力衰竭患者总 体预后较差。 房颤与心肌缺血 临床上房颤合并冠心病的比例并不高，Comeron等[59]报道18 343例冠心病患者中 房颤仅116例（0.6%）。虽然房颤不一定由冠心病引起，但房颤使冠心病患者缺血程 度加重。CASS注册研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心 病患者死亡的危险增加1倍[59]。 房颤与心动过速性心肌病 房颤偶可引起心动过速性心肌病，大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快 的患者[1，41，60]。它最大的特点是具有可逆性，即一旦心动过速得以控制，原来扩大 的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。 9 建议 房颤的临床研究中流行病学资料是十分重要的指标，其客观可靠的数据对房颤 的防治工作具有重要的指导意义。目前国内的相关研究结果尚不足以明确房颤的发 生率、相关病因、致残率和致死率，应进一步加强中国人房颤的流行病学研究。房 颤的病理生理机制仍是房颤研究的重点，尽管“触发”和“折返”作为房颤的发生 机制逐渐被接受，但房颤维持的“基质”仍是相对不明确和需要深入研究的方面。 心房颤动的临床表现、诊断与评价 临床症状 房颤可有症状，也可无症状，即使对于同一患者亦是如此。房颤的症状取决于 发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性 等多种因素。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状，由 于心房利钠肽的分泌增多还可引起多尿。部分房颤患者无任何症状, 偶然的机会或 者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室 功能不全的症状, 可能继发于房颤时持续的快速心室率。晕厥并不常见，但却是一 种严重的并发症，常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉瓣狭窄、肥 厚型心肌病、脑血管疾病或存在房室旁道等。 心电图表现 房颤时心电图表现为P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。 房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以 及药物的影响等[61]。如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应；如果合并 房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍,可以出现长RR 间期。但是， 房颤时由于房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经 张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素亦可造成室上性激动延迟或不能下传引 起长RR 间期。房颤患者发生长间歇较为常见，所以普通心电图上出现长RR 间期， 不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。病人在清醒状态下频发RR 间期≥ 3.0 s ，同时伴有与长RR 间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏 起搏器的指征可能更有价值。快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作，房颤 10 终止时出现程度不同的窦性停搏，而窦性心律期间窦房结功能无明显异常，运动后 心率可增加到90～100 次/min 以上，窦性停搏均出现在房颤发作终止后，时间不等， 与房颤持续时间无关。对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动过缓， 使房颤发作后的窦性停搏加重。同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。房颤时如 果出现规则的RR 间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR 间期不规 则的宽QRS 波群，常提示存在房室旁路前传或束支阻滞。 临床诊断与评价 临床病史与体格检查 对可疑或已确诊为房颤患者的初次评价包括：明确房颤类型、 确定房颤病因以及相关的心脏因素和其他因素。详细询问病史将有助于制订检查方 案[61]。体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房 颤。 辅助检查 诊断房颤必须有心电图依据。如果房颤发作比较频繁，可使用动态心电图 检查；如果发作不频繁，事件记录仪(event recorder)可能更有用。植入型心电事件记 录仪(loop recorder)更优于触发的事件记录仪和动态心电图[62]。 超声心动图对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、评价卒中的危险因素、预 测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。经食管超声心动图对于评价心 脏结构、发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图[63]。 建议 房颤的诊断依赖于心电图。动态心电图可用于发作不很频繁房颤的诊断，明确 阵发性房颤发作特点，评价抗心律失常药物和导管消融的疗效，以及与其他发作不 频繁的心律失常的鉴别。电话心电图和事件记录仪对于发作不频繁房颤的诊断有帮 助。 经胸超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。经食管超声心动图主要用于发 现心房血栓，考虑用于经食管超声心动图指导下复律的患者和拟行导管消融术的房 颤患者（包括阵发性房颤）。 11 心房颤动的治疗 转复房颤为窦性心律 房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律 的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重 构[64]。阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律[64-66]。 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律 的机会愈小[64]。 药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长 的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包 括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者， 如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。 药物复律 新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较 长的房颤复律成功率较低[66，67]。静脉注射依布利特复律的速度最快，用2 mg可使房 颤在30 min内或嗣后的30 ∼40 min内转复为窦性心律[68，69]，比静脉注射普鲁卡因胺或 索他洛尔的疗效更好[70，71]。依布利特的主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速， 对患有心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者应慎用 [66]。 静脉应用普罗帕酮、普鲁卡因胺和胺碘酮也可复律[66，72，73]。胺碘酮复律的速度 较慢，剂量≥1 g 静脉给药约需要24 h 才能复律，虽然控制心室率的效果在静脉给 予300∼400 mg 时已达到[72]。对持续时间较短的房颤，Ic类药物氟卡尼和普罗帕酮在 2.5 h复律的效益优于胺碘酮。而氟卡尼和普罗帕酮的复律效益无差异[73]。快速静脉 应用艾司洛尔（esmolol）对复律房颤有效[73，74]，而洋地黄制剂对复律无效[76-78]。目 前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。静脉应用抗心律失常 药物时应行心电监护。 如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；如心功能正常或无器质性心脏 病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。新近经美国FDA批准并已投放市 场的Ⅲ类药多菲利特（dofetilide），在1999 年发表的EMERALD对照研究结果表明 12 [79]，能有效地复律，但多菲利特没有与Ic类药直接对比，其复律的疗效有待进一步 确定。 对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。如用Ic类药进 行复律，顿服剂量[普罗帕酮450 mg（体重< 70 kg），普罗帕酮600 mg (体重> 70 kg)， 或氟卡尼300 mg）可使70%∼80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律[67,80，81]。 该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。 直流电复律 体外直流电复律 体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发 作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗[82，83]。起始能量以150 ∼200 J为宜，如复律 失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。 房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，但也可发生包括体循 环栓塞、室性早搏、非持续性或持续性室性动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水 肿以及暂时性ST段抬高等[64]。体外电复律对左心室功能严重损害的患者要十分谨 慎，因为有发生肺水肿的可能。体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、 低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功 能亢进等[65]。恢复窦性心律后可进一步了解窦房结功能状况或房室传导情况。如果 患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。 心内直流电复律 自1993年以来，复律的低能量（< 20 J）心内电击技术已用于临床 [84]。该技术采用两个表面积大的导管电极，分别置于右心房（负极）和冠状静脉窦 （正极）。其中一根电极导管也可置于左肺动脉作为正极，或者因冠状静脉窦插管失 败作为替代（正极）。对房颤的各种亚组患者，包括体外直流电复律失败的房颤患者， 复律的成功率可达70%∼89%[65]。该技术也可用于对电生理检查或导管消融技术过程 中发生的房颤进行复律[85]，但放电必须与R波准确同步[84，85]。 电复律与药物联合应用 对于反复发作的持续性房颤，约25%的患者电复律不能成功，或虽复律成功， 但窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另25%的患者复律成功 后2周内复发[86]。若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律[67，87，88]， 必要时考虑心内电复律[85]。与电复律前给予安慰剂或频率控制药物比较，胺碘酮可 13 提高电复律的成功率，复律后房颤复发的比例也降低[89-91]。给予地尔硫卓、氟卡尼、 普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米并不提高复律的成功率，对电复律成功后预防房 颤复发的作用也不明确。有研究提示，在电复律前28天给予胺碘酮或索他洛尔，两 者对房颤自发复律和电复律的成功率效益相同（P = 0.98）[92]。对房颤复律失败或早 期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。 植入型心房除颤器 心内直电流电复律的研究已近20年，为了便于重复多次尽早复律，20世纪90年 代初已研制出一种类似植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）的植入型心房除颤器（implantable atrial defibrillator，IAD）[93]。IAD发放低能 量（<6 J）电击，设计目的是尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患 者的不适感觉[65]。尽管动物试验[94]和早期的临床经验[84-87]表明，低能量心房内除颤 对阵发性房颤、新近发生的房颤或慢性房颤患者都有较好的疗效（75%∼80%），能 减少房颤负荷和住院次数[95]，但由于该技术为创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不 能预防复发，故不推荐常规使用。 建议 对阵发性、持续性房颤和经选择的慢性房颤患者，转复为窦性心律是所希望的 治疗终点。体外直流电复律技术对房颤转复为窦性心律十分有效和简便，只要操作 得当则相对安全，主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持 窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的房颤患者，体外 直流电复律常作为一线治疗。 对新近发生的房颤采用药物复律，需要仔细分析患者的临床情况，对拟用抗心 律失常药物的药理特性要有充分了解。无器质性心脏病的房颤患者，静脉应用或口 服普罗帕酮是有效和安全的，而对有缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰 竭或严重传导障碍的患者，应该避免用Ic类药物。胺碘酮、索他洛尔和新Ⅲ类药物 如依布利特和多菲利特，复律是有效的，但有少数患者（1%∼4%）可能并发尖端扭 转性室性心动过速，因此在住院期间进行复律较为妥当。对房颤电复律失败或早期 复发的病例，在择期行电复律前应用胺碘酮、索他洛尔等药物可提高房颤复律的成 功率。对房颤持续时间≥48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法 14 林抗凝治疗。 复律后维持窦性心律 无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发[82]。因而， 通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、 防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。 药物维持窦性心律 使用任何抗心律失常药物前，应检查有无心血管疾病和其他相关因素。首次发 现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。β-受体阻滞 剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。 近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤复律后（自行转复或经药物和/或电 转复）长期窦性心律的维持[66]。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效 性、安全性及耐受性[66]。有研究提示，现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中， 虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率[92]。选择药物 应在考虑其疗效的同时，需注意以下问题：①脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡尼、 索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低。②致心律失常作用。一 般说来，在结构正常的心脏，Ic 类药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病 的患者，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病 的类型有关[65,66,96-98]。I类药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚 情况下使用[65,66,96-98]。 按照上述以及几个大系列心肌梗死后包括I 类药、索他洛尔、多菲利特和胺碘 酮的研究资料[65,66,96-98]提示，其用药原则的共同特点如下： （1）若无器质性心脏病，首选Ic 类药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和 Azimilide可作为第二选择[100]。 （2）若伴高血压，药物的选择与(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起 尖端扭转性室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择。但对有显著心室肥厚（室间 隔厚度≥14mm）的患者，I 类抗心律失常药不适宜。 （3）若伴心肌缺血，避免使用I类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择 15 多菲利特与β-受体阻滞剂合用。 （4）若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时可考虑应用胺碘酮，或多 菲利特加一个适当的β-受体阻滞剂。 （5）若合并预激综合征（WPW综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。 （6）对迷走神经性房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；不宜使用胺碘 酮，因该药具有一定的β受体阻断作用，可加重该类房颤的发作。对交感神经性房 颤，β-受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。 （7）对孤立性房颤可先试用β-受体阻滞剂；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的 疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。 何时停用抗心律失常药物 在药物治疗过程中，如出现明显副作用或患者要求停药，则应该停药；如药物 治疗无效或效果不肯定，应及时停药。 建议 维持窦性心律防止房颤复发，对保护心功能、减少并发症和改善生活质量有重 要意义。现有的抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果，但副作用较多，且不 降低总病死率。采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中，要密切注意和妥善处理 其致心律失常作用；对用胺碘酮治疗的患者则需注意和尽可能防止其对脏器的毒性 作用。鉴于目前已有的抗心律失常药物的局限性，应加强新药研究。现有研究支持， 在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。 控制心室率 房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起[64,101]。控制心室率 有助于减轻或消除症状。对于部分房颤患者而言，心室率控制后可显著减轻或消除 症状，改善心功能，提高生活质量。 控制心室率作为一线治疗 房颤增加患者病死率和病残率，因此，理论上对阵发性、持续性或永久性房颤， 应尽可能通过药物和/或射频消融方法恢复窦性心律。有些房颤患者尽管控制了心室 率但仍有症状（主要为心悸和疲乏），则治疗的重点就应当是复律和维持窦性心律[66]。 药物维持窦性心律和控制心室率的研究提示，没有发现控制心室率在死亡率和生活 16 质量方面逊于维持窦性心律的治疗[86,101-104]。主要原因可能是复律并维持窦性心律治 疗过程中的风险，尤其是抗心律失常药物的副作用，抵消了维持窦性心律所带来的 益处，故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后[92]。因此，长期用药时应 评价抗心律失常药物的益处和风险。控制心室率在以下情况可作为一线治疗：①无 转复窦性心律指证的持续性房颤；②有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法 干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； ③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；④心脏器质性 疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节 律。 控制心室率的优点和缺点 优点是：①大部分患者控制心室率能显著减轻症状；②与节律控制相比，心室 率控制较易达到治疗目标；③相对减少了抗心律失常药物的副作用。控制心室率的 缺点是：①由于心室率不规则，不少患者仍有症状；②达不到窦性心律的血流动力 学效果；③控制心室率的药物有时可致严重心动过缓[105]；④房颤持续存在，仍需抗 凝治疗[64,104]。 心室率控制的标准 心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病[106]。控制的 标准是静息时心室率60∼80 次/min，而运动时90∼115 次/min[1]。24 h 动态心电图监 测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法，也可采用运动试验来评价运动 耐量[65,107]。 控制心室率的治疗措施 目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏 器植入的治疗方法。 药物治疗 房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结 内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药 物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物[1,64,65]。 β - 受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物[64,104,108,109]9 。普萘洛尔 （propanolol）、阿替洛尔（atenolol）和美托洛尔（metoprolol）长期口服是安全的， 17 可以降低交感神经张力。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好 [108]，而且β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用[110]。在心力 衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用[65]。 钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效 迅速[64,108,111]。该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用 控制心室率的效果优于单独使用[112]。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 [65]。 洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效[1,64,65,108,113]。 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现[1,65]，可在伴有心 力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物[1,64]。 合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。因房 颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显 加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动[114]。对这 类患者，应立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁 卡因胺或胺碘酮静脉注射[1]。 房室结阻断联合起搏器治疗 对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房 颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状[115,116]，减少患者的住院率和心 力衰竭的发生率[115]，但术后持续性房颤的发生率增加[117,118]，特别是75岁以上或合并 其他心脏疾病的患者[118]。阻断房室结后，极少数患者可能发生与消融相关的心脏性 猝死，多发生于术后两天内，术后一段时间内提高心室的起搏频率有利于降低心脏 猝死的发生率[119]。 建议 控制房颤时的心室率十分重要，可以减轻患者的症状和改善血流动力学，也可 预防心动过速性心肌病。所有房颤患者都需要适当地控制心室率。为迅速地控制心 室率，可经静脉应用β-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓；β-受体阻滞剂和钙拮 抗剂有助于控制运动和休息时的心室率，洋地黄（例如地高辛）仅用于伴有慢性心 力衰竭的房颤患者；有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂的联合应 用才能满意控制心室率；对伴有房室旁路前传的房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄 18 和β-受体阻滞剂；对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律； 血流动力学异常不明显者，静脉注射普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺。对药物治疗 无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，消融阻断房室传导植入永久性人 工心脏起搏器治疗。 抗凝治疗 血栓栓塞危险评估 房颤是中风的独立危险因素[7,120]，房颤患者中风的危险是窦性心律者的5~6倍， 而当中风患者合并房颤时，其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律 者。房颤患者发生中风的危险与患者的年龄及伴随疾病等有关，年龄＜65岁且无危 险因素的患者中风的年发生率小于1%，而既往有中风、短暂性脑缺血（TIA）或血 栓栓塞的患者年发生率可高达12%以上。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是房 颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗 策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一 可明确改善患者预后的药物治疗手段。 危险因素 中风的独立危险因素有：既往有缺血性中风或TIA，年龄＞65岁，高血 压，心肌梗死史，糖尿病和心力衰竭。冠状动脉和周围动脉疾病，以及经食管超声 心动图显示的主动脉多发斑块[121]也系危险因素。性别作为中风的危险因素尚有争 议。 危险分层 高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史[122,123]；年龄≥75 岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能 受损的证据[12,49,50,124,125]。中危：年龄65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖 尿病，高血压或血管病变。低危：年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素[7,12]。 年龄与房颤患者脑血管意外的发生率密切相关。50∼59 岁组占脑血管意外总数 的6.7% ，而80∼89 岁组占36.2%[126]。风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较 高的危险[6,7]。根据Framingham研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的缺血性脑卒中 发生率是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17.6倍[5]。非风湿性瓣 膜病房颤在缺血性脑血管意外（脑卒中）所占的比例为15%∼20%[56]，非风湿性房颤 发生栓塞事件的危险为每年5%左右。 19 发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝治疗的适应证[45-47,121,127-134]。 房颤抗凝治疗 抗凝药物及时间 目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗 凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为 静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。 关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确切，但需要定期监测INR （,Internationa Normalization Ratio，INR，国际标准化比率）。使用华法林时，严重 出血并发症发生率为1.3%。ximelagatran是新的口服直接凝血酶抑制剂，该药不需监 测INR，但因该药易引起严重的肝损害，目前已不再使用。有研究认为阿司匹林每 日300 mg以上有一定效果，但小于该剂量疗效不肯定。不建议阿司匹林与华法林联 合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。氯吡 格雷也可用于预防血栓形成的治疗，临床多用75mg 顿服，其优点是不需要监测INR， 出血危险性低，但预防中风的效益远不如华法林[42,135]，即使氯吡格雷与阿司匹林合 用，其预防中风的作用也不如华法林[136]。 抗凝强度及目标值 华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳 定性。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR 2.0∼3.0时，可以有效预防脑卒中事 件，使脑卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，但并不明显增加脑 出血的风险。如INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱； INR高于4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。在血栓形成和出血危险性方 面，日本的一项房颤患者脑卒中二级预防试验发现，保持INR 1.5∼2.1的抗凝治疗较 保持INR 2.2∼3.0的抗凝治疗严重出血并发症显著减少，而缺血性卒中的发生率无明 显差别[137]。但该研究入选病例只有115例非风湿性瓣膜病房颤患者，这一结果的临 床意义还需要进一步评价。 国内资料提示抗凝强度INR维持2.0∼__________3.0时，预防房颤患者血栓栓塞事件是安全 有效的[138]。保持INR 2.0∼3.0所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR 的监测值调整。 抗凝方法及规律 房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无 禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林200∼300 mg/d治疗，而中 20 危患者建议选用华法林，也可以考虑阿司匹林治疗。阵发性房颤与持续性或永久性 房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层[87,139]。 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h 以内，复律前 不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案[1]。一种是先开 始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0∼3.0三个星期后复律[140]。一般而言，在3周有效 抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗[64]。有研究提示，复律前应用华法林 抗凝，INR在1.5~2.4与大于2.5相比仍有较高的血栓栓塞事件0.93% vs 0%, P= 0.012)， 且转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险[141]。另一种是行经食管超声心 动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和 华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林[130,131,142,143]。在转复为窦性心 律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或 是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩 功能不能完全恢复[144,145]。 血栓栓塞病人的抗凝治疗 既往有中风史的房颤患者是中风的高危患者，需用华法林抗凝治疗。和安慰剂 [122]及阿司匹林[123]比较，华法林能显著减少中风复发的机会，但会增加出血事件。在 该人群，阿司匹林和双嘧答莫（潘生丁）预防中风的作用未被肯定。 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或 磁共振（MRI）除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3∼4周后开始抗血栓治疗。 如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步 延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林 抗凝治疗。 长期抗凝治疗的风险/并发症及其处理 长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周,其风险主要是指应用华法林后出血 事件的风险，与INR值过高有关，当INR＞4.0时出血危险性增加。目前认为，华法 林治疗出血的危险因素有：年龄（＞75岁）、联合应用抗血小板药物、未得到控制的 高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。因此，对具有出血 危险因素的患者应权衡抗凝治疗的效益和风险，如采用华法林治疗应将INR控制在 21 适当的范围内。 当发生严重出血，可采取以下治疗措施：停用华法林、使用维生素K1，输注新 鲜血浆和凝血酶原复合物。停用华法林，INR可在数天内恢复正常。静脉、皮下注 射或口服维生素K1可在24 h 内将INR降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度 降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。凝血酶原复合物可很快降低 INR，紧急情况下可考虑应用。 在轻度出血的情况下，如皮下和牙龈出血等，勿需停用华发林，但应及时复查 INR并调整华法林的用量。 抗凝治疗的监测和随访 华法林始用剂量2.5∼3 mg/d，2~4 d 起效，5~7 d 达治疗高峰。因此，在开始治 疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。 稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林 的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625 mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药 物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围 内。家庭监测也是一种可行的方法。 左心耳封堵术和闭合术 对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者，左心 耳闭合或封堵术，可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。经食管超声心动 图发现, 约90%的左心房血栓发生在左心耳内[128,130-134]。在一项多中心研究中， Ostermayer等对有1个以上血栓栓塞危险因素的房颤患者行经皮左心耳封堵术 （percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion，PLAATO）的安全性和有 效性进行了评价，所有入选患者均有应用华法林的禁忌证，111例患者经过113次手 术，有108例成功完成PLAATO（97.3%），3例患者因心脏压塞需要心包穿刺引流， 另1名患者因心脏压塞行心脏外科手术，后因神经系统并发症死亡。其余患者在平均 9.8个月的随访中，2例发生中风，在术后1和6个月的经食管超声心动图检查中未发 现血栓[146]。 22 建议 持续性或永久性房颤患者，若复律失败或不宜进行, 尤其有血栓栓塞高危因素 存在时, 应进行抗凝治疗。阵发性房颤进行抗凝治疗的适应证应基于有无基础心脏 病及其类型，以及有无其他血栓栓塞促发因素存在。华法林抗凝治疗可显著降低缺 血性脑卒中的发生率, 但其出血性事件的危险应予注意，对每例患者应当评估风险/ 效益比。综合国内、外资料，建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在 2.0∼3.0[147]。 阿司匹林的试验结果与剂量明显有关，300 ∼325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的 作用，但其效果远比华法林差。因此，仅在下列情况下应用：（1）对华法林有禁忌 证；（2）脑卒中的低危患者。 其他的抗凝药或抗血小板制剂，以及左心耳封堵和闭合术尚无大系列研究进行 客观评价。 起搏治疗 由于抗心律失常药物治疗房颤的疗效差，副作用大，非药物治疗就成为一种重 要的治疗措施。近年来，采用心脏起搏来预防房颤的发生或复发引起了广泛的关注 [147]。 在心动过缓而常规植入心脏起搏器的病人中，大系列临床试验发现，房颤的发 生或复发与起搏方式有关。与心室单腔起搏（VVI）相比，以心房为基础的生理性 起搏（AAI 或DDD）可以减少房颤的发生或复发[148,149] 。 试图通过改变起搏方式 及参数或改变心房起搏部位来预防或治疗房颤，是近年来一系列临床试验研究的目 的。至今，这种努力仍未被放弃[150]。 起搏预防和治疗房颤的可能机制[151,152] 心动过缓时，不同部位心房肌复极的离散度加大，有助于房颤的发生。心房起 搏可减少因心动过缓所导致的心房肌复极离散度增加。 房性早搏后的代偿间期可形成长～短周期。这种长～短周期有利于心房内电折 返形成。起搏可纠正这种长～短周期。 较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶。而这些异位兴奋灶发 23 放的电兴奋可能触发房颤。 心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如Bachman 束，冠状窦远端或 Koch 三角，可能改变心房电激动的顺序，预防房性早搏诱发的房内折返。 起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价 在ADOPT（atrial dynamic overdrive pacing trial）试验，对病态窦房结综合征病 人采用以超速起搏为主的起搏方式预防房颤。结果发现，与常规DDDR 起搏方式相 比，这种方式可降低房颤负担（AF burden）[147]。但PIP（pacing in prevention of atrial fibrillation）试验，却未能发现这种起搏方式的益处[153]。在ASPECT（atrial septal pacing efficacy clinical trial）试验，将起搏电极放在房间隔，房颤负担作为试验的主要终点。 结果发现，以超速起搏为主的起搏方式未能减少房颤负担[154]。 采用心房快速起搏可能终止某些类型的房性心律失常，如房性心动过速和心房 扑动。临床试验显示，这种超速抑制的起搏方式，对终止房颤无效。在ATTEST（atrial therapy efficacy and safety trial）试验，对368 例病人，试图采用超速抑制起搏的方 式来终止房颤。结果发现，这种方式既不能减少房颤发生的频率也不能降低房颤负 担[155]。 稳定心室率的起搏方式 在持续性和永久性房颤，心律的绝对不规整和长短RR 间期之间的差异是引起 症状和使血流动力学恶化的原因之一。一种特殊的心室起搏方式，称为稳定心率起 搏（rate stabilization pacing）可以减少心律的不规整性。这种起搏方式按房颤时的 平均心室率发放脉冲起搏心室，可以避免过长的RR 间期。同时，起搏心室后，电 兴奋逆传至房室结。这种隐匿性传导使房室结的前传不应期延长，可减慢房室传导， 避免出现过短的PR 间期，使心律变得相对规整[156]。 在RASTAF（rate stabilization in atrial fibrillation）试验，这种起搏方式使病人运动耐量改善[157]。 而在另一项研究中 却并未发现这种起搏方式可以改善症状[158]。 这种起搏方式对房颤病人生活质量的 影响尚需进一步研究。 长期右心室心尖部起搏的危害 对房颤伴有心动过缓而需要植入永久性心脏起搏器的病人，长期右心室心尖部 起搏可使心功能恶化。右室心尖部起搏可产生类似左束支阻滞时的情况，使左右心 24 室及左心室不同部位之间收缩的同步性丧失，影响左心室的充盈，左心室射血分数 降低。临床试验发现，心室起搏累计数占心搏总数的比例与心衰住院次数相关[121]。 因此，应根据病人情况，调整起搏方式和参数，尽可能减少右心室心尖部的起搏。 建议 为预防房颤的发生或复发，对病态窦房结综合征而需要植入起搏器的病人，应 选择以起搏心房为基础的模式（DDD 或AAI）。在选择起搏方式和调整起搏器参数 时，应尽可能减少右心室心尖部起搏。 尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效。对无心动过缓而不需要常 规植入起搏器的病人来说，目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。 心房颤动的导管消融治疗 导管消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表 明，导管消融可治愈房颤[28,159-166]、改善患者的症状、生活质量[167-173]和心功能[174,175]， 也能提高患者的生存率[176]。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目 前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%左右[177-181]。 经导管射频消融治疗房颤的方法 自20世纪90年代开始，导管消融治疗房颤先后经历了仿迷宫术线性消融、局灶 消融、肺静脉节段性电隔离、环肺静脉线性消融等多种术式。 仿迷宫术线性消融 Haissaguerre等最早开展右心房线性消融，1994年报道1例消融 成功病例[182]；1996年报道了45例阵发性房颤患者的射频线性消融，治疗房颤的有效 性不联合应用抗心律失常药物为13％，联合应用药物可达53％[183]。Swartz等[184]参照 外科迷宫手术，设计了仿迷宫术的消融径线，对34例慢性房颤患者进行消融，成功 率达到80％(包括加用抗心律失常药物者)。但由于并发症高、手术时间长，该术式 已不采用，但早期的探索证实了经导管消融治疗房颤的可行性。 局灶消融术 1998年，Haissaguerre等[185]发现，肺静脉内异位兴奋灶发放的快速冲动 可以导致房颤的发生，并由此提出了局灶性房颤（focal atrial fibrillation）的概念。 此后，越来越多的研究表明，异位局灶性快速冲动发放引起的频发房性早搏或房性 心动过速是房颤最常见的触发因素，而心房内多波折返则是房颤得以维持的基质或 25 基础。基础研究也发现，肺静脉内存在肌袖，肌袖内有P样细胞存在；肌袖内快速、 无序的电活动传入心房导致房颤的发生[31]，这也是局灶消融及随后肺静脉隔离术的 理论基础。 随后的研究发现，诱发房颤的异位兴奋灶有70%～90％位于肺静脉内，其余分 布于上、下腔静脉、界嵴、冠状静脉窦口、右心房游离壁和左心房后壁等[185,186]。局 灶消融术的即刻成功率较高，但远期成功率只有60%左右[187-189]。局灶消融术房颤复 发率较高，可能是由于多根肺静脉内存在一个以上的异位兴奋灶，消融过程中很难 将其全部毁损，或是术中消融完全，术后潜在的病灶逐渐发展成新的病灶；另外， 部分患者不能在术中诱发房颤，无法寻找异位兴奋点。点消融存在的另外一个难以 克服的问题是肺静脉狭窄。 肺静脉节段性电隔离 2000年，Haissaguerre等[28]通过环形电极标测发现，肺静脉与 心房之间的电连接存在突破点（breakthrough），消融这些突破点即可形成肺静脉电 隔离。该中心用节段性肺静脉电隔离术（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation）治疗70例阵发性房颤的患者，靶肺静脉隔离成功率为95％，随访(4±5)月， 单次消融成功率为56％，对复发患者行重复消融，总治愈率达73％；而且注意到消 融部位越接近肺静脉口部，消融成功率越高。随后，该术式成为经导管消融治疗房 颤的主要术式之一，其目标是造成完全的肺静脉与心房之间电活动分离[189]。在肺静 脉电隔离过程中，常碰到较明显的静脉电位被成功消融后，残留的较小电位经反复 放电仍不消失。低振幅电位除可能来自残存心房与肺静脉之间的电连接，即局部残 存肺静脉电位外，最常见的原因为远场电活动，确定消融后静脉内低振幅电位的产 生原因意义重大[190]。 呈管形的肺静脉在引入心房前一般都有管腔直径的增大，这一扩大的肺静脉部 分为肺静脉前庭（pulmonary vein antrum），肺静脉电隔离的消融平面应该在肺静脉 前庭与心房交界处，而不是在管形肺静脉与肺静脉前庭之间。过深的消融平面不但 会增加静脉狭窄的发生率，如果静脉异位激动点位于消融线心房侧的移行区，也会 增加术后房颤复发的机会。在肺静脉前庭与心房交界处消融隔离肺静脉治疗房颤的 概念，是克里夫兰心脏中心最早提出来的[179,191]现有的临床资料显示，肺静脉节段性 电隔离对阵发性房颤的效果较好，单次消融的成功率为50%～70%，对复发患者行 26 2～3次消融后治愈率为70%～80％[192-194]。相对于局灶消融术，节段性肺静脉电隔离 术进一步提高了成功率，尤其是远期治愈率，其并发症和局灶消融相同，严重肺静 脉狭窄发生率低。另外，手术时间和X线曝光时间也大为缩短，在有经验的心脏电 生理中心，平均隔离一根肺静脉的时间为10~20 min，平均操作时间为2~4 h，平均X 线曝光时间仅30 ~60 min。该术式目前在技术上已经十分成熟，但仍然面临下列问 题：（1）由于肺静脉在解剖上存在很大变异，要保证消融导管始终位于肺静脉开口 处有一定难度；（2）形成连续、透壁的损伤仍有难度；（3）术后房颤复发率相对较 高。 三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融 三维标测系统指导下的环肺静脉消融 （circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia），又称解剖指导下的 左心房线性消融或左房基质改良术，最初由Pappone医师于2000年报道[160]。其方法 是在三维标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像，然后在每个肺静脉口 周围，距肺静脉口5 mm处做环形线性消融，由三维标测系统监测消融径线是否连续。 Pappone等人所用的环肺静脉线性消融方法的即刻成功指标不要求肺静脉电位 消失或心房与肺静脉之间电活动分离，而是消融部位双极心内膜电图幅度的明显下 降（电位幅度下降80%或电位幅度< 0.1 mV）。与节段性消融肺静脉电隔离相比，该 方法更像是“解剖消融”（anatomical-guided left atrial ablation），而肺静脉电隔离则 是“电生理消融”（electrophysiological mapping-guided）[28]。目前多数中心应用的三 维标测系统辅助或指导下的房颤导管消融与上述方法有一些不同，欧阳等人应用双 环状标测电极导管与三维标测技术结合进行环肺静脉线性消融治疗房颤，其消融终 点是肺静脉电隔离[185]。但考虑到使用双环状标测电极导管使手术费用增加很多，目 前很多中心应用三维标测系统和单环状标测电极指导下的环肺静脉线性消融电隔离 治疗房颤。 Pappone等[176]2003年报道应用该术式对589例房颤患者（其中持续性房颤和永久 性房颤患者183例）进行消融，1年、2年、3年随访治愈率分别为84%、79%和78%， 其中持续性和永久性房颤的 3 年随访治愈率达到68%。为了防止肺静脉狭窄、进一 步提高成功率，该术式经多位学者加以改进，目前的消融径线主要是环绕左侧和右 侧肺静脉各形成一条环形径线。 27 碎裂电位指导下消融 房颤时在心内膜可记录到复杂碎裂心房电活动（complex fractionated atrial electrograms）的部位常常是心房内的缓慢传导区，是形成房颤多波 折返的重要支点部位（pivot）。Nademanee 等人的研究提示在这些部位消融可以终 止和预防房颤发生[164]，该消融方法也是通过改变房颤的折返基础和/或改变心脏自 主神经的张力而达到预防房颤发生的目的[164,196]。 去迷走神经消融 近年的研究表明，心脏自主神经系统在房颤的发生和维持中起着 重要作用，通过改变心脏自主神经的张力可以改变房颤的诱发条件，预防房颤发生 [196]。心房的自主神经节主要分布于心外膜，在心房和肺静脉交界处分布最为密集 （ganglionated pad），在该部位进行导管射频消融可以有效预防房颤的发生。Pappone 等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良 术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为1％，否则高达15％[197]。 因此，去迷走神经治疗作为其他术式治疗房颤的一种辅助疗法可降低复发率，提高 治愈率。 心房颤动导管消融治疗的适应证 随着导管消融治疗房颤技术的不断成熟和发展，手术适应证也在不断扩大。早 期经典导管射频消融治疗的适应证是没有明确器质性心脏病的阵发性房颤患者，即 特发性房颤患者，而目前在一些有经验的中心已开始对左心房明显增大、有器质性 心脏病或心力衰竭的房颤患者进行导管消融的临床研究，房颤的类型也由阵发性扩 展到持续性和永久性房颤[28,174,175,159,160,179,198]。左心房大小、持续性或永久性房颤的持 续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响消融术疗效的重要因素，对于 左心房大于55 mm、房颤的持续时间大于10年和伴有明确的器质性心脏病而没有或 不能完全纠正的患者，在接受导管消融术后有较高的房颤复发率。也有研究提示， 心房肌有瘢痕的患者术后房颤复发和左心房房扑的发生率高[199,200]。有研究提示，导 管消融治疗房颤在有器质性心脏病患者可以取得与特发性房颤患者相近的疗效[198]， 伴有心力衰竭的房颤患者在成功导管射频消融治疗后，心功能、左心室射血分数、 运动耐力和生活质量均会有不同程度的改善[174,175]。 两个随机对照研究对药物和导管消融治疗阵发性和持续性房颤的作用进行了评 价。为了评价导管消融治疗是否可以作为有症状的阵发性房颤患者的一线治疗， 28 Wazni等人把 70 例病史时间大于 3 个月的有症状的阵发性房颤患者随机分为药 物治疗组和导管消融治疗组，所有患者在入选前均未接受过药物治疗，随访1年，在 房颤的复发率、再住院次数和生活质量等方面导管消融治疗均优于药物治疗[170]。 Oral等人对146例持续时间大于6个月的房颤患者随机分为药物治疗和导管消融治疗 两组，药物治疗组应用胺碘酮和电复律治疗，随访1年发现在降低房颤的复发率、改 善患者的症状等方面导管消融优于药物治疗[173]。Pappone 等人完成的前瞻性非随机 对照研究也提示，与药物治疗相比导管消融在有效降低房颤复发率和改善患者生活 质量的同时，降低了房颤患者心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率，降低了房颤 患者的总病死率[176]。 房颤导管消融的终点 导管消融的不同手术终点是影响其治疗房颤有效性的重要因素。肺静脉电隔离 是环状标测电极导管指导下房颤导管消融的传统终点[28,159]，经验性消融和隔离所有 的肺静脉治疗房颤的有效性优于单纯靶静脉电隔离，并应对术中发作频繁的肺静脉 外异位激动灶进行标测、消融或隔离[29,201-205]。在应用三维标测系统辅助的环肺静脉 线性消融治疗房颤时，虽然还没有足够的循证医学证据表明以肺静脉电隔离为终点 的有效性优于消融部位和/或消融线内双极心内膜电图幅度的明显下降[206]，但根据 环状标测电极导管指导下肺静脉电隔离治疗房颤的有效性和一些临床研究的结果提 示，该治疗方法的消融终点亦是肺静脉电隔离。 有研究发现，在环肺静脉线性消融或肺静脉电隔离的基础上增加适当的消融线， 有利于降低术后房颤及大折返性房性心动过速的发生率[207,208]，但增加消融线的最佳 部位和时机目前还没有共识。研究提示，左房顶部连接两侧肺静脉的线性消融，相 对于左下肺静脉与二尖瓣环之间的线性消融，不但较容易获得成功并且预防房颤复 发的有效性也优于后者，但二尖瓣峡部的成功线性消融可以有效预防围绕二尖瓣环 折返的大折返性房性心动过速或非典型心房扑动[208]。因此，在成功肺静脉电隔离后， 持续性房颤患者如果房颤未能终止，阵发性房颤患者如果房颤仍可被诱发，应同时 行左心房顶部和二尖瓣峡部的线性消融，有可能降低术后房颤的复发率[163,207]。对于 伴有典型房扑的房颤患者，单纯肺静脉电隔离即可有效预防两种心律失常的发生； 如同时行三尖瓣环与下腔静脉之间的线性消融，可降低术后早期典型房扑的发生率 29 [209]。 近来，也有些中心对所有持续性和永久性房颤患者，以及仍可被诱发的阵发性 房颤患者，在成功肺静脉电隔离后均尝试按照Nademanee等人报道的方法标测和消 融左右心房复杂碎裂电活动部位[164]，并且发现左心耳基底部的上部和前方，以及沿 冠状静脉窦走行的左心房底部常常是复杂碎裂电活动的好发部位[210,211]。 在有些患 者冠状静脉窦电隔离可能是终止房颤所必需的，而成功隔离冠状静脉窦则需要在左 心房底部沿冠状静脉窦走行部位、冠状静脉窦口，甚至冠状静脉窦内进行消融。通 过上述复合消融，多数持续性或永久性房颤可被终止（87%）。在转为窦性心律前， 部分病例可首先由房颤转为房性心动过速或心房扑动，在对这些心律失常进行消融 后才恢复窦性心律。而对通过上述复合消融，仍未成功复律的房颤则需要药物或同 步直流电复律。对持续性或永久性房颤进行复合方法消融时，应综合评价手术的有 效性、手术时间、发生并发症的风险和患者对手术的耐受性等因素。 射频消融导管的选择和能量的设定 为了达到稳定的消融效果，同时又尽量减少和避免肺静脉狭窄并发症的发生， 在房颤导管消融时一般主张使用温控射频消融。应用温控电极导管消融时，温度的 设置一般不高于50℃，功率不高于30W或40W[28,159]。应用8 mm双感知温控射频消融 导管时，温度和功率的设置分别为50∼55 ℃和50W。8 mm的温消融导管与常规 4 mm消融导管相比，可以形成更有效的损伤，有利于减少放电次数、缩短手术时间、 降低术后房颤的复发率[212]。 冷盐水灌注消融电极导管的远端有数个微孔，消融时在高压流量泵的作用下生 理盐水通过这些微孔到达导管远端，一定流速的室温生理盐水可以使电极导管远端 的温度在放电过程中始终维持在较低水平，从而使消融能量所产生的热能到达较深 的心肌组织，有利于降低房颤的复发率[192,213,214]。在应用冷盐水灌注电极导管治疗房 颤时，功率的输出应不高于30W，消融静脉前壁时可以使用相对较高的功率输出 （35W），而温度的设置一般为43∼45 ℃。放电时通过高压泵快速给予肝素盐水（17 ml/min），标测时则应用较慢速度持续点滴（2 ml/min），保持盐水灌注通路的畅通[163]。 使用生理盐水的肝素浓度为1 U/ml，以减少血栓形成的机会。 30 其他标测技术或消融能量在房颤治疗中的应用 射频之外的消融能量 2000年，Natale等[215]首先报道了超声球囊在肺静脉消融中的 应用。已研制出的超声球囊呈圆柱形，目的是适合肺静脉口，易造成连续的环形损 伤，从而达到肺静脉电隔离。现有的资料显示，超声球囊消融肺静脉治疗房颤的即 刻成功率约为60％，长期随访成功率约为40％[216,217]。超声球囊消融的成功率不高， 主要是由于：（1）导管难以进入右下肺静脉；（2）超声球囊直径固定，不能很好适 合肺静脉的大小；（3）肺静脉解剖结构复杂、走行多变，超声球囊长轴难以和肺静 脉长轴共轴。因此，超声球囊的工艺尚有待进一步改进以更加适合临床需要。 冷冻消融的应用虽由来已久，但由于设备的局限性，早期仅限于外科开胸时消 融，Cox迷宫术常规冷冻消融冠状窦口。2000年之后，随着生物医学工程材料学的 发展，研发出了带有电极的冷冻消融大头电极导管，可以实现冷冻标测（ice mapping），使经导管冷冻消融成为可能，是冷冻消融的一个飞跃[218]。冷冻导管消融 治疗房颤的临床研究已经起步。经导管冷冻消融的优点是消融大头与靶点心肌贴靠 牢固、操作方便、定位稳定，患者感到的疼痛较轻，肺静脉狭窄及血栓形成等并发 症的发生危险降低，但安全性及疗效有待进一步的临床研究加以证实。 心腔内超声在房颤导管消融治疗中的作用 术中怎样确定电极导管与心内各解剖 结构的关系，即评价电极导管的确切位置，以及确定心房与肺静脉的界面等，X线 透视有很大的局限性。心腔内超声检查（intracardiac echocardiography, ICE）通过对 消融电极导管远端位置及其与左心房、肺静脉等解剖结构间的相对位置关系和肺静 脉口部直径、形态等的评价，有利于确定合适的消融平面，使消融平面在真正的肺 静脉前庭与左心房交界处[219-221]。心腔内超声检查通过监测放电过程中消融电极导管 远端与组织之间微泡的形成，合理调整射频消融能量的输出，从而降低肺静脉狭窄 和心肌穿孔并发症的发生率，也可使消融损伤更均匀透壁，而降低术后心房与肺静 脉之间电传导恢复的可能性和房颤的复发率。另外，术中心腔内超声检查可及时发 现左心房血栓，降低血栓栓塞并发症的发生[219-221]。心腔内超声检查对导管消融指导 作用的临床应用价值还有待于进一步评价。 房颤导管消融治疗前后及术中的抗凝治疗 房颤的并发症血栓栓塞，尤其是脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一。 31 房颤导管消融治疗前后的抗凝治疗是整个房颤抗凝治疗中的一部分[222]。对有下列危 险因素的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，在术前应用华法林进行1 个月的有 效抗凝治疗：高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（>65岁）、 慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（<35%）等[223]，抗凝治疗的强度为维持INR 在2.0∼3.0，实际上这些患者即使不行导管消融治疗也需要常规抗凝治疗。术前的抗 凝治疗应一直持续到手术前3∼5 d，术前数天行经食管心脏超声检查，排除心房血栓 [224]。对于在术前停用华法林期间是否需要给予低分子肝素或普通肝素进行抗凝治 疗，目前尚无统一看法。一般认为除非患者停药时间长于1周或患者血栓栓塞的风险 较大，否则一般不需要在停用华法林期间应用肝素。对于术前没有应用华发林进行 抗凝治疗的不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，在术前可应用低分子肝素 进行数天的抗凝治疗。应用低分子肝素进行抗凝治疗的患者，在术前8h∼10h停药； 应用普通肝素进行抗凝治疗的患者，则应在术前3∼4 h停药。 术后当天晚上开始服用华法林，一般认为术后应至少进行3个月的有效抗凝治 疗。同时，在术后前3 天华法林的抗凝治疗作用未起效时给予低分子肝素5 000 U每 日两次皮下注射，或每次100 U/kg。术后抗凝治疗的持续时间决定于患者房颤的发 生情况，如果仍有房颤发生，并计划进行再次手术治疗，抗凝治疗应一直持续到下 次手术前。对于房颤仍继续发作而不计划再次行导管消融术的患者，抗凝治疗的原 则与其他房颤患者的抗凝治疗一样[224]。国外多数中心对所有拟行导管射频消融治疗 的房颤的患者，术前均进行1个月的华法林抗凝治疗，抗凝治疗的强度为INR维持在 2.0∼3.0[163,178-181,225]。文献中报道的与导管消融治疗房颤手术相关的脑血管血栓栓塞事 件最高到5%，发生血栓栓塞并发症的患者基本上都有一个以上的血栓栓塞高危因 素，这些患者多未接受系统的抗凝治疗[223,224]。在近期大样本的临床研究中，与导管 消融术相关的血栓栓塞事件的发生率一般小于1%[224]。有器质性心脏病、年龄较大 的持续性房颤患者，与手术相关血栓栓塞的发生率明显高于没有器质性心脏病的房 颤患者[198]。只在消融术前数天应用低分子肝素和经食管心脏超声检查，未发现心房 血栓即行消融术的简化抗凝治疗方法，其有效性还有待于进一步的临床研究。 为了减少血栓栓塞的并发症，抗凝治疗应该贯穿于术前、术中和术后。术中首 先静脉给予负荷量肝素100 U/kg，以后每小时追加1 000 U或12 U/kg。有条件的地方 32 也可以根据活化凝血时间（activated clotting time，ACT）决定术中肝素的应用。近 来有研究表明，术中强化肝素抗凝治疗（ACT >300）可进一步降低房颤导管消融术 相关的血栓栓塞事件[224,225]。术前已应用华法林进行抗凝治疗的患者，手术前3∼5d 停药，可在手术当天复查INR，根据情况可适当减少术中肝素的用量。如INR小于1.6， 术中可按常规应用肝素。术中预防血栓栓塞除静脉应用肝素外，还应该注意用肝素 盐水冲洗鞘管和电极导管[223,225]。 随访和复发病例处理 随访期间，原则上应停用除β-受体阻滞剂以外的抗心律失常药物，但对于房颤 病史长、每次发作持续时间长、左心房大的房颤患者，尤其是持续性和永久性房颤 患者，术后可服用普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮数个月，如没有房颤发作可逐渐停 药。术后短时间内仍有房颤发作者，应观察至少3个月再决定是否需要再行消融治疗， 因术后短时间内复发的房颤，部分在6∼8周可逐渐消失[226,227]，但相对而言，这部分 早期复发房颤患者还是有相对较高的房颤复发率[228]。术后短时间内出现的典型和非 典型心房扑动、房性心动过速及频发房性早搏等心律失常，部分也会在2个月内消失 [209,229]。术后房颤的复发时间多数在术后3∼6月内，而6个月以后房颤的复发率则非常 低[230]。少部分复发病例可通过口服抗心律失常药物使房颤发作得以有效控制。 静脉电隔离后房颤复发的主要原因是心房与静脉之间的电传导恢复，再次手术 时应标测和消融隔离第一次未进行隔离的，以及心房与静脉之间电传导已恢复的所 有大静脉[29,231-235]。另外，再次手术时也可考虑改变房颤的消融方法，例如增加适当 的消融线，同时对房颤时的心房复杂碎裂电位进行消融[181]。房颤消融术后复发的心 律失常在以心房扑动或房性心动过速等为主时，其产生机制可能是由起源于肺静脉 内的异位快速电活动通过已恢复的心房与肺静脉之间的电连接驱动心房所致，也可 以由静脉外兴奋灶引起[200,231]，但也可能是大折返[180,229,236]。房颤导管线性消融术后出 现的大折返性房性心动过速的折返环变化较多[180,229,236,237]，在一些患者也可能同时存 在由多种机制（异位兴奋性增高和折返）或多个折返环引起的快速房性心律失常， 应用三维电解剖系统进行标测和消融，并与起搏拖带技术结合可提高大折返性心动 过速治疗的有效性[180,236]。 导管消融治疗心房颤动的相关并发症 33 房颤患者行导管消融治疗发生并发症的风险相对较高，但近来的临床研究表明， 其手术相关并发症的发生率已明显下降，这可能和已开展房颤导管消融治疗的中心 均有较多的导管消融经验有关[238,239]。脑栓塞、肺静脉狭窄、心脏压塞和左心房食管 瘘是房颤导管消融治疗中严重的并发症。 肺静脉狭窄的发生率与房颤导管射频消融治疗的方法有关，早期采用肺静脉内 局灶消融时，肺静脉狭窄的发生率高达4%∼28%240。而采用肺静脉口部节段性消融 后，该并发症的发生率已明显降低，在初期肺静脉狭窄的发生率为4%∼6%[241,242]，近 期已明显降低[163]。肺静脉狭窄并发症的明显降低，主要与消融线更靠近心房侧有关 [212]。三维标测系统在房颤导管射频消融治疗中的应用可保证消融部位更靠近心房 侧，使肺静脉狭窄这一并发症的发生率进一步降低[243]。肺静脉狭窄的发生也与消融 能量的设定有关，射频消融的输出功率高与肺静脉狭窄具有明显的相关性。 肺静脉狭窄有无临床症状及其严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关，单 支肺静脉完全闭塞或多支肺静脉同时狭窄时患者多有症状。肺静脉狭窄最常见的症 状为呼吸困难、咳嗽，轻者仅在劳力时出现，重者在静息时亦可出现，大多呈进行 性加重；其他症状包括胸痛、咯血、低热，反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染 以及胸腔积液等[241,244,245]。症状出现的时间相差较大，早者在消融过程中即可出现， 多数发生于术后2∼3个月，有些患者的症状也可以晚到术后半年才出现[244,245]。磁共 振、多层螺旋CT血管增强扫描检查及有创性肺静脉造影基本可以确定诊断。对于无 症状的肺静脉狭窄患者，除持续抗凝预防血栓的形成外无需针对性治疗；有症状且 药物对症治疗效果不满意的患者则通常需要行介入治疗[244,245]。对于介入治疗无效的 严重肺静脉狭窄患者，也可考虑行外科治疗。 房颤导管射频消融时左心房后壁的透壁性损伤有可能伤及食管，严重时可引起 左心房食管瘘。左心房食管瘘罕见，但如果不能及时发现和治疗则是致命性的。在 左心房食管瘘诊断明确后，最有效的治疗方法是及时行心脏及食管修补术[246,247]。 建议 房颤的导管消融治疗是近年来心血管疾病领域的最重要进展之一。肺静脉电隔 离和/或环肺静脉消融是导管消融治疗房颤的基础，这些治疗通过祛除诱发房颤的异 位兴奋灶，改良房颤的维持机制/基质而有效预防房颤的发生，并有效改善房颤患者 34 的生活质量。导管消融治疗房颤仍需进一步探索，目前应用最广的导管消融能量是 射频，三维标测系统的应用在房颤导管消融治疗中有重要作用。已有的临床研究表 明，对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房内径<50mm的反复发作的 阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；对药物治 疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消 融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗效。 心房颤动的外科治疗 迷宫术 Moe 等[23]提出的多个子波折返激动假设已被较广泛接受, 而发生折返激动必须 有可形成解剖学或功能性折返径路(尤其后者)的异常基质存在, 并且要有足够大小 的心房组织块维持一定数目的多子波折返[1]。由Cox 等[248]最早开始应用的迷宫术治 疗房颤就是基于这一理论，迷宫术是一种心脏直视手术，通过“切和缝”分割心房 组织，达到消除房颤、保持窦房结和房室传导功能、恢复心房收缩功能的目标。自 1993 年起应用迷宫术Ⅲ型至2000 年，共为346 例患者进行了迷宫术, 手术病死率保 持在2%～3%, 其中包括部分患者同时行心脏手术，房颤的治愈率为99%。迷宫术 本身没有造成窦房结永久性损害, 93%的患者于迷宫术后左心房功能恢复, 99%右心 房功能恢复[249]。 迷宫术Ⅲ型术式治疗房颤的有效性已在多个中心得到证实，随机对照研究表明， 二尖瓣手术患者同时行迷宫术Ⅲ型术式治疗房颤与单纯行二尖瓣手术相比，术后1 年窦性心律的维持率分别为92%和20%[250]。Schaff 等[251]回顾了221 例Cox 迷宫术 治疗房颤的效果, 其中75%的患者同时进行了伴随心脏病的外科手术，90%患者的 房颤被纠正, 手术后早期病死率为1.4% , 需要植入心脏起搏器3.2%。McCarthy 等[252] 报道100 例患者进行Cox 迷宫术的治疗情况，其中平均持续8.9 年的慢性房颤占 78%，围手术期病死率1%, 而晚期病死率5%；6 例患者需要早期植入起搏器；平均 随访3 年，90.4% 的患者维持窦性心律(或心房起搏心律)；24%的患者迷宫术前有 晕厥发作，术后均无发作。14%的患者在迷宫术前有脑动脉栓塞或体动脉栓塞, 而 术后无1 例发生围手术期或晚期栓塞性事件。Izumoto 等[253]报道104 例伴有其他心 35 脏病的慢性房颤患者同时进行相关心脏病手术和迷宫术Ⅲ型术式的中期观察结果， 其中长期生存的患者100 例, 平均随访44.6 个月。在迷宫术后即刻, 73 例患者恢复 了窦性心律(窦性心律组), 21 例仍然为房颤(房颤组), 另6 例植入了起搏器(由于病态 窦房结综合征)。1 年和5 年生存率为95.1% 和87.8% , 术前心功能分级(NYHA 分 级 )平均为（2.5±0.7） 级, 中期(5 年) 平均为1.5±0.5 级(P<0.001)。随访期间窦 性心律组中72%仍维持窦性心律, 22% 转为房颤, 另有6 例患者新发生病态窦房结 综合征。 直视下心内膜或心外膜消融 房颤治疗方法的演变和改进过程是内外科互相学习和推动的典型。近年来，外 科治疗房颤的进展主要表现为借鉴和模仿房颤经导管消融治疗的经验和方法，首先 表现为对经典迷宫术Ⅲ型术式进行改进，或应用肺静脉电隔离取代迷宫术Ⅲ型术式； 其次是多种消融能量的应用替代经典外科的“切和缝”，包括冷冻[254-257]、微波[258]、 超声[259]和射频消融能量等[255,260-267]，其中应用最广的为射频消融。伴随这些外科治疗 房颤方法学进步的最大益处是，在保证治疗房颤有效性的同时使手术时间和体外循 环时间明显缩短，与外科房颤治疗手术相关的死亡率和严重并发症的发生率均明显 降低或消失[256,258,259,261-263,265-268]，且无肺静脉狭窄并发症[265,266]。Raman 等[267]人报道， 132 例患者在心脏外科手术时同时行射频消融治疗房颤，二尖瓣手术患者行心内膜 消融，主动脉瓣和冠状动脉搭桥患者则行心外膜消融，尚有患者同时行右心房心外 膜射频消融，但却无与经导管消融相关的并发症发生，术后随访3 个月、6 个月和1 年时，维持窦性心律的的患者分别为84%、90%和100%。 有研究发现，在心脏外科手术时应用各种消融方法治疗房颤，在有效预防房颤 的同时也能改善心房的收缩功能[261,268]、提高患者的运动耐量[263]。Kim 等[257]人注意 到，应用冷冻消融替代经典的外科“切和缝”技术，并对迷宫术Ⅲ型术式进行改良 后，具有相近的预防房颤的有效性，但患者的左心房功能与迷宫术Ⅲ型术式后效果 比可明显改善。 建议 外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手段, 其中以Cox迷宫术的疗效好, 较长的随访期内仍维持窦性心律的百分率较高, 发生心动过缓而需心脏起搏器植入 36 者很少。Cox迷宫术预防房颤复发的效果是肯定的，但由于经典外科迷宫术式的技 术难度较大，手术时间和体外循环时间长，创伤大，并且有一定的围手术期死亡率， 因此这一技术的广泛开展有一定困难。而在心脏外科手术时应用各种消融能量治疗 房颤，在保证房颤治疗有效性的同时可缩短手术时间、不增加手术相关并发症的发 生率；此外，对于Cox迷宫术式的改进，尤其是肺静脉电隔离治疗房颤的有效性在 外科手术时得到证实，可以进一步简化或替代迷宫术式治疗房颤，因此，目前对于 合并有房颤的心脏外科手术患者，尤其是行二尖瓣手术的患者，同时行心内膜或心 外膜消融治疗房颤已经被广泛接受和应用。应用各种消融能量替代传统的外科“切 和缝”技术，可在预防房颤的同时改善术后左、右心房收缩功能和运动耐量。 37 急性房颤的治疗 急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加 重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为 高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性 房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本 身情况考虑处理方法和是否住院[269]。 急性房颤的处理 急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房 颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同[270]。临床实用的 分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学 稳定的房颤又可分为发作持续时间<48 h者和≥48 h者。其处理流程见下图。 确诊的急性房颤 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 持续时间<48 h 持续时间>48 h 立即复律 自动复律 控制心室率 复律 控制心室率 收住院 成功 失败 随访以后房颤发生情况 收住院 食管超声 华法林抗凝>3 周 有血栓 无血栓 继续抗凝 电 复 律 成功 失败 抗凝4 周 长 期 抗 凝 38 血流动力学稳定的急性房颤 控制心室率 一般房颤急性发作时心室率多在110~130 次/min以上，如静息状态下 心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤， 不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最 好在70~90 次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。 控制心室率的药物包括： β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂[271,272]。 β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭 患者可使用洋地黄制剂。但如果合并二尖瓣狭窄，在使用洋地黄制剂控制心室率不 满意时，慎用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂，因为在这类病人，减慢心室率，延长舒张 期，增加舒张期心室充盈，对改善肺循环淤血有重要意义。 β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类 病人可使用钙拮抗剂。 房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。对这类病人不能使用 上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心 室率反而增快，甚至发生室颤。药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心 功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率的作用， 也可能转复窦性心律。 常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4 mg（国产 制剂4 mg/支）或5 mg（进口制剂为5 mg/支）静脉注射，间隔5 min后重复，总量可 达到12 ~15 mg。艾司洛尔的负荷剂量0.5 mg/kg，静脉注射1min，继以50 μg·kg-1·min-1 静脉注射4~5 min；如无效，可重复负荷剂量并继以100 ~300μg·kg-1·min-1，静脉 注射4~5 min或0.05~0.2mg·kg-1·min-1静脉滴注，由于艾司洛尔半衰期极短（9 min）， 用于控制心室率时需持续静脉用药，且价格昂贵，故一般不作为首选，但对于病情 不稳定的患者仍可应用，30 min后药物作用即可消失。静脉用钙拮抗剂和β-受体阻 滞剂可较迅速地产生控制心室率的作用，一般在10 min左右起效，最大起效时间为 30~60 min。 钙拮抗剂中最常使用的药物有地尔硫卓和维拉帕米，地尔硫卓可以给予10~20 mg缓慢静脉注射，15 min后可以重复一次，心室率控制后可以5 μg·kg-1·min-1或 39 5~15 mg/h的速度维持静脉点滴。静脉应用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可 引起低血压，临床上对潜在心功能不良和有心脏病的患者应慎重使用，但可用于孤 立性和特发性房颤患者，维拉帕米首次可给予5~10mg缓慢静脉注射，15~30min后可 再给予5mg静脉注射，也可以5 mg/h的速度静脉点滴，每日总量不超过50~100 mg。 目前可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4 mg 缓慢静脉注射，10~20 min后可重复一次。洋地黄制剂主要减慢休息状态下的心率， 用药后40~50 min起效，最大起效时间可能在用药后几小时，高肾上腺素水平时效果 差。毛花苷丙可以和β-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。 复律 对于房颤患者的长期治疗，控制心室率和复律并维持窦性心律一直存在争议 [274]，RACE试验[274]和AFFIRM试验[104,275,276]均未发现转复窦性心律优于控制心室率， 且持续时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难。 但对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，其中一些患者可以尝试复律 并维持窦性心律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在 抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者[277,278]。但目前尚没有对比初发房颤节律控制和 频率控制优越性的研究。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重， 则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续 时间肯定<48 h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间<24 h的患者到达 急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24 h 的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续 ≥48 h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转 复。持续时间>1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏 超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短 患者住院时间。 复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复 律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且有致心律失常风 险（3%~5%），复律后需要心电监护至12 h以上，尤其是使用新的三类抗心律失常药 物，以期发现严重的心律失常。药物复律成功率50%~80%，而电复律成功率约90%； 电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。 40 药物复律可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮常用于没有器质性 心脏病的急性房颤患者，首次给予70 mg缓慢静脉注射，必要时可以在15~30 min重 复一次；对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮，首先给予150 ~300 mg缓慢静脉 注射，然后以1 mg/min的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6 h，可减 慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h 总量在1 200~1 800 mg为宜。胺碘酮复律的效果不优 于普罗帕酮，对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全[279]。另外，一次顿服普罗 帕酮450~600 mg或氟卡尼300 mg也有较好的复律效果。 最近国外研究认为伊布利 特和多菲利特等复律效果优于上述药物，但存在致心律失常作用（尖端扭转性室速 3%~5%）。洋地黄类药物没有复律作用。 药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加 能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。 血流动力学不稳定的急性房颤 血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律； 对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或 已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进 行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率 过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同 步直流电复律。 急性房颤的抗凝治疗 因为房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗[280,281]。当转 复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝 素，同时给予复律治疗。 建议 对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在 100次/min以下，最好在70~90次/min。可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔 等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激 综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选复律。 对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证 41 据。对于持续时间≥ 48 h的患者，可选择抗凝治疗或食管超声后复律；对于持续时 间<48 h的患者，可以积极复律；对于持续时间< 24h的患者可以先控制心室率。药 物复律和电复律各有利弊。对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证， 即刻给予同步直流电复律；对于永久性房颤或复律不成功者立即控制心室率。 42 围手术期房颤处理 围手术期大多数房颤为短暂性发作，往往有一定的可逆性原因。致房颤的原因 主要有：（1）自主神经过度兴奋；（2）某些病理生理状态如低氧、代谢和电解质紊 乱以及体温异常；（3）药物相互作用、毒性作用或过量；（4）手术创伤、炎症、心 房压力增高及心肌的缺血损伤等。明显影响血流动力学的房颤必须给予处理。 心脏手术前房颤患者的预防和处理 风湿性瓣膜病术前的房颤发生率高达65.24%，其中二尖瓣病变的发生率为 75.26%，主动脉瓣病变的房颤发生率为58.88%。二尖瓣手术后持续房颤的患者占 93.89%，自然转复为窦性心律占6.1%，术前窦性心律而术后变为房颤者占15.71%。 冠状动脉搭桥术(CABG)后房颤的发生率为10%~40%。为避免手术病人快速房颤对 术后血流动力学的影响和减少房颤的发生率，术前应重视对房颤的预防和治疗。 预防用药 心脏手术后有15%～50%的患者会发生房颤、房扑和其他快速房性心律 失常,可导致低血压和慢性心力衰竭,增加发生卒中的风险。根据相关资料其预防用药 建议如下: ①若有预防心脏术后房颤的指征,包括术前长期使用β -受体阻滞剂且术后需要 继续服药者,建议使用β -受体阻滞剂。②索他洛尔可考虑用于术后房颤的预防,但副 作用较大。③有β -受体阻滞剂禁忌证的患者,应考虑使用胺碘酮。④不建议使用维 拉帕米和地尔硫卓。⑤不建议常规使用镁制剂预防心脏手术后的房颤/房扑。⑥不建 议单独使用洋地黄制剂预防房颤。 心室率控制 术前房颤伴心功能不良的患者多为慢性房颤，心房内会有多发的附壁 血栓，因此不宜术前复律，而应采取心室率控制。房颤心室率较快，特别是达130 次/min 以上，且有心功能不良者首选洋地黄类药，使心率在休息情况下保持60~80 次/min，而在轻度活动时不超过100 次/min，对肾功能不全及年老体弱患者用药时 要酌情减量；缺氧、电解质紊乱者易致中毒，需慎用或不用。地高辛控制心室率平 均9.5 h 才达到效果，不适合用于阵发性房颤的心室率控制，但对于伴有左心功能不 全的患者，地高辛仍可选用。维拉帕米、地尔硫卓和β-受体阻滞剂有负性肌力作用， 应慎用于有中、重度心力衰竭的患者。 43 抗凝治疗 如何处理手术前抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房 颤病人血栓栓塞的风险较低,术前停用一段时间的华法林可以接受；如果是机械瓣换 瓣的病人合并房颤,则不允许出现抗凝的空白,必须辅以肝素治疗[282]。 长期口服抗凝药的病人术前有4 种方法可供选择: (1)术前停用华法林4~5 d,术 后恢复,并加用低剂量肝素(5 000U 皮下注射)；(2)术前停用华法林4~5 d,代之以术前 使用低剂量肝素(5 000U 皮下注射)或预防剂量的低分子肝素,术后使用低剂量肝素 和华法林；(3)术前停用华法林4～5 d,代之以全剂量肝素或低分子肝素,如为静脉肝 素,则于术前5 h 停用；(4)术前4～5 d 开始降低华法林剂量至INR1.3～1.5,术后恢复 使用华法林,并可辅以低剂量肝素。 心脏手术后房颤患者的预防和处理 药物复律 建议如下：（1）对于心力衰竭患者，维持窦性心律相当重要,建议应用胺 碘酮。（2）对于无心力衰竭的患者,建议应用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特,或选用Ⅰ A类药物。（3）复律后常需行4~6周的抗心律失常巩固治疗。（4）对于心脏术后房颤 患者,不建议Ⅰc类药物及多菲利特复律。 控制心室率 (1)对于不需要紧急复律的术后房颤或房扑患者，建议将β-受体阻滞 剂作为一线药物。(2) 对于术后房颤或房扑患者，建议将钙拮抗剂地尔硫卓和维拉 帕米作为二线药物。(3) 在术后发生房颤或房扑时，不考虑将胺碘酮作为一线或首 选药物。（4）在术后发生房颤或房扑时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物。 抗凝治疗 在心脏手术,特别是在进行心肺分流术时,凝血状态变得复杂:凝血因子减 少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时，必须权衡对心脏手术后房颤患者抗凝 治疗的利与弊,以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。 具体建议如下:（1）对涉及开心术后不久发生的房颤且持续>48 h 的患者,如果 出血风险不大,建议使用华法林,目标INR 为2.0～3.0。由于存在心房肌顿抑，心房功 能在复律3 周后方可完全恢复正常，故复律后要继续抗凝至少4 周。（2）对于置入 生物瓣合并房颤的病人,建议长期口服华法林治疗，目标INR 为2.0～3.0。（3）对于 房颤合并机械瓣置换术后的病人,适当调高抗凝强度。在高抗凝强度的同时如出现全 身栓塞，须加用阿司匹林。（4）对于非瓣膜性房颤的病人,一般只用阿司匹林或华法 林,两药不宜联用,以免增加出血风险。 2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗 其他危险因素 器官损害(OD) 或疾病 正常血压 SBP 120~129 或DBP 80~84 正常高值血压 SBP 130~139 或 DBP 85~89 1级高血压 SBP 140~159 或DBP 90~99 2级高血压 SBP 160~179 DBP 100~109 3级高血压 SBP ≥180 或DBP ≥110 无其他危险因素 不需干预 不需干预 改变生活方式， 持续数月后，若 血压未得到控制， 则开始药物治疗 改变生活方式， 持续数周后，若 血压未得到控制， 则开始药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 1-2 个危险因素 改变生活方式 改变生活方式 改变生活方式， 持续数周后，若 血压未得到控制， 则开始药物治疗 改变生活方式， 持续数周后，若 血压未得到控制， 则开始药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 ≥ 3个危险因素, 代谢综合征 (MS), OD或 MS 改变生活方式 改变生活方式， 并考虑药物治疗 改变生活方式+ 药物治疗 改变生活方式+ 药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 糖尿病 改变生活方式 改变生活方式+ 药物治疗 改变生活方式+ 药物治疗 改变生活方式+ 药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 明确的心血管疾 病或肾脏疾病 改变生活方式+ 立即药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 改变生活方式+ 立即药物治疗 治疗目标 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长心血管疾病的总体风险。 •需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗。 •所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。 治疗目标 对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者]，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下。 •尽管使用联合治疗，但达到SBP <140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP <130 mmHg则难上加难。 •对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。 改变生活方式 所有患者(包括需药物治疗的患者) 均应适时采取改变生方式的措施。 •正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施，以降低高血压风险。 •改变生活方式不应为空口白话，而应该付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化。 降压药物的选择 •代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。 •强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。 •然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。 选择特定的药物时应考虑： 1.患者既往使用某类药物的有利或不利经验 2.药物对患者心血管危险因素的影响 3.患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物 4.合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用 5.与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 6.无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑 •应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。 •降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。 •最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。 降压治疗：首选药物 •一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平。应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时。避免或尽量减少副作用。 •亚临床器官损害 左室肥厚ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管紧张素受体阻滞剂 无症状动脉粥样硬化钙拮抗剂，ACE抑制剂 微量白蛋白尿ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 肾功能不全ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 卒中病史任何一种降压药物 心肌梗死病史β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 心绞痛β-阻滞剂，钙拮抗剂 心衰利尿剂，β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体 阻滞剂，醛固酮拮抗剂 房颤 复发性ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 持续性β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂 肾衰/蛋白尿ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂, 袢利尿剂 外周动脉疾病钙拮抗剂 单纯收缩期高血压(老年人)利尿剂，钙拮抗剂 代谢综合征ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙拮抗剂 糖尿病ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 妊娠钙拮抗剂，甲基多巴，β-阻滞剂 黑人利尿剂，钙拮抗剂 非ST段抬高 的心肌梗死 急性冠状动脉综合症 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定性 心绞痛 非Q波 心肌梗死 Q波 心肌梗死 心肌梗死 有提示ACS的症状 非心原性疾病 慢性稳定性心绞痛 可能是ACS 肯定是ACS 根据相应的 诊断治疗 根据慢性稳定性心 绞痛治疗指南处理 非ST段抬高 ST段抬高 评估做再 灌注治疗 根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理 ST和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标记物阳性/血流动力学障碍 心电图不具诊断性/初次血清心脏标记物正常 观 察 随访4-8h心电图/心脏标记物 无胸痛复发/随访检查阴性 缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS 诊断 负荷试验诱发缺血 如有缺血，考虑评估左心室功能 (可以在出院前或门诊完成) 结果阴性 可能诊断：非心原性疾病/ACS低危 结果阳性 证实阿ACS诊断 通过急性心肌缺血绿色通道入院 预约门诊随访