甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17010

甲型病毒性肝炎诊断及处理原则GB 17010—1997 前 言 甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常见消化道传染病。本病主要经粪口传染，不但终年散发，同时还常出现季节性或食物源性的暴发性流行，从而危害人民健康。是我国乙类法定传染病之一。 本标准的附录A、附录B、附录C都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由上海市传染病医院负责起草。 本标准主要起草人：巫善明、骆成榆、蒋伟伦。 本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。 1 范围 本标准规定了甲肝的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗机构作为甲肝的诊断及防治依据。 2 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等手段，综合分析，动态观察，予以诊断。 3 诊断标准 3．1 急性肝炎 3．1．1 急性无黄疸型肝炎 3．1．1．1 流行病学：发病前45天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史。 3．1．1．2 症状：近1周左右出现的无其他原因可解释的发热、乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。 3．1．1．3 体征：肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。 3．1．1．4 肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显异常。 3．1．1．5 HAV标志检测：血清抗HAV－IgM阳性或抗HAV－IgG双份血清呈4倍升高者（详见附录A）。 疑似病例：3．1．1．2＋3．1．1．4。 确诊病例：疑似病例加3．1．1．5。 3．1．2 急性黄疸型肝炎 凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于17μmO1／L，尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄疸并排除其他疾病所致黄疸者可确诊。 3．2 淤胆型肝炎 3．2．1 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。 3．2．2 肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，同时伴碱性磷酸酶，γ－谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高，ALT中度增高。 3．2．3 现为梗阻性黄疸持续3周以上，并能排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。 3．2．4 HAV标志检测：同3．1．1．5。 3．2．5 肝脏病理学特点：详见附录B。 疑似病例：3．2．1＋3．2．2＋3．2．3。 确诊病例：疑似病例加3．2．4或3．2．4加3．2．5。 3．3 重型肝炎 3．3．1 急性重型 3．3．1.1 急性起病，严重消化道症状，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（用Smith分类法出现Ⅱ°以上的肝性脑病），而排除其他原因引起者。 3．3．1．2 体征：肝脏迅速缩小。 3．3．1．3 肝功能异常，数日内血清胆红素大于171μmol／L，或每日升高值大于17．1μmol／L，凝血酶原活动度小于40％。 3．3．1．4 HAV标志检测：同3．1．1．5。 3．3．1．5 肝脏病理学特点：详见附录B。 疑似病例：3．3．1．1＋3．3．1．2＋3．3．1．3。 确诊病例：疑似病例加3．3．1．4或3．3．1．2加3．3．1．5。 3．3．2 亚急性重型 3．3．2．1 以急性肝炎起病，临床上有极度乏力，严重食欲不振，黄疸迅速加深，出现腹水及出血倾向。肝脏进行性缩小。病程在10天以上，8周以内，出现意识障碍（以Smith分类法出现Ⅱ°以上的肝性脑病）。 3．3．2．2 肝功能明显异常，胆酶分离，白蛋白／球蛋白比值倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40％。 3．3．2．3 HAV标志检测；同3．1．1．5。 3．3．2．4 肝脏病理学特点：详见附录B。 疑似病例：3．3．2．1＋3．3．2．2。 确诊病例：疑似病例加3．3．2．3或3．3．2．3加3．3．2．4。 4 治疗原则 治疗原则详见附录C。 4．1 休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。 4．2 饮食：急性肝炎食欲不振者，应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注10％葡萄糖液。 4．3 药物治疗：目前治疗急性肝炎的中西药物，疗效无明显差别。各地可根据药源，因地制宜，就地选用适当西药或中草药进行治疗。用药种类不宜太多，时间不宜太长，用药要简化。不主张常规使用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。 4．4 重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化，采取阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症等综合性措施和支持治疗，以阻断病情恶化。 5 预防原则 5．1 加强卫生宣教，阻断粪－口传播途径。 5．2 饮食行业应认真执行食品卫生法。 5．3 保护易感人群。 附录 A （标准的附录） 病原学诊断 A1 诊断急性甲型肝炎病毒（HAV）感染的血清学检查 本标准要求采用MAC ELISA（IgM抗体捕捉酶联免疫吸附试验）检测血清抗HAV－IgM，使用的试剂盒应有卫生部批准的生产文号。 A1．1 MAC ELISA检测抗HAV－IgM的 A1．1．1 液体配制 A1．1．1．1 包被液（碳酸盐缓冲液pH9．6） 碳酸钠0．16g，碳酸氢钠0．29g加蒸馏水至100mL。 A1．1．1．2 洗涤液（PBS－Tween－20缓冲液pH7．4） 氯化钠8g，磷酸二氢钾0．2g，磷酸氢二钠（12个结晶水）2．9g，氯化钾0．2g，Tween－20 0．5mL，加蒸馏水至1000mL。 A1．1．1．3 稀释液（10％小牛血清PBS－Tween） 上述PBS－Tween－20 90mL加小牛血清10mL。 A1．1．1．4 底物液 0．1mol／L磷酸氢二钠5．14mL，0．05mol／L柠檬酸4．86mL，邻苯二胺（OPD）4mg，溶解后加3％双氧水，0．05mL（临用配制）。 A1．1．1．5 终止液 2mol／LH(下标始)2(下标终)SO(下标始)4(下标终)。 A1．1．2 操作步骤 A1．1．2．1 包被：用包被液将抗人IgM（μ链特异性）纯品按确定的倍数稀释后加入塑料微孔反应板，每孔0．1mL，放4℃过夜。倾去液体，用洗涤液洗3次，拍干。 A1．1．2．2 加样：血清标本用稀释液按1∶1000稀释，每孔各加入0．1mL，并设阴性对照3孔，阳性对照2孔，空白对照1孔，放37℃，温育4h，洗涤3次，拍干。 A1．1．2．3 加抗原：加HAV－Ag（细胞培养增殖）每孔0．05mL，置4℃过夜。洗涤3次，拍干。 A1．1．2．4 加酶结合物：用稀释液将抗HAV-HRP按确定的倍数稀释，每孔加入0．1mL（空白对照孔不加）。置37℃温育2h，洗涤3次，拍干。 A1．1．2．5 显色：加新鲜配制的底物液，每孔0．1mL，37℃显色15min，每孔加终止液0．05mL。 A1．1．3 结果判定 目测法：显色为阳性；无色或极淡黄色为阴性。 比色法：用酶标比色计，波长492nm，空白孔校零点，读取各孔的光密度（OD），并计算界限值（cut off value；COV）。 COV＝阴性对照平均OD值×2．1（如阴性对照OD值＜0．05，按0．05计算），凡标本OD值＞COV判为阳性，标本OD值＜COV判为阴性。 A1．2 急性HAV感染的病原血清学诊断标准 血清抗HAV－IgM为急性HAV感染的血清学标志。血清抗HAV-IgM阳性可作为诊断急性HAV感染的依据。 A2 诊断急性甲型肝炎病毒感染的血清学检查 本标准要求采用竞争抑制ELISA检测血清抗HAV（HAV总抗体），使用的试剂盒应有卫生部批准的生产文号。 A2．1 竞争抑制ELISA检测抗HAV的方法 A2．1．1 液体配制（同A1．1．1） A2．1．1．1 包被：用包被液将纯化的抗HAV－IgG按确定的倍数稀释后加入塑料微孔反应板，每孔0．1mL，置4℃过夜，倾去液体，用洗涤液洗3次，拍干。 A2．1．1．2 加抗原：加HAV－Ag（细胞培养增殖）每孔各0．05mL，置4℃过夜，洗涤3次，拍干。 A2．1．1．3 加血清标本和酶结合物：加血清标本，每孔0．005mL，并设阴性对照3孔，阳性对照2孔，空白对照1孔，再加已用稀释液按确定倍数稀释的抗HAV－HRP，每孔0．1mL（空白孔不加），轻摇混匀，置37℃2h，洗涤3次，拍干。 A2．1．1．4 显色：加新鲜配制的底物，每孔0．1mL，置37℃显色15min，每孔加终止液0．05mL。 A2．1．2 结果判定 目测法：阴性为棕黄色；阳性为无色或淡黄色。 比色法：使用酶标比色计，波长492nm，以空白孔校零，读取各孔OD值，并计算界限值（COV）。 COV＝（阴性对照平均OD值＋阳性对照平均OD值）／2，凡标本OD＞COV判为阴性，标本OD＜COV判为阳性。 A2．2 HAV感染的病原血清学检查诊断标准 抗HAV是HAV感染的血清学标志，血清抗HAV阳性者可作为诊断HAV感染（包括既往HAV感染）的依据。 附录 B （标准的附录） 甲型病毒性肝炎病理组织学诊断标准 B1 急性肝炎 B1．1 急性黄疸型肝炎：光镜下肝细胞束有不同程度拥挤，肝细胞浊肿，嗜酸性变，嗜酸性小体，肝细胞有大小不等的点状坏死及灶性坏死，坏死区域有淋巴、单核及中性白细胞浸润。小叶内枯否氏细胞明显增生。汇管区存在炎性反应，有淋巴生发中心样结构。同时肝细胞存在不同程度增生，双核细胞增多，核增大，核仁明显。电镜下肝细胞内线粒体增生，数目增多，基质密度增深呈明显固缩性变。光面及粗面内质网均有扩张，有的呈囊状。粗面内质网可见到核糖体脱落，胞质中可见到大量空泡状结构。溶酶体增生并吞噬大量线粒体和脂滴，胞核中可见大空泡。狄氏腔内胶原纤维增生。 B1．2 急性无黄疸型肝炎：病变与急性黄疸型相似，但程度较轻。 B2 淤胆型肝炎 光镜下肝细胞改变有浊肿、气球样变，疏松化、毛玻璃变、嗜酸性变。肝细胞坏死有点状、灶形、液化和桥形。毛细胆管扩张，存在不同部位的淤胆，即肝细胞内淤胆和毛细胆管内胆栓，或两者并存。同时存在肝细胞增生，肝窦淤血，急性或慢性炎细胞浸润，肝索紊乱，枯否氏细胞增生，胆小管增生和纤维增生等。 B3 重型肝炎 B3．1 急性重型肝炎：有广泛的肝坏死。该处肝细胞消失，遗留网织支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构可见小胆管淤胆。 B3．2 亚急性重型肝炎：可见新旧不等的亚大片坏死和桥形坏死。网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象。可见大量增长的胆管和淤胆以及纤维增生。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。 附录 C （标准的附录） 甲型病毒性肝炎的预防 C1 提高个人卫生水平，广泛开展病从口入的卫生宣教。各单位应创造条件，提供流动水，供洗手及洗餐具，自备餐具，养成饭前便后洗手的良好习惯。 C2 饮食行业应认真执行食品卫生法。尤其要做好食具消毒，食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。 C3 要加强生食水产品的卫生监督。加强对产地水域的卫生防护，防止粪便和生活污水的污染。 C4 要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染。 C5 中要供应开水，学生自带杯。 C6 取缔不符卫生条件的、无证的饮食摊贩。 C7 做好环境卫生及粪便无害化处理。 C8 幼托机构要建立切实可行的卫生制度，严格执行对食具及便器的消毒制度。儿童实行一人一巾一杯制。对全托单位还应注意尿布消毒。使用的玩具各班组应严格分开并进行相应的消毒处理。 C9 对甲肝病人的食品、便器、衣服、床单、注射针头及其排泄物亦均应作消毒处理。 C10 消毒方法应根据不同的消毒对象采用煮沸、福尔马林、强力戊二醛、有效氯以及紫外线等灭活病毒。 C11 应尽可能避免吃可能已被污染的水、新鲜水果、蔬菜以及贝类食品。 C12 保护易感人群。 C12．1 普及甲肝减毒活疫苗的预防接种。 C12．2 丙种球蛋白预防。 C12．2．1 预防对象：密切接触者；当传染源已明确（如食物或水）的所有已暴露者；已流行甲肝的学校、医院、家庭或其他单位中的成员。对偶尔接触者不需作被动免疫。 C12．2．2 预防方法：丙种球蛋白按0．02mL／kg一次肌肉注射，亦有推荐用5mL一次肌注者。 C12．3 对密切接触者应进行医学观察45天。 C12．4 食源性感染应检查厨师的抗HAV－IgM，确诊后隔离治疗。