脊髓灰质炎诊断标准及处理原则GB 16394

脊髓灰质炎诊断及处理原则GB 16394—1996 前 言 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，临床表现主要为急性弛缓性麻痹，一部分病例可能有永久性的肢体麻痹。世界卫生大会通过要求在2000年全球消灭脊髓灰质炎。诊断标准和处理原则的制定，不仅关系到病例的正确诊断、疫情的统计、病人的处理和疾病的预防对策，而且关系到该地区是否已经实现了消灭脊髓灰质炎的目标。 我国目前从病例报告数和环境中野毒循环的分布范围看，已经进入了消灭此病的后期阶段，为此应有一个统一的与国际接轨的诊断标准和处理原则。 本标准参考国际标准结合国内情况而制定。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准负责起草单位：中国预防医学科学院病毒学研究所。 本标准主要起草人：张礼璧。 本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。 1 范围 本标准规定了脊髓灰质炎的诊断标准和处理原则。 本标准适用于全国各级医疗、卫生、防疫机构和人员对脊髓灰质炎的诊断、报告和处理。 2 诊断原则 脊髓灰质炎的诊断必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合，作出诊断。 2.1 病史 应注意流行病史及接触史。 2.2 体检 应作全面的体格检查，注意全身症状，四肢活动及肌力、肌张力、腱反射等体征，必要时作神经系统及其他系统的全面检查。 2.3 实验室检查 2.3.1 粪便查脊髓灰质炎病毒。 2.3.2 脑脊液或血清查特异性IgM、IgG抗体，或中和抗体。 2.3.3 麻痹病人死亡后必要时作病理检查。 3 诊断标准 3.1 疑似病例 病因不明的任何急性弛缓性麻痹(AFP)，包括15岁以下临床初步诊断为格林－巴利综合征的病例 3.2 脊髓灰质炎临床符合病例和脊髓灰质炎野病毒确诊病例 3.2.1 病史 与确诊的脊髓灰质炎病人有接触史，经过2～35d(一般为7～14d)的潜伏期；或接触史不明显，有如下临床症状者。 3.2.2 临床表现 3.2.2.1 早期可有发热、烦燥不安、多汗、恶心、项背强直及腓肠肌触痛等症状。热退后出现不对称性弛缓性麻痹。神经系统检查发现肢体(或/和腹肌)不对称性(单侧或双侧)弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱，深部腱反射减弱或消灭，但无明显感觉障碍。 3.2.2.2 麻痹后60d仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病因(后期可呈现肌萎缩)。 3.2.2.3 疑似病人死亡，不能提供否定脊髓灰质炎诊断依据者。 3.2，2.4 疑似病人60d后失访。 3.2.3 实验室检查 3.2.3.1 发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野毒株者。 3.2.3.2 发病前6周内未服过脊髓灰质炎活疫苗，发病后1个月内从脑脊液或血液中查到抗脊髓灰质炎病毒IgM抗体。 3.2.3.3 发病后未再服用脊髓灰质炎疫苗或未接触疫苗病毒，而恢复期病人血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍升高者或脑脊液中特异性IgG抗体明显升高，血液与脑脊液IgG抗体滴度比例失常或倒置(正常值在血脑屏障无损伤时，血∶脑脊液为200～400∶1)。 脊髓灰质炎临床符合病例：疑似病例加3.2.1加3.2.2.1；或疑似病例加3.2.2.2；或疑似病例加3.2.2.3；或疑似病例加3.2.2.4；或疑似病例加3.2.3.2；或疑似病例加3.2.3.3。 脊髓灰质炎野病毒确诊病例：疑似病例加3.2.3.1。 3.3 排除病例 3.3.1 疑似病例经实验室和临床检查证据确凿为非脊髓灰质炎的病例 a)格林－巴利综合征(经临床或/与脑脊液蛋白与细胞检测明确诊断)； b)有病毒分离或血清学依据确诊为其他肠道病毒感染； c)横断性脊髓炎； d)创伤性神经炎； e)其他疾病(应注明诊断的病名和依据)。 3.3.2 疑似病例麻痹后60d随访无残留麻痹，粪便标本未分离到脊髓灰质炎野病毒或麻痹后两周内血清或脑脊液IgM抗体阴性。 3.3.3 疑似病例麻痹后60d虽残留麻痹，但对病例发病两周内，间隔24～48h，收集两份粪便标本经RD和Hep－2两种细胞盲传两代，均未分离到脊髓灰质炎野病毒者。 3.3.4 疑似病例麻痹后60d虽残留麻痹，但发病四周内脑脊液或血液特异性IgM抗体阴性，恢复期血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期无4倍以上升高者。 判断：凡符合3.3.1或3.3.2或3.3.3或3.3.4者可排除脊髓灰质炎。 3.4 疫苗相关病例 发生率极低，且往往见于免疫功能低下之儿童。 3.4.1 服苗者疫苗相关病例 服用活疫苗(多见于首剂服苗)后4～35d内发热，6～40d出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎。麻痹后未再服用脊髓灰质炎活疫苗，从粪便标本只分离到脊髓灰质炎疫苗株病毒者。如有血清学检测脊髓灰质炎IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗株病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。 3.4.2 服苗接触者疫苗相关病例 与服活疫苗者在服苗后35d内有密切接触史，接触6～60d后出现急性弛缓性麻痹，符合脊髓灰质炎的临床诊断。麻痹后未再服脊髓灰质炎活疫苗，粪便中只分离到脊髓灰质炎疫苗株病毒者，如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体(或中和抗体)4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者则诊断依据更为充分。 4 处理原则 4.1 传染病报告与调查 4.1.1 在发现脊髓灰质炎疑似病例后城市12h内，农村24h内立即报告当地防疫单位，以后确诊或排除者再作进一步排除或确诊报告。 4.1.2 对报告病例必须在48h内进行个案调查，在发病的14d内未再服苗前收集二次粪便(间隔24～48h，每份标本量5～8g)，在冷藏条件(4℃以下)送省级实验室作病毒分离。有条件者应尽量同时收集血液或脑脊液作出快速诊断。 4.2 免疫预防 4.2.1 脊髓灰质炎三价混合减毒活疫苗能有效地预防脊髓灰质炎发病，基础免疫为婴儿出生后二月、二月、四月龄时各服活疫苗一剂，间隔一月。在4岁时给予加强免疫一次。 4.2.2 根据消灭脊髓灰质炎的要求，由卫生防疫部门根据需要可实施除基础免疫外的补充免疫，如应急免疫，不同范围的强化免疫活动。 4.2.3 强化免疫一般应在冬春季进行，对一定年龄组的儿童(如4岁以下)，不论其过去是否服过疫苗，均应进行两轮免疫，间隔1个月。 4.3 病人的隔离与治疗 4.3.1 病人应作消化道隔离，隔离期为40d，排出的粪便应经消毒处理后再排放。 4.3.2 早期病人应卧床休息，对症治疗。 4.3.3 肢体麻痹病人，妥善保护麻痹肢体免受外伤及压迫，并置于功能位。 4.3.4 个别有呼吸肌麻痹，呼吸困难者可采用人工呼吸机，如有细菌性感染，给予抗菌药物。 4.3.5 如有软腭麻痹者应注意清除咽喉分泌物，预防窒息，有吞咽困难者可予鼻饲。 4.3.6 晚期麻痹者，可予以按摩、理疗、针灸、体疗、手术等康复治疗。 4.4 自然环境中野病毒的检测 4.4.1 对每一个疑似脊髓灰质炎病人，在其发病一月内收集其五名(5岁以下)的密切接触者的粪便送指定的实验室进行病毒分离，定型和毒株性质的鉴定。 4.4.2 无脊髓灰质炎病例的地区可收集托儿所正常健康儿童的粪便作脊髓灰质炎病毒分离、定型和毒株性质的鉴定。 4.4.3 收集生活污水，处理后按国际规定方法作脊髓灰质炎病毒的分离、定型和毒株性质的鉴定。 附录A (标准的附录) 病毒的分离与定型 A1 标本的采集、运送 粪便是分离脊髓灰质炎病毒的主要标本，由于脊髓灰质炎病人粪便排出病毒主要是在麻痹前期和麻痹后二周内，排毒呈间歇性，故标本的采集应在病人麻痹后14d内采集二份粪便，二次采集的间隔为24～48h，每份标本量5～8g。 由于病毒对热和对紫外线的不稳定性，因此采集的粪便应放在无菌的干净容器内，4℃以下冷藏保存和带冰运送，采集后应按规定贴好标签，一周内送到指定的实验室进行病毒分离。 A2 病毒的分离 A2.1 将粪便标本的半量(4g)放入含有小玻璃珠的50mL耐三氯甲烷塑料(带盖)离心管中，加含1/10三氯甲烷的pH7.0的磷酸缓冲液(或1/10三氯甲烷的Hank＇s液)，拧紧盖后用力振荡10min，制成20％的粪便悬液。 A2.2 3000r/min，离心沉淀30min，无菌法吸出不含三氯甲烷的悬液层，一部分接种细胞，一部分保存于—30℃中备用。 A2.3 将标本悬液接种到生长良好并刚成片的Hep－2细胞和RD细胞管，每种细胞至少接种2管，每管加0.1mL悬液，并加0.9mL含2％牛血清的Eagle＇s液(pH7.2，内含青霉素100单位/mL，链霉素100μg/mL)，另留二管正常细胞不加病毒只加1mL2％牛血清的Eagle＇s液作为正常对照。 A2.4 试管放36℃～37C倾斜5°静置培养。 A2.5 每天在显微镜下观察试管中的细胞病变，至少观察10～14d，当出现“＋＋＋～＋＋＋＋”时(即75％～100％病变时)将试管冻存于—20℃以下，备作病毒定型和型内鉴别应用。 A2.6 如第一代培养不出现细胞病变，则培养10d后将细胞冻化三次，取其悬液0.1mL再接种到同样的细胞管，进行盲目传代(接种和培养方法同第一代)，逐日观察细胞病变，如阳性则冻存备用，如14d仍为阴性则作为病毒分离阴性。 A3 病毒的鉴定和定型 A3.1 准备4份组合的脊髓灰质炎病毒标准抗血清，各组的组合如下： 1)组合抗1，2，3型3个型的血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体； 2)组合抗1和2型血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体； 3)组合抗1和3型血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体； 4)组合抗2和3型血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体。 A3.2 4份组合血清，每份用1个吸头吸0.05mL加到96孔微量板的指定各个孔里，如图A1，每组4孔，另4孔只加0.05mL维持液。 A3.3 用维持液将分离株的病毒分别稀释成10(上标始)－3(上标终)和10(上标始)－4(上标终)。 A3.4 加0.05mL10(上标始)－3(上标终)病毒液于已加混合抗血清的孔内4组，每组只加2孔，另2孔则各加10(上标始)－4(上标终)病毒悬液。 A3.5 病毒对照孔为0.05mL10(上标始)－3(上标终)(或10(上标始)－4(上标终))病毒加0.05mL维持液，细胞对照孔为0.1mL维持液各加0.1mL细胞悬液。 A3.6 同时在E至H排分别做病毒分离株的滴定，每滴度加4孔，从10(上标始)－8(上标终)加起至10(上标始)－3(上标终)。 A3.7 充分振荡，混合后放37℃ 30min，于96孔板的每孔中各加0.1mL细胞悬液，含细胞10(上标始)4(上标终)/0.1mL。A3.8加盖后再摇匀并放37℃二氧化碳孵箱培养，逐日观察每孔的细胞病变，至少观察7～10d。A3.9结果的判定如下： 表A1 A4 野毒株与疫苗株的鉴别 目前国际上采用的方法有： 1)单克隆组合抗体中和试验； 2)疫苗株核酸探针杂交试验； 3)多聚酶链扩增试验； 4)多聚酶链扩增后内切酶切割电泳分析； 5)核酸序列分析； 6)ELISA法型内差异检测。 按国际规定只有被指定的国家级实验室或地区参考实验室和世界卫生组织总部参考实验室的结果才被认可，故方法从略。 附录B (标准的附录) 特异性IgM抗体测定 脊髓灰质炎病毒感染机体，IgM抗体的免疫应答反应最早在感染后10～15d即可被捕捉ELISA法检测到。一般持续一个月后消失。在疑似脊髓灰质炎病人血液中，尤其是脑脊液中查到IgM抗体有助于本病的诊断，由于方法简便，而且可以分型诊断，一般在2d内即可得到结果，故是一种早期快速特异诊断的方法。早期确诊有利于争取时间采取防治应急。但目前所测的IgM抗体不能区别疫苗株和野毒株，故IgM阳性的意义，只有在明确近期无服苗的情况下才能应用。但从脑脊液中查到特异性IgM抗体，如血脑屏障正常，则即可结合病史诊断为疫苗相关病例或为野毒病例。在AFP病人因故未收集到合格的粪便标本如在麻痹一月内血液IgM抗体阴性有助于排除诊断。 B1 捕捉法ELIsA法检测IgM抗体 B1.1 加0.1mL抗人IgMμ链抗体于塑料微孔板，37℃过夜。 B1.2 倒掉液体，不洗，用10％牛血清的0.05％吐温(Tween－20)生理盐水0.2mL封闭每孔，放于37℃。 B1.3 1h后倒去上述牛血清封闭液加1∶100稀释的待测病人血清(或1：2稀释的待测病人脑脊液)，37C作用1.5～2h。 B1.4 倒出待测血清(或脑脊液)，用0.05％吐温生理盐水液洗三次，然后分别于上述孔内分别加已知1型、2型和3型的脊髓灰质炎抗原，每型加2孔，每孔0.1mL，置4℃过夜。 B1.5 吸出抗原，洗3次后，各相应孔加已知对应的抗血清(即加1型病毒抗原孔加1型抗血清，2型抗原孔加2型血清……)0.1mL。 B1.6 37℃1～1.5h后倒去抗体，洗三次后各加酶标抗抗体0.1mL。 B1.7 37℃结合1～1.5h后倒出酶标抗体，用洗液洗三次，加邻苯二胺底物(上标始)1(上标终))，每孔0.1mL。 B1.8 避光作用5～15min。 B1.9 待加正常细胞为对照抗原的孔，即将显色之时各孔立即加0.05mL2mol/L硫酸终止反应。 B1.10 在490mm光源下测定OD值。 B1.11 结果的判断 1型抗原孔阳性即为1型IgM阳性； 2型抗原孔阳性即为2型IgM阳性，余类推。 1)邻苯二胺底物的配制为10mLpH5.0柠檬酸磷酸缓冲液中加邻苯二胺4mg再加30％过氧化氢5μL。 2)空白对照即为抗μ链抗体包被孔加邻苯二胺底物加硫酸的对照。