新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病 Newborn and neonatal disease Department of Pediatrics, The Second Hospital, Xi’An JiaoTong University 李占魁 作者简介:李占魁,儿科学副教授,硕士生导师 西安交通大学第二医院儿科学教研室副主任、 中华围产医学会陕西省分会副主任委员、 陕西省儿科学会委员， 陕西省儿童保健学会委员。 《中国当代儿科杂志》编委和审稿专家、 《中国儿童保健杂志》特邀编委和审稿专家、 《国外医学 妇幼保健分册》特邀编委和审稿专家 《中华实用医学杂志》常务编委。 承担省部级课题三项、 获陕西省科学技术二等奖一项、 获西安交通大学科学技术一等奖一项、 发表科研论著30余篇。 联系方法: 电话 : 87679683(0) 13772151229 E-mail :Lzk@sohu.com Introduction 新生儿期 Neonatal Period 新生儿学 Neonatology 围 产 期 Perinatal Period 围产医学 Perinatology Characteristic higher morbidity higher mortality defective specific or typical signs and symptoms Classification of Neonate normal less more gestational age Full term infant premature Post term infant （胎龄） 足月新生儿 早产儿 过期产儿 37~42w <37w >42w birth weight Normal weigh infant Low birth weight gaint infant （出生体重） 2500~4000g <2500g ( LBW) >4000g 正常体重儿 低出生体重儿 巨大儿 <1500g (VLBW) 极低出生体重儿 Relation between Appropriate for Small for Large for weigh and gestational gastational age gestational age gastational age age （两者关系） (AGA) (SGA) (LGA) Appearance of newborn full term infant preterm infant 胎脂胎毛少，皮下脂肪多 胎脂胎毛多，皮下脂肪少 耳廓发育好，头发分条清 耳廓发育差，头发分条清 乳晕头乳显，指甲过指端 乳头乳晕浅，指甲不过端 足底纹理重，男性女性显 足底纹理轻，男女性不显 啼哭声响亮，四肢屈曲状 啼哭声音小，四肢伸展状 Temperature 胎儿特点 新生儿特点 早产儿特点 生活在羊膜腔内 体表面积大 低体温 生活在恒温中 皮下脂肪薄 硬肿症 棕色脂肪少 脱水热 中枢不健全 Respiratory system 胎 儿 ：1、肺内充满肺液 2、18周起有呼吸动作 3、 2-28W肺泡发育 4、表面活性物质 20-24周出现，35w后迅速增加 新生儿：①生后第一次啼哭,胸内负压30-80cm产道挤压,肺液排出—肺泡膨胀 ②生后1小时内R60-80次/分，小时后40次/分 ③呼吸形式—膈式呼吸 ④可有呼吸暂停及节律不齐 ⑤鼻腔小、粘膜 血管丰富，炎症时易充血水肿，呼吸困难 早产儿：支气管肺发育不良 表面活性剂不足——肺透明膜病（34w） 呼吸中枢不成熟——呼吸常不规则 原发性呼吸暂停发作 Circulatory system 胎 儿 循 环 新生儿： 1、产道挤压，肺液排出，肺泡膨胀， 肺动脉压力下降（脐带结扎）→左心压力> 右心→卵园孔,动脉导管关闭 2、心率：睡眠时平均120次/分醒时可 增至140－160/分 3、杂音：生后1-2天听到杂音，这与 肺A压力下降,血液快速流入肺部及动脉导管 暂时关闭有关。 相反,复杂和严重先心在新生儿期却听不 到杂音。 Digestive system 胎 儿：12周有吞咽动作；30w有吸吮动作；16w肠内有 胎粪；12w开始形成胆汁。 新生儿：1、胃呈水平，贲门松驰，幽门张力高 溢乳 2、胎粪（由羊水，胆汁，落脱上皮组成）生后 12小时排出，2－3天排完；早产儿较迟 3、肝酶活性不足，低蛋白——黄疸 4、消化粘膜面积大，通透性高，有利于吸收， 易出现消化功能紊乱。 5、除胰 酶外，其余消化酶均已足够 早产儿：早开奶 注意喂养方式 早产儿各种酶不足胆酸少，易发生NEC Hematological system 胎 儿：血容量是体重的1/10,HB高,胎儿HB占70~80% 新生儿：1、RBC： 数较高，出生时脐血HB为17g/L数小 时后 升高约1周未恢复，以后逐渐下降 2、WBC：出生时15~20×109/L，3-10天降为， 10~12×109/L；分类以中性粒细胞为主，生 后4-6天中性与淋巴比例相等出现第一次交 叉，以后以淋巴细胞占优势。 3、血容量：足月儿85ml/kg,早产儿89-105ml/kg 取决于脐带结扎的早晚. 4 、Vit K D，铁储存不足：出血 贫血 佝偻病 Renal system 胎 儿：11-14w时肾脏已有排泄功能， 新生儿：1、生后1-2天排尿 2、肾小球滤过率低仅为成人的1/4~1/2 稀释浓 缩功能差，排出同样溶质，需水量是成人 的2-3倍；不及时补充水分—脱水症 3、对钠的耐受性差—钠潴留排磷功能差——血 磷偏高，血钙偏低 4、处理酸负荷能力不足—易发生酸中毒 早产儿：早产儿排钠分数较高，肾小管对醛固酮反应低下 低—钠血症 晚发性代谢性酸中毒 Neurological system 胎 儿：妊娠3-6周脑和神经发育快，—易致畸形 新生儿：1、脑占体重的10~20% 2、脊髓相对较长，达3-4腰椎下缘 3、身体总保持屈曲状态 4、原始反射 5、可出现一些病理反射 早产儿：肌张力低 拥抱反射不完全 Skin Metabolism Immunology 皮肤粘膜：1、初生时皮肤覆有胎脂 2、皮肤薄嫩——细菌侵入门户 3、口腔粘液腺分泌旺盛——上皮珠、马牙 4、脐部 代谢：1、体液总量占体重的65~75%生后头几天丢失较多， 摄入不足—生理性体重下降 2、热量需要 第1天50-75kcal/kg，第2天以后100- 200/kcal/kg/d 3、水的需要 50-80ml/kg，以后 80-100ml/kg/d 免疫：1、免疫球蛋白，IgG能透过胎盘—不易感染传染病 ，IgM不能通过胎盘—易患肠道和呼吸道感染 2、特异性和非特异性免疫都不成熟 早产儿与小儿胎龄儿的区别 胎龄：gestational age 早产儿（premature） 小儿胎龄儿（SGA） <37w 出生体重：birth weight <2500g(占1/2~2/3) <2500g(占1/3~1/2) 病因：Etiology 孕妇，胎儿，胎盘 宫内发育迟缓、宫内感染、 多胎、 畸形、胎盘老化、钙化， Appearance 早产儿： wt<2500g，身高<47cm老头貌,肌张力 低,皮肤红嫩,胎毛多,足底纹少,耳廓发育 不良,乳晕不着色,外生殖器发育不良 小儿胎龄儿： 匀称型：体重小，但均称 非匀称型：头围尚可，皮下脂肪少，皮肤皱 褶多 混合型： 病理特点（1） 早产儿 小儿胎龄儿 肺部问题 窒息、HMD、肺出血 吸入综合征 呼吸暂停Apnea +++与胎龄成正相关 ± 宫内感染 ± +++ 代 酸 + ± 晚发性酸中毒 ++ ± 畸 形 ± +++ PFC + ++ 病理特点（2） 早产儿 小儿胎儿 颅内出血(IHN) +++ + 高胆Hyperbilirubinmia +++ + 低血糖Hypoglocimia + +++ 低血钙Hypocalicmia + +++ 体温调节 差,易发生硬肿症 相对较好 喂养困难 +++ + 围产新生儿脑损伤 Brain damage of prenatal newborn 围产儿脑损伤包括Hypoxic-ischemic encepholopathy (HIE), Intrancranial hemorrhage of Newborn (INH),两者在临床上有许多共同点,有时难以区别,均可导致中枢神经系统后遗症。   新生儿窒息的病理生理 胎儿因素 分娩因素 母体因素 新生儿窒息 缺氧 代谢性酸中毒 保证脑的 血流重分布 交感神经兴奋 血液供应 缺氧持续存在 泌尿系统 消化系统 呼吸系统 心血管系统 代偿机制失效 肾小 粘膜下 呼吸 心率 心肌 肺A收缩 脑血流灌注下降 球滤 血管收 收缩 ATP生成减少 下降 缩肛门 力 肺A 高压 二次血流分布 过率 括约肌 洋水吸入 皮层缺血 松弛 左向右分流 HIE NEC 急性肾衰 羊水胎粪吸入 急性心衰 PPHA hypoxic ischemic encepholopathy (HIE), Intracranial hemorrhage of newborn(INH) HIE INH Etiology 围产期窒息：占多数 缺氧：以早产儿多见， 病因 出生后的疾病： 是HIE的一种类型 严重先心 产伤：占多数，急产， 肺部疾病 臂位产，头盆不称，出 血性疾病或颅 内先天性 血管畸形 HIE INH 脑血流的改变 机械力学的作用 34周以前的早产儿脑室管膜下生发展层血供丰富，代谢活跃，但毛细血管细弱，缺乏结缔组织的支持易发生出血 缺氧性颅 内出血 脑组织代谢的改变 ①缺O2→钠泵失活→脑水肿→脑功能紊乱②氧自由基产生过多③脑啡呔增加,加重脑组织损害④兴奋性氨基酸的毒性作用⑤糖代谢异常,无氧酵解增加→酸中毒 发 病机制 发病机制：脑血流改变： 缺O2 血管壁改变 颅内出血 静脉扩张 心肌收缩力↓ 动脉缺血性缺氧 脑细胞功能减退 临床表现 静脉淤血性缺氧 血压波动↑ 脑水肿 HIE病理 INH病理 早产儿—生发层—出血白质软化，小空洞 足月儿→广泛脑水肿→坏死,软化灶 1、选择性神经原坏死 2、矢状旁带区脑损伤 3、基底节大理石状态 4、脑室周围白质软化 5、脑室周围和脑室内 出血 1、硬膜 下出血—产伤撕裂静脉窦 2、脑实质出血 3、脑室内出血 4、蛛网膜下腔出血 1、神经系统的异常 兴奋 颅内无改变 排抑 2、呼吸异常： 3、颅N受压力表现Ⅲ 硬膜下出血 HIE INH 1、病史：宫内窘迫，胎心异常胎粪污染，产时窒息，低评分，早产儿，低体重儿不一定有明显缺氧史 2、症状：神经系统异常轻→兴奋 重→抑制 多在三天内发病(神志肌张力,呼吸异常) 幕上出血：先兴奋（激惹尖叫惊厥、凝视）后抑制 幕下出血：压迫延髓 —呼吸不规则，呼吸暂停，肌张力低下 蛛网膜下腔出血 少量→无症状，但CT可发现 大量→以惊厥为主，但惊厥期间神志清楚 脑室内出血：多为早产儿 开始呼吸不规则 肌张力高 病情迅速恶化→昏迷抽风，出血量多者→贫血、血压↓ 临 床 HIE INH 发生后遗症的可能性与缺氧和脑病程度呈正相关；智能低下，痉挛瘫痪，癫痫 脑积水常见；其次癫痫瘫痪，智力低下 超声：室管膜下病变和脑室内出血 CT：对近颅骨部位的病变及脑软化显示较好 EEG： CSF： 心肌酶谱及肾功 观察病情：无特殊原因的突然贫血应疑诊颅内出血 超声：对脑室旁和脑室内CT对大脑皮质及脑实质出血易显示 CSF：对脑室内，蛛网膜下腔出血有帮助；但病情重和极低出生体重儿不可轻易操作。 后遗症 诊断病史 HIE INH 供氧PaO250-70mmHg PaCO240mmHg以下 止痉，鲁米那：负荷量10-20mg除止痉外尚可消除自由基的作用 纠酸 脱脑水肿 纳洛酮：阿片受体的阻滞剂 止血剂：Vitk、止血敏 输新鲜血 治 疗 HIE INH 自主呼吸出现过迟，惊厥后难以控制，神经症状持续1周不减轻，脑电图异常、血清CPK持续下降 足月儿，急性缺氧，蛛网下腔出血，脑室管膜下出血，少量脑室内出血 早产儿，慢性缺氧，大量脑室内出血，脑实质出血 预 后 新生儿高胆红素血症 Neonatal Hyperbilirubinemia bilirubin metabolism characteristic in newborn 1、 An increased bilirubin load 新生儿刚生下时血液中 RBC数量按体重计算较成人多，生后肺呼吸建立，血氧分压 较胎儿为高，因此红细胞相对过剩，若出生时延迟结扎脐带 或从脐带向胎儿挤血，则RBC数量更多。 ①RBC数量多 ②RBC寿命短：（80~100天），成人（100~120天） ③旁路胆红素来源多 ④血红素加氧酸含量高 成人胆红素生成量3.8mg/kg 新生儿为8.5mg/kg 2 Defective uptake of bilirubin from plasma,as a result of 出生时y蛋白的数量只占成人5~20%； 5~15天达成人水平。 3 Defective bilirubin conjugation，as a result of ①肝脏中葡萄糖醛酸转移酶缺乏（尿苷二酸） ②肝脏中尿喀啶核葡萄糖脱氢酸含量不足，只 占成人的1-2%，生后一周左右接近正常水 平。 4、 Increased enterohepatic circulation of bilirubin ①新生儿肠道缺乏正常菌群，不能使结合 胆红素转变为胆素元使结合胆红素在肠道内堆积。② 结合胆红素 葡萄糖酸醛苷酶 间接胆红素 重吸收 5 Decreased ability bilirubin combining with albumin 成 人：1g白蛋白可联结15g胆红素 新生儿：1g白蛋白可联结8.5g胆红素 6 Decreased excretion of bilirubin in liver ×0.0585 胆红质的单位换算关系：umol/L mg/dl 17.1× Clinic characteristic in neonatal jaundice 1、血清胆红素＞5mg才显示黄疸 2、病因复杂，除生理性黄疸外，许多疾 病可致黄疸。早期主要是溶血症，一周后 则多为感染，胆道梗阻。 3、血脑屏障差。非结合胆红素可透过血— 脑屏障，引起核黄疸，故新生儿黄疸应早治 疗。 生理性黄疸 （Physiological jaundice） 生理性黄疸是由于新生儿期胆红素代谢 特点所致的无病理因素参与的血清胆红素增 高，临床表现为黄疸，但全身情况良好的一 种生理现象。是新生儿生长发育过程中的一 种特殊生理状态，故又称为发育中的高胆红 素血症(developing jaundice)。 Full term infant premature Time 生后2-3天（不早于24h） 生后2-3天（不早于48小时） Peak 4 - 6天 不 定 Persisting 10-14天 3-4周 Bilirubine <205.2umol/L（12mg/dl） <256umol/L（15mg/dl） 以未结合胆红素为主 （结合胆红素<15mg/dl） Jaundice 面部、躯干及大腿 面部、躯干、大腿、前臂 Symptom 无 胆红素>8mg可有嗜睡 The characteristic of physiologic jaundice Clinical jaundice in the 2~3 days of life Total serum bilirubin concentration increasing by less than 5 mg/dl per day Total serum bilirubin concentration not exceeding 12.9 mg/dl in a full-term infant or 15 mg/dl in a premature infant The peak of jaundice after birth 4~6 days Direct serum bilirubin concentration not exceeding 1.5 to 2 mg/dl Clinical jaundice disappearing for 10~14 days in a full-term infant or 3 week in a premature infant Without any abnormality or keeping in good order except for jaundice. 使生理性黄疸加重的因素 1、饥饿，低血糖，酸中毒 缺氧 血液酸化。使血浆 蛋白与胆红素结合的能力减低。 2、低蛋白血症 3、头颅血肿和内脏出血 4、药物：磺胺类、水扬酸、新青Ⅱ、第三代先锋霉 素等可与胆红素争夺与葡萄糖醛酸的结合。 Vitk、樟脑磺酸钠等，由于增加了氧化作用，使细胞膜 不受还原系统的保护，可导致溶血。 治疗 无需特殊治疗：早开奶→促使胎粪排出，建 立正常群菌，减少胆红素的肠—肝循环，喂糖水。 Pathologic jaundice Pathologic or nonphysiologic jaundice may not easy to distinguish from physiologic hyperbilirubinmia The following signs and symptoms suggest it. 1 jaundice prior to 24 hours of age , physiologic jaundice is persisting; arising levels of jaundice after physiologic jaundice disappearing 2 total serum bilirubin greater than 12.9mg/dl. 3 Jaundice persisting more than after birth 2 weeks 4 Serum bilirubin levels increased by more than 5mg/dl per day or 0.5mg/dl per hours 5 Direct(conjugated) bilirubin greater than 1.5mg/dl Pathological jaundice： 特点：即狭义的新生儿高胆红素血症（Hyperbilirubinmia） physiological pathological time 生后2-3天（不早于24小时） 生后24小时内；或生理性黄疸消退 又重现 peak 4-6天 不定 persisting 10~14天 2周以后早产儿>4周 bilirubine 胆红质<205.2umol/L > 205.2umol/L（12mg/dl） levels 或每日上升超过5mg/dl 未结合胆红素<1.5mg/dl 结合>1.5mg/dl symptom 无 有明显症状 首先弄清是生理性或是病理性，鉴别不十分容易，临床有几个问题尚有待解决。 ①有些早产儿血清胆红素在生理范围内就发生了 核黄疸。 ②有一部分新生儿胆红素超过12mg%~15mg%， 却找不出任何原因。 因此，对胆红素>10mg/DL的患儿，虽然诊断为生 理性黄疸，亦应进一步查找原因，以免贻误诊断。 Diagnosis and different diagnosis 新生儿溶血病： （ Hemolytic diseases of newborn） 血型不合 能引起新生儿 RBC酶缺陷 溶血的病因 RBC膜缺陷 感染 新生儿溶血病是指因母子血型不合引起的同族 免疫性溶血。 Pathophysiology： ABO血型系统：临床上以ABO血型不合最常见 母血型O型：产生抗B、抗A抗体 胎儿为B型、A型 Rh血型系统：抗原型：Cc、Dd、Ee，以D抗 原的抗原性最强；把和抗D血清呈阳性反应者称为 Rh（+） 1、与母亲血型不同的胎儿RBC进入母体。 （妊 娠中、晚期或分娩时） 2、母亲产生相应抗体 3、抗体经胎盘进入胎儿循环 4、抗原—抗体结合—RBC破坏→溶血 临床特点（Clinic characteristic） 临床症状决定于血型不合的类型和免疫 性抗体进入胎儿体内的早晚：总的说来： Rh血型不合者重，ABO血型不合者轻 1、Fatal edema：胎儿期即有大量抗体进入体 内→溶血→贫血→心衰→全身水肿；死胎。 2、Jaundice：常于生后24小时内出现，48小 时内迅速加重；黄疸进展愈快，出现愈早，病情愈 重。 3、Anemia：轻者不易发现，重者可导致贫血； 4、 enlargement of liver and spleen ；贫血→骨水外造血； 5、bilirubin encephalopathy 核黄疸（Kernicterus）（1） 是指新生儿因胆红素血症使非结合胆红素通过 血脑屏障沉积于基底神经节的细胞内而引起的疾病， 称为（Bilirubin encephalopathy） 1、发生率与危害性 尸检发现未成熟儿高胆红 素血症核黄疸的发生率为2-16%，成熟儿为1-10%， 病死率高，幸存者多遗留严重的神经系统后遗征； 有人估计未经治疗的活产新生儿溶血病中约5-15% 发生核黄疸，其中70%死于7天内。 2、病变部位：基底核、海马沟、丘脑、丘脑 下核、顶核、尾状核、苍白球等。 3、发病因素： ①发生率与间接胆红素浓度成正比，当胆红素 浓度达20mg/dl极易发生核黄疸。(307~342umol/L) 18~20mg/dl为临界值。 ②新生儿成熟度和日龄、日龄愈小，核黄疸的 发生率越高。一般多见于4-10天内，很少发生12天 以后。出生体重愈低，核黄疸发生率越高。 4、促发因素：胆红素与白蛋白联结的因素与 核黄疸的发生关系很大. ①低蛋白血症时极易发生 ②酸中毒时联结程度减弱 ③体内存在同胆红素竞争白蛋白联结的因素；如 低体温，低血糖时体内产生或多的非脂化的脂肪酸， 药物（vitk，磺胺粪）均能与胆红素竞争白蛋白使游 离胆红素增加。 5、临床表现：足月儿一般发生在生后3-4天，早产儿 更早一些； ①警告期：抑制症状，嗜睡，肌张力↓吸吮反射；约 持续12-24小时。 ②痉挛期：兴奋症状、发热、凝视、眨眼、肌 张力↑、 尖叫、抽风、呼吸衰竭—多半病人在此期死亡。 ③恢复期：多开始于第一周末，首先是吸吮力和对外 反应逐渐恢复，继而呼吸好转，痉挛减轻或消失。 ④后遗症期：常在2个月后出现，主要是推体外的表 现：A手足徐动，B眼球运动障碍；C对高频率音调失听， D智力不同程度障碍，E牙釉质发音不全。 新生儿溶血病的诊断 （Diagnosis of hemolytic diseases） 凡既往有不明原因的死胎，流产，输血或新生 儿重症黄疸的孕妇，本次妊 娠胎儿有新生儿溶血 病的可能，应作夫妇血型和有关检查，对可疑病人 应作孕妇血清中特异抗体浓度检测，作相应处理 （如中药，抗D免疫球蛋白预防等），并在新生儿 娩出后留脐带血送验HB、网质红、胆红质、 确定 新生儿血型，凡脐带血HB<12~14g/dl，总胆红素 >4~5mg/dl，网质红细胞在15%以上或胎儿出生 后有水肿者，即可诊断并立即换血。 1、ABO血型不合溶血病的诊断 ①母血型O，子血型为B、A型，临床上有早发性黄疸 ②未稍血中片网质红或有核红细胞增多，球形RBC↑ ③婴儿血清：A、直接或改良Coomb’s（+） B、RBC表面抗体释放试验（+） C、游离抗体检测（+） 2、Rh血型溶血病的诊断 ①母Rh阴性，而父、子Rh阴性；临床上有早发性黄疸， 可有胎儿水肿 ②贫血重，肝脾肿大明显，部分患儿可表现为晚发性贫血 ③儿血Coomb’s test +++~++++ 3、两者的鉴别诊断：（见下表） Rh血型不合溶血与ABO血型不合溶血的鉴别：(1) ABO血型不合溶血 Rh血型不合溶血 血型 母 O型最多见 Rh（一）E（一）C（一） 子 B或A；B或AB Rh（+）E（+）C（+） 受害胎次 第一胎较多（40-50%以上） 第一胎少多发生于第二胎，且逐渐加重 发病情况 较多 较少 受害情况 少有胎儿水肿或死胎 不孕、流产、早产、死胎、胎儿水肿 黄 疸 较轻，可于24h内或2-3天出现 较重，常于24小时内出现 Rh血型不合溶血与ABO血型不合溶血的鉴别：(2) ABO血型不合溶血 Rh血型不合溶血 重症贫血 少见 多见 肝脾肿大 + ++ 抗人球蛋白试验 常阴性，改良法可（+） 直接coombs多阳性 儿血清释放试验 释放出IgG抗A、抗B抗体 （一） 儿血清游离抗体检查 血清中IgG抗A、抗B效价↑ （一） 母亲血抗体 不明确 检测出不完全抗体 球形红细胞 较多 不多 治疗 多不需要血 常需换血 预防 中医、中药 肌注抗D免疫球蛋白 新生儿溶血病的治疗（Treatment） 1、photo therapy：How dose discover it? Indication a、凡总胆红质>12mg/dl者均应光疗 b、产前诊断为Rh溶血病出现黄疸准备换 血的患儿 c、早产儿应放宽光疗指征 mechanism：直接胆红素 光 氧 4Z,15E-胆红素 , 光红素 pay attention 不能代替换血 不能阻止溶血继续进行 不显性失水↑应注意增加补液量 不可根据光照下判断皮肤黄染程度 付作用：a、fever b、diarrhea c、rash d、hypocalcemia e、bronze baby syndrome 2、Inducing medicine：Luminal, →诱导 肝细胞微 粒体中葡萄糖酸醛转移酶的活性，不能 增加Y蛋 白功能，促进肝细胞对胆红素的摄取，4-8 mg/kg/d、连服4天，3-7天显效。 但应用应注意，在高胆红素血症时，出现抑 制症状很难判断是核黄疸早期症状还是的付作用 Nikethamide coramine 3、 Blood transfusion（全血置换） Purpose（目的）： ①换出已致敏的RBC，阻止溶血进一步发展 ②换出胆红素，防止核黄疸 ③纠正贫血 Indication（指征） ①产前已明确诊断。出生时已有苍白、水肿、肝脾大 ②经兰光及输入白蛋白治疗胆红素继续上升至20mg/dl ③出现早期核黄疸症状者 4 早产儿 上一胎溶血严重者 Chosen blood type（血型选择）： Rh血型不合溶血：选用和母亲Rh血型相同，而ABO型 与小儿血型一致的血。 ABO血型不合时，用O型血球，AB型血浆混合的血。 4、maintain steady the inside environment to increased albumin bind A、输血浆和白蛋白 B、纠正酸中毒 C、避免奇位物质的应用和产生 5、Others A、消除病因 B、细心护理，维持水电平衡，纠正缺氧 C、用吸附剂养活肠道对胆红素的吸收 新生儿败血症 neonatal septicemia 是致病菌进入血液并在血液中生长繁殖、产生毒素造成全 身感染。 Etiology 1 Defective barrier：皮肤薄嫩，脐部未愈合，淋巴和 血脑屏障功能差感染易扩散，白细胞的吞噬功能差。 2 Defective immunological function or ability ： A、血清补体CH50、C3C4C5含量少，调理和趋化功能差；细菌不易被吞噬。 B、IgM、IgA不能透过胎盘，故缺乏对G－菌的保护作 用。 3 Perinatal factor ，如产前母亲感染，胎膜早破、滞产、器助产都促使发病。 Clinical characteristic and diagnosis Clinical characteristic：there is no specific or typical signs and symptom 常见症状：精神差，反应低下，体温异常，呼吸改变， 食欲减退拒奶，硬肿症，休克、肝脾肿大，抽风 1、母亲产前有感染史，滞产，羊膜早破，不洁断 脐，新生儿皮肤粘膜损伤。 2、有提示感染的非特异性症状 a、纳差，拒奶，反应差，不哭，体重不增 b、体温过高、过低、不稳定 c、面色难看——苍白发灰、青紫，花斑 d、WBC<3.5×109/L, >25×10 9 /L杆状核C占中性粒 细胞的20%以上,血涂片中性粒细胞有空泡变性和中毒颗粒. 体格检查的阳性发现有助于诊断： A 皮肤粘膜有感染灶 B 约1/3病人有高胆，严重者可致核黄疸 C 肝、脾肿大较多见 D 重症可有硬肿症，休克、出血、表现苍白，呼吸 浅、暂停、呻吟，心音低钝，体温不升 E 合并脑膜炎者可有局灶神经症、震挛、惊厥、前 向饱满 Jaundice characteristic in neonatal septicemia ： a、常与生理性黄疸同时存在并使其突然加重 b、 开始以未结合胆红素升高为主 c、绝大多数病例由 大肠杆菌引起 d、黄疸产生的原因有二：其一，细 菌产生溶血毒素，使红细胞破坏，其二，细菌和毒 素对肝细胞 的直接损伤或对酶活性的抑制。 Complication：最常的并发症是 purulent meningitis 血培养阳性的新生儿败血症有50%并发化脑，因此败 血症就包含着同时存在脑膜炎的可能。 Diagnosis of pathogen 国内新生儿最常见的病原菌为葡萄球菌，其次为 大肠杆菌，国外报道B组溶血性键球菌有上升趋势 其它如，肠链球菌，肺炎双球菌、缘脓杆菌、李氏 忒菌，下列几点可供诊断参考 A 生后几小时内发病，症状报似肺透明膜病，或数 日后发病但合并化脑者，多为B组溶血性键球菌 B 生后3日内发病或起因于肠道病或有黄疸者提示 G－菌感染 C 出生3日后发病或肤有化脓灶或皮疹出血点者， 多为葡萄球菌感染 D 血培养阴性不能排除 Prevention and treatment： 1、预防可收到良好的效果 A 防治孕妇感染以防宫内感染；产前预防 B 分娩过程要作到无菌操作，产时无菌 C 护理新生儿要作到无菌操作，产后护理 D 注意隔离 E 早喂母乳，增加抗体 2、治疗原则： 及时正确的选用抗生素 纠正病理生理状态：休克、酸中毒、DIC 供给足够的热量 提高机体免疫力：最近报道，静脉注射免球蛋白对重症感染有明显疗效 防治并发症 Principle of using antibiotic 一般原则： A、可疑病例在抽血送血培养后即应选用有 杀菌作用的药物，开始宜静脉注射，然 后改为肌注 B、病原不明或难以判断时，最好选用两种 杀菌剂（即针对G+、G-的抗生素，然后 根据细菌培养和药敏试验选用相应的抗 生素。 C、抗生素在用药48-72小时才显效，不宜调 换过勤。 D、新生儿特别是早产儿生后2周以内，肝、 肾功能均未成熟，酶活性低，对药物代谢处理不 力，半衰期长，故用量宜小，有药物还会引起严 重付作用。 E、足疗程：一般为10-14天；合并化脑者可适 当延长； G-感染疗程常在3w以上。 F、药物选择： 病因不明——青+氨基甙类 金葡——新青Ⅱ，红霉素，第一代先锋 大肠——氨苄、氨基代类；第二代，长三代头孢 厌氧菌——灭滴灵 新生儿肝炎综合征 （neonatal hepatitis syndrom） 为起自于新生儿期的一组延迟出现的阻塞性黄疸 综合征；临床以阻塞性黄疸、肝、脾肿大，肝功 损害为主要表现；包括三大类病： A、新生儿肝炎 B、胆道闭销；胆汁游积 C、代谢缺陷； 这三类疾病临床表现相似，但病因，预后、处 理各异，故需及早诊断。 Clinical characteristic 黄疸出现较晚，呈进行性加重 以结合胆红素增高为主，皮肤中黄绿色 大便色淡或灰白、尿色浓 肝大、肝功损害 有脂溶性vitamine缺乏症状体征 胆道闭锁者生后2-4个月后发展为胆汁性肝硬化 新生儿肝炎综合征的病因 1、新生儿肝炎①各种病毒引起的肝炎、HBV, ToRch感染(Toxoplasma,毒浆原型虫,Rubella风 疹cytomegalovirus,巨细胞包函Herpesvirus疱疹 Othrs,其它 ②病因未明的特发性肝炎 2、胆道闭锁:(肝内、肝外) ①先天性发育异常 ②胆道系统感染，炎症导致细胞浸润，纤维增 生使管腔狭窄甚至闭锁。 新生儿肝炎与胆道闭锁的鉴别： 保肝、消炎、利胆、补充脂溶性维生素 新生肝炎 胆道闭锁 临 床 情 况 性 别 出生体重g 黄疸情况 粪 便 肝、脾 生长发育情况 男：女2：1 2680g左右 黄疸出现相对较迟(23天)生理性黄疸消退或减轻后出现 生后有正常粪便，以后逐渐出现灰白色大便 轻度增大、软 身长、体重落后 男：女1：1 3230g左右 黄疸出现相对较早（11天）；生后黄疸持续并逐渐加重 胎粪正常，生后不久排出灰白色大便 明显增大，边缘坚硬 食欲好，一后头1-2月生长正常 新生肝炎 胆道闭锁 L131玫瑰红排泄试验 >5.0% <5.0% 用fuminal后L131排泄量 增加 不增加 用fuminal血清胆酸含量 ↓ 不变 脂蛋白-X(LP-X) 重症时有 有 血清γ-FP 常阳性>4mg% 阴性,转阳<4mg% 亮氨酸肽氨酸 轻度升高 明显升高 血清胆红素值动态变化 可有波动 逐渐增高 12指肠液胆红素含量 >2mg/dl <0.3mg/dl 实 验 室 检 查 强调重点： 新生儿溶血病的诊断及换血疗法的指征 新生儿败血症的病原诊断及并发症 新生儿败血症抗生素的应用原则 影响新生儿血红胆红素的围产因素(1) 围产因素 血胆红清增加 血胆红素下降 母亲 高龄产妇、初产妇 吸烟 糖尿病、高血压 海洛因瘾 贫血(重)、妊早期阴道出血 母亲用药 催产素、安定、氯丙嗪 苯巴比妥类、利血平 丁哌卡因 阿斯匹林、安替比林 避孕药（卵受精期） 苯妥英钠、水化氯醛 分娩方式 羊水早破 产钳助产 胎头吸引 臀位助产 影响新生儿血红胆红素的围产因素(2) 围产因素 血胆红素增加 血胆红素下降 新生儿 低出生体重儿、早产儿 男性 围产缺氧、酸中毒 头颅血肿 脐带结扎过晚 胎粪排出延迟 母乳喂养 热卡摄入不足 体重下降明显 低锌、低镁 新生儿用药 水化氯醛、消炎痛 水杨酸盐、维生素K3 噻嗪类利尿药 Clinical Jaundice Measure Bilirubin Bilirubin≥12mg/100ml and infant<24hours old Bilirubin<12mg/100ml and infant>24hours old Coomb’s Test Positive Coomb’s Negative Coomb’s Identify antibody RH ABO KELL,etc. Direct Bilirubin Direct bilirubin ≥1.5-- consider: Hepatitis TORCH infections Biliary obstruction Sepsis Galactosemia α-1-Antitrypsin deficiency Cystic fibrosis Direct bilirubin<1.5 Direct bilirubin<1.5 Hematocrit Normal or low High (Polycythemia) RBC morphology Reticulocyte Count Abnormal: Spherocytosis Elliptocytosis Stomatocytosis ABO incompatibility Red cell enzyme deficiency α-Thalassemia Normal: Enclosed hemorrhage Breast milk Lucey-Driscoll syndrome Hypothyroidism Crigler-Najjar syndrome Neonatal pneumonia 感染性肺炎 出生前感染 血行播散和羊水感染 产前感染 24小时内发病 产时感染 潜伏期数日至数周 出生后感染 呼吸道途径医源性传播(金葡、大肠） 吸入性肺炎 乳汁吸入 早产儿、脑损伤多见，食道-气管漏 羊水吸入 是窒息后综合征的一部分 胎粪吸入 多见于严重宫内君迫婴儿 过期产儿 缺氧→胎粪排出→羊水吸入→堵塞小支气管→ 肺气肿与肺不张、肺泡破裂→气胸 临床表现(Clinic mynifestation) ●呼吸异常 呼吸急促(tachypnea) R＞60次/分 呼吸困难(dyspnea) 呼吸急促＋三凹征＋紫钳 呼吸暂停( apnea) 节律紊乱 鼻扇、口吐白沫、呛奶 ● 体温异常 发烧或低体温 ● 一般情况 吃奶差 ● 肺部体征 不典型 严重者可在肺底部听到湿性咯音 ● X-ray胸片 ●病原学诊断 治疗（Treatment) 各种肺炎的治疗原则和方法基本相同 保暖 氧疗 雾化吸入 纠酸 液体 疗法 抗生素的应用