十二指肠溃疡教学PPT课件

胃十二指肠疾病 教学目标： 了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。 熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则； 胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。 掌握胃十二指肠疾病病人的护理。 课前思考题： 思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？ 　教学重点及难点： 重点：胃癌的临床表现、处理原 则与常见并发症，胃十二指肠疾病病人的护理。 难点：胃手术后并发症的观察。 胃 癌 胃的解剖结构 病因：1 饮食生活因素和地域环境 2 HP感染 3 遗传因素 4 癌前病变和癌前状态 病理学分型 1 乳头状腺癌 2 管状腺癌 3 低分化腺癌 4 黏液腺癌 5 印戎细胞癌 临床病理分型： T：T1 T2 T3 T4 N：N0 N1 N2 N3 M：M0 M1 简要病例： 患者：刘福成、 男性、54岁 主诉：上腹饱胀、隐痛2年余 现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。 临床表现 症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退 体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、 腹部包块、直肠前凹扪及肿块。 辅助检查 内镜 影像学检查：CT、B超、钡餐 实验室检查：大便 处理原则： 早期发现、早期诊断、早期治疗 首选手术治疗、辅以化疗或放疗 护理措施： 缓解病人的焦虑与恐惧 改变病人的营养状况 1）术前营养支持 2）术后营养支持的护理 A 肠外营养支持 B 早期肠内营养支持 3）饮食护理 采取有效措施，促进舒适感 A 体位 B 保持有效胃肠减压 C 镇痛 D 休息 4 并发症的观察、预防和护理 胃十二指肠溃疡 十二指肠的解剖 位于幽门和十二指肠悬韧带之间 长约25CM，呈C形环绕胰腺头部 分四部分：球部、降部、水平部、升部 特点：1. 发病率高 — 约10%的人群一生中曾患 过这种病。 2. 主要发生在男性青壮年。 3. 内科治疗多数有效，但停药后易复发。 4. 10%左右患者需外科治疗 概况 胃十二指肠溃疡是一种常见病 处理原则 消除病因、解除症状、 避免复发和并发症 非手术治疗 手术治疗 溃疡病的严重并发症：  急性穿孔（占36%）  急性大出血（占12%）  瘢痕性幽门梗阻（占21%）  胃溃疡恶变（占5%） 溃疡病手术适应证 两大类 顽固性溃疡  病史长，症状重。  治疗效果差。  溃疡深、大。 内科治疗无效或效果不满意 胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽： 胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。 胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而 手术治疗效果较好，复发少。 胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并 发症危险性大。 胃溃疡可恶变。 ㈠溃疡病急性穿孔： 特征 1. 穿孔部位 2．溃疡病史：占80%-90%，穿孔前 症状多加重。 3．腹痛：突然、剧烈、持续、波及 全腹。 溃疡病三种严重并发症： 4．休克：约占10%。 5．腹膜炎体征，肠鸣音↓或消失。 6．气腹：约75%肝浊音界缩小或消失， 80% 膈下半月形游离气体影。 7．移动性浊音：积液>500毫升时。 非手术疗法： 1．病史短，空腹穿孔，症状轻， 一般情况好，无明显并发症。 2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，无 休克。 治疗 ⑴ 禁食。 ⑵ 补液。 ⑶ 胃肠减压。 ⑷ 抗菌素。 ⑸ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ⑹ 中药、针灸。 注意：非手术治疗6-8h病情无好转则改行手术。 措施 1. 单纯穿孔缝合术： （包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、 危险性少，但部分要再次手术。 2. 彻底手术： ⑴胃大部分切除术。 ⑵穿孔缝合+迷走神经切断术。 注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。 手术方法 1．穿孔时间在12h内，腹腔污染不严重。 2．全身状况好，能耐受胃大切者。 3．穿孔前已有外科手术适应症者。 4．技术上无困难。 胃大部分切除术指征： 护 理 ）缓解疼痛 A 禁饮食、持续胃肠减压 B 体位 C 应用抗身生素 2）维持体液平衡 A 观察病情变化 B 静脉输液 3）预防腹腔内残余脓肿 A 体位 B 抗菌、控制感染 C 保持引流通畅 ㈡溃疡病急性大出血 明确二个问题： 1．什么是大出血？ 2. 手术指征和时机？ 1. 溃疡大出血： ⑴ 明显消化道出血症状：呕血、便血。 ⑵ Hb↓(90g/L以下)。 ⑶ 红细胞比积降至0.28以下。 ⑷ 出现休克前期或很快陷入休克状态。 溃疡大出血占上消化道大出血约 50%～60%, 位置多在胃小弯或十二 指肠后壁。 鉴别诊断：(部位、原因） ⑴ 食管静脉曲张。 ⑵ 胃癌出血。 ⑶ 应激性溃疡。 ⑷ 胆道出血。 急诊胃镜检查鉴别 血管造影 1．非手术治疗： ⑴ 迅速补充血容量：输入液体中晶体： 胶体 = 3：1。 保持血细胞比容不低于30%。 ⑵ 给氧，镇静剂。 ⑶ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ⑷ 生长抑素：奥曲肽（octreotide）0.1mg 肌注 q8h. ⑸ 急诊胃镜明确诊断和局部止血。 治 疗： 2．手术指征和时机： A．猛烈出血：短期内休克。 B．持续出血：6-8 h输600-900ml血不稳定。 C．反复出血：治疗期间大出血。 D．年龄>60岁或伴有A硬化者。 E．根据过去史和合并症。 F．急诊胃镜检查判断。 最好在出血48h内手术，死亡率低。 手术方式： 1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。 2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主 干或加胃迷走N切断术。 时机： 护理 缓解焦虑与恐惧 维持体液平衡 1）体位 2）补充血容量 3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃 4）观察病情变化 5）饮食 ㈢瘢痕性幽门梗阻： 1．定义： 幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕 发生收缩，引起幽门梗阻。 2. 临床特征： ⑴ 呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。 ⑵ 上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内 闻震水音。 ⑶ 梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、 电解质紊乱（低CL-、低K+）。 3．诊断可疑判断： A．空腹胃液>100毫升，则表示有胃潴留， 胃液混有宿食，则更表示有梗阻。 B．X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。 正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚 有1/4钡剂存留，提示有胃潴留。如24h 后仍有钡剂存留，则有机械性幽门 梗阻。 4．鉴别诊断： ⑴ 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿， 间歇性，无宿食。 ⑵ 胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及 胃镜鉴别。 ⑶ 十二指肠球部以下梗阻：呕吐多 含有胆汁，X线钡餐可鉴别。 5．治疗： 手术是绝对适应症。目的是解除梗阻， 达到： A．改善营养，纠正水电解质紊乱。 B．治疗溃疡病。 1．胃酸高的年青者作胃大部分切除术， 或迷走N切断术加胃窦切除术。 2. 胃酸低、全身情况差的老年人可仅 做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N干 切断术。 手术方法： 护理： 维持体液平衡 1）静脉输液 2）密切观察和记录出入水量 提供营养支持 其他 1.全身： A. 纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。 B. 纠正水电解质紊乱（低CL-、低K+）。 2.局部： 洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。 A. 严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。 B. 不完全梗阻：每晚洗 胃一次，高热量流质。 经过3-5天准备后再手术。 术前准备： 1．溃疡病常用的手术方法 分为两大类： 胃大切除术：Billroth Ⅰ式 Billroth Ⅱ式 胃迷走N切断术： 手术目的： ⑴ 减少胃酸分泌。 ⑵ 解除溃疡症状。 ⑶ 治愈溃疡。 ⑷ 防止复发。 介绍这两类手术方式： （一）胃大部分切除术： ●传统：切除胃远端2/3-3/4。 ●现在国内：切除胃远端60%左右。 即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、 十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻 合。 图 37-8 胃大部切除范围 胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部、部分胃体幽门和十二指肠壶腹球部的近胃部分 吻合方式分为两种： 1．Billroth Ⅰ式——切除后，存留 的近端胃与十二指肠吻合。 2．Billroth Ⅱ式——切除后，存留 的近端胃与空肠吻合。 胃十二指肠吻合术 胃空肠吻合术 (Billroth Ⅰ式） (Billroth Ⅱ式） 2个问题： 1．为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？ 2．为什么要切除大部分胃？ 胃大部分切除术历史和理论根据： 1．理论根据： A．切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶 原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分 泌也减少。 B．切除胃窦部（即切除了产生胃泌素 G 细胞 大部分）： 消除由胃泌素引起的胃酸分泌。 C．切除溃疡好发部位和溃疡病灶： 消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并 发症根源。 D．切除幽门：增加胃内容物排空速度， 减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化 液通过吻合口返流入胃中和胃酸。 2．大部分切除吻合方式： Billroth Ⅰ式或Ⅱ式选择。 A．Ⅰ式一般适用于胃溃疡。 B．Ⅱ式适用于各种情况胃十二指肠溃疡， 特别是十二指肠溃疡。 这两种术式的优缺点： Ⅰ式优点： 1．手术操作较简单。 2．吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态， 术后胃肠道功能紊乱并发症较少。 1．避免吻合口张力，可能胃切 除不够——溃疡复发。 2．吻合口张力太大——易出现 吻合口漏。 Ⅰ式和Ⅱ式优缺点相反 缺点： 右迷走神经 左迷走神经 鸦爪 6cm （二）胃迷走N切断术 ●理论根据： 胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走N 支配，溃疡病是由于迷 N 兴奋性增 加，剌激胃的壁细胞， 引起胃酸分 泌增多，切断迷走N，完全消除神经 性胃酸分泌来达到治愈溃疡。 护理： 1 缓解疼痛 1）心理护理 2）用药护理 3）饮食护理 预防并发症和促进康复 1）观察和预防胃大部分切除术后并发症 2）观察和预防迷走神经切除术后并发症 术后并发症： 分两类： ●手术操作有关的并发症。 ●术后胃肠功能和代谢改变 引起并发症。 （一）胃大部分切除术后并发症： 1．与手术操作有关的并发症 A．术后出血： a .腹腔内出血：少见，表现为 内出血症状和体征。 b.胃腔内出血：时有所见（主要 是吻合口出血）。 术后24h内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见， 一般量少于300毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。 原因：术后早期出血多由于缝合、 结扎止血不完善。 处理：a.腹腔内出血，往往需要 紧急手术再手术止血。 b. 胃腔内出血：一般先非手术， 不行则手术。 护理 1 严密观察病情变化 2 禁食和胃肠减压 3 加强对腹腔引流的观察 4 止血和输血 B．十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂 特征：类似溃疡病急性穿孔。 原因：⑴局部因素。a.残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。b.空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力↑→破裂。 ⑵全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等 处理：a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流 减压等）。 b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加 强营养支持，改善全身状况（由静脉 或经空肠造瘘肠内营养）。 护理 1 术前胃肠道准备 2 维持有效胃肠减压：固定、保持通畅 观察引流液颜色、性质、量 3 加强观察和记录 4 保护瘘口周围皮肤 5 支持治疗的护理 6 合理应用抗菌药 C．术后呕吐、梗阻：  吻合口梗阻  输入段梗阻  输出段梗阻  残胃排空延迟 原因： ⑴术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。 ⑵吻合口狭窄。 ⑶粘连压迫。 ⑷内疝。 共同症状：呕吐，不能进食。 不同症状：⑴吻合口梗阻：进食后上腹饱胀， 呕吐物为食物，多无胆汁，X线 钡餐检查见吻合口通过受阻。 ⑵输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐 物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。 ⑶输入段梗阻： a. 急性完全性梗阻：上腹突发剧痛， 呕吐频繁但量不多，不含胆汁， 呕后症状不缓解，须急诊手术。 b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大 量胆汁，呕后症状好转，呕吐与 进食有关。 处理：除完全性梗阻须急症手术外， 一般多先用非手术疗法，经几 周或几个月不缓解，则手术。 但残胃排空延迟则不要手术。 护理 1 禁食、胃肠减压、记录出入水量 2 维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支 持，纠正低蛋白 3 应用促胃动力药物 4 加强心理护理 5 非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备 D 感染 完善术前准备 体位 口腔护理 保持腹腔引流通畅 术后早期活动 2．术后胃肠功能和代谢改变引起并发症 ● 倾倒综合征与低血糖综合征。 ● 碱性返流性胃炎。 ● 营养性并发症。 ● 残胃癌。 倾倒综合征与低血糖综合征： 倾倒综合征（早） 低血糖综合征（晚）原因 与残胃内食物排空快有关 食物过快排入空肠，血糖 ↑，剌激胰腺分泌过多胰 岛素，发生反应性低血糖 发作 进食后30分钟内出现症状 进食后2-4h出现症状。 时间 胃肠道症状： 低血糖症状： 上腹饱胀不适， 心慌、无力 、眩晕 绞痛、恶心、呕吐、 出汗、手颤、甚至虚脱等。 肠鸣、腹泻等。 神经、循环症状： 头晕、乏力、心 慌、出汗、面色苍白、 虚脱等。 症状 调节饮食： 少食多餐，避免过 甜、过热、过稀饮食。 进餐后平卧10-20分钟， 症状严重者2年以上需 再次手术。 调节饮食： 少食多餐，症状发生 时进食，尤其糖类食物。 亦可用奥曲肽 0.1mg 肌注 q8h。 处理 F．碱性返流性胃炎： 常于BillrothⅡ术后数月至数年发生，由于 胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。 临床上表现为典型三联征： ⑴ 剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治 疗无效。 ⑵ 呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状 不缓解。 ⑶ 体重减轻。 胃液中无游离酸，胃镜见 残胃及吻合口粘膜充血，水肿、 糜烂，易出血，活检常为慢性 萎缩性胃炎。 检查 ⑴内科治疗： a. 消胆胺（Cholestyramine）4g tid×6M b. 吗丁啉（Domperidone）10mg Tid c. 西沙必利（Cisapride）5-10mg Tid d. 甲氧普胺（Paspertin）5-10mg Tid或10mg im 处理 ⑵ 严重外科手术： 改BillrothⅡ式 吻合为Roux-en-y吻合， 加迷走神经干切断术，疗效达75%-95%。 G．营养性并发症： a. 营养不足体重减轻。 b. 贫血。 c. 腹泻与脂肪泻。 d. 骨病：骨软化和骨质 疏松。 H．残胃癌： 胃大切5年以上，残 胃发生原发癌称之。 （二）迷走神经切断术后并发症： 1．胃 潴 留：由于迷走N切断后胃张力减退 引起，多数经非手术治疗好转。 2．吞咽困难：由于迷走N干切断后食管下端 运动失调或食管炎引起，大多 可自行缓解，少数可行食管扩 张治疗。 3．胃小弯缺血坏死： 高选迷切时，剥离小弯血管太贴 近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血， 若出现腹膜炎症状须立即手术治疗。 主要是预防，手术时应将小弯侧分开 浆膜缝合。 4．腹泻：迷走N切断术后，约1/3 病人发生大便次数增加，可能 与胆酸代谢改变有关，服用消 胆胺可有效改善症状。 问题： 胃溃疡病史10年，晚餐后突发上腹部疼痛，X线检查示膈下游离气体，1小时后腹痛减轻，为什么？现头昏、心慌、出冷汗等表现，我们应如何及时处理？ 课前思考题： 思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？ 再 见