2012年委托单格式7. 混凝土见证取样委托单

混凝土性能见证取样委托单 委托编号：HKYW2012-Y- 委托单位 山东电建三公司混凝土公司 工程名称 安徽华电六安电厂2×600MW级扩建工程 单位工程名称 结构部位 等级 C P F 方量m3 配合比编号 试件编号 成型日期 实际龄期 （d） 养护条件 试件状态 试件尺寸 （mm） 成型 28 标养 完好 100×100×100 人工 28 标养 完好 100×100×100 人工 28 标养 完好 100×100×100 人工 28 标养 完好 100×100×100 人工 28 标养 完好 100×100×100 人工 委托参数 抗压强度 抗折强度 抗渗 抗冻 √ / / / 依据 GB/T 50081-2002 备 注 1、是否留样 是□ 否 见证单位：山东诚信工程建设监理 有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日