名师垂教023长期低烧

长期低烧 长春中医学院教授 肖永林 患者赵X X，女，23岁。1976年12月初诊。 该患系X X医科大学X X临床医院X疗区的护士，因长期低 烧而住本医院本疗区治疗。已住院很长时间，无明显效果。诊见 患者形体消瘦，面色黄白少华， 口唇淡润，呈疲惫无力状。自言 低烧已很长时间，体温经常在37—37．5℃之间，很少升至38℃。 经多种临床及实验室检查，未查出原因，自感身体疲乏，懒动懒 言，动甚则疲倦、气短，或有汗出，食欲不振，强食则胀满不 消，嗜卧喜静，四末经常清冷。视其舌淡少华，苔白薄而润，脉 弱无力。询问其他症情，言无头痛身痛之感。虽有低烧，而不恶 热，反有阵阵畏寒之感，得温暖则消除。无心中烦热、口渴等 症，大便基本正常，有时稍溏，小便清利，经期大致正常，唯血 量时多时少而色淡。似属气虚发热，遂用补中益气汤加减：党参 15g，生黄芪20g，白术15g，茯苓15g，当归15g，甘草10g，升 麻5g，柴胡5g，陈皮10g，麦芽15g。水煎3次，合并滤液分3 次服，为1日量。 3剂后， 自觉食欲好转，饮食增多，其他症状如前。 又2剂后，除饮食增加外，又觉身上有点气力，已不像从前 那样疲惫不堪。 继续服前方数剂，体温降至36．5℃，疲乏无力、短气等症 皆大有好转。根据现在的情况，患者与疗区的领导研究，决定出 院回家服药休养。嘱其服用人参健脾丸与补中益气丸，补益脾 气，以培根本。继续服上述2种丸药至春节，身体完全复原，从 未发热，容光焕发，精力充沛，与1个半月以前完全判若两人。 医生甲 此患者长期低热，老师根据什么辨为气虚低热呢? 老师 临床上，长期低热的患者不少，导致长期发热的原因 很多，证情也较复杂。 此患者之长期低热，所以诊为气虚发热，主要是因为其有一 派脾虚气弱之候。 首先，对长期发热，应辨明其为外感发热，还是内伤发热。 此患者既无实热之现，也无湿热之征象，更无毒热(如疮痛) 之证侯。故基本上可以排除外感之实热。那么，此病之发热只能 属于内伤发热之范畴。 其次，在内伤发热中，也有虚、实两类，也应辨明。此患 者，既无外伤、出血之病史，也无痛有定处与刺痛之症状，口唇 舌质又无青紫及瘀斑之现象，则其发热非瘀血发热可知。 患者无恚怒不遂而致气滞肝郁之因，也无胀闷易怒、太息之 征，又无经期腹痛乳房胀痛之症，则气滞肝郁化火之发热也可排 除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。 因虚而致之发热，有阴血不足与阳气虚衰之不同， 皆为虚热 之属，也称虚火。丹溪所说的“实火可泻，苓连之属；虚火可 补，参芪之属”的“虚火”，即属此类。更确切地讲，参芪之属 所治的虚火，必为气虚无疑。 阴血不足之发热， 由于阴虚不足以涵纳阳气，而阳气独亢， 故多出现五心烦热(即手足心发热，心中烦热)，多梦失眠；而 此患者五心不烦热，且嗜卧多眠。阴虚之发热，由于阴液不足则 欠于濡润，故多口唇焦干而红，咽燥；而此患口唇淡润，不红不 干，且无咽燥之感。知其并非阴(血)虚发热。该患者明显地表 现出身体疲乏，四肢倦怠，懒动懒言，动则益甚，则其为脾气虚 衰已属无疑。故在治疗时，采用补中益气之法而获效。从其服药 后的效果看：首先表现出来的是食欲转佳，饮食增多。说明中气 渐旺，脾升胃降之功渐复。饮食一增，则谷化精微，机体得养， 故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲 治气虚发热，必先补益中气，使脾胃之气得复，能纳能化，谷气 日充，则热可自退。若一见发热，而不辨其属虚属实，在气 (阳)在血(阴)，而一概施以寒凉继以滋润，不唯难于收功，恐 反益增其疾。 医生乙 阴血虚则热，阳气虚则寒，这是一般的规律。而气 虚反能发热，应该怎样理解呢? 老师 阴血虚而热自内生，阳气虚而寒从中起，易于为人所 理解。气虚反能发热，确实难于说明其机理。但在临床上，由于 气虚而导致的发热，确实存在，有致长期低热者，也有长期高热 者。 首先，应当明确，气虚发热之气虚，是指脾胃气虚而言。造 成脾胃气虚之原因，主要为饮食失节，劳役过度，忧伤思虑等。 但对脾胃气虚为什么能导致发热， 目前尚无统一的认识，归纳起 来，大致有以下几种说法，并对这些说法提出我们的看法： 一是认为脾气虚陷，中焦虚寒，虚阳外浮而致发热。但从临 床来看，很多气虚发热的患者，并无中寒之象，所以说因中焦虚 寒而致虚阳外浮之说，似属无据。何况在治疗时，又很少应用温 中散寒，引火归原之药! 二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，使下焦阴火上冲 而致发热。此说与上说正属相反，前者为虚寒，而此则为湿热。 如若为湿热内蕴，或在便溺时，或在舌苔上必有湿热之象。而治 之者，必先治其湿热，而后发热之症方能渐退。可是临床上，气 虚发热的患者，往往既无湿热之表现，而又无需使用清利湿热之 药，只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品 是以祛邪为主，绝非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。 三是认为气虚而卫气不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而 致发热。此说显然属于外感而致之发热，绝非内伤发热之属。尽 管补中益气汤可用于气虚外感证，有益气解表之功，但不能因此 而将气虚发热与因气虚而外感之发热混为一谈。况且气虚发热往 往为长期发热，又无表证可察，与气虚外感之时常感冒，有外感 则发热，无外感则不发热者显然不同。 四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热。 这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。 五是认为阳气不足，不能腐热水谷，而致阴虚，阴虚则热。 上两种说法，—为气虚导致血虚，一为气虚导致阴虚。阴血不足 不能配阳，阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟，运化水谷 而致阴血不足，为临床所常见。治之者，或补气而生血，如当归 补血汤；或培土而养阴，如资生汤((医学衷中参西录)方：白术、 山药、内金、玄参、牛蒡子)。上方皆是在用补脾益气之药的基 础上，或加补血之药，或加滋阴之晶。这与以温补升提宜畅之药 为主的补中益气汤等，不能同日而语，因而上两种说法也属似是 而实非。 六是认为脾胃气虚，升降失常，气机不畅，郁滞而化热。这 种说法，虽然尚难尽美尽善，但却能够比较正确地说明气虚发热 的机理。其关键即是因气虚而致郁，因郁而化热。其中因气机郁 滞而化热，易于为人所理解。那么，因为气虚又怎么能致成气郁 呢?往往难于理解。 盖人身之气，无时无刻不在运行，只有气机之升降出入运行 不已，则生机不息，若有郁滞则疾病生，一旦停止则生命息。人 身脏腑之气的升降出入，以中焦脾胃的气机为枢。脾主升清， 胃 主降浊，升降出入之机以脾胃为最。若饮食失节，劳役过度，损 伤脾胃，至脾胃气虚，运化失常，当升者不升，当降者不降，气 机滞涩，郁而生热。 那么，气滞属实，气虚如何能导致气滞呢?盖人之气血，如 江河之水。水势浩荡则奔流涌泻，一日千里，何滞之有?一旦水 量减少，甚或枯涸，则推动无力，流通滞涩而处处淤积。故有 云，“气之所以行者，气旺故也；气之所以滞者，气虚故也”。又 有云，“人之气血如水，盛则流行，虚则鲜有不滞者”。 医生丙 气虚发热，应以补气为法。而补气之方很多，为何 以补中益气汤为主呢? 老师 气虚发热，凡以补气为主的方剂皆可酌用。其所以以 补中益气汤为主方者，一因其方重在升补脾气，二因其方之作用 补益之中又有升发行散之义。盖气以畅行为补。补其不足，宣其 壅滞方为善补气者。况此证又为因虚致郁者乎!