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胃十二指肠溃疡临床路径 （2009年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27） 行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。 2.体征：上腹局限性轻压痛。 3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 胃十二指肠溃疡病人手术适应证： 1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。 2.胃溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡。 3.胃十二指肠复合性溃疡。 4.溃疡不能除外恶变者。 （四）标准住院日为9-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）； （4）心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。 （七）选择用药。 1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 2.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。 （八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X线钡餐检查）。 1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复6-11天。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、肝肾功能、电解质； （2）出院1个月后门诊复诊； （3）出院3个月后复查胃镜。 2.术后用药： 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1天。 3.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。 3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。 4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27） 行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-18天 时间 住院第1天 住院第2-6天 （术前准备日） 住院第3-7天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史，体格检查，完善病历 · 开检查、化验单 · 上级医生查房与手术前评估 · 上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案 · 疑难病例需要全科讨论 · 改善一般情况，完善术前准备 · 请相应科室会诊 · 完成病历书写 · 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书 · 手术 · 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 · 上级医师查房 · 开术后医嘱 · 向患者及家属交代病情及术后注意事项 · 确定有无麻醉、手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普通外科护理常规 · 二级护理 · 饮食：按病情 · 制酸剂口服 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 · 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 · 胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影 · 心电图、胸部正位片 · 肺功能测定和超声心动图（必要时） 长期医嘱： · 同前 · 至术前全停 临时医嘱： · 既往基础用药临时下达 · 拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术 · 今日流食，术前禁食水 · 明晨留置胃管 · 幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃 · 明晨留置尿管 · 常规皮肤准备 · 术前麻醉辅助药 · 预防性抗菌药物 长期医嘱： · 今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术 · 普通外科术后常规护理 · 一级护理 · 禁食、水 · 记24小时出入量 · 留置胃管、胃肠减压、记量 · 腹腔引流记量、尿管接袋记量 · 静脉予以H2受体阻断剂或PPI抑制剂 临时医嘱： · 术后急查肝肾功能、血常规 · 心电监护、吸氧 · 抗菌药物、补液 · 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 · 环境介绍、护理评估 · 制定护理计划 · 静脉取血（明晨取血） · 指导病人到相关科室进行检查 · 饮食、心理、生活指导 · 服药指导 · 饮食、心理指导 · 静脉抽血 · 术前指导 · 术前准备：备皮、肠道准备等 · 告知患者及家属术前流程及注意事项 · 术前手术物品准备 · 清洁肠道、保留胃管、尿管 · 术后密切观察患者情况 · 术后心理、生活护理 · 疼痛护理及镇痛泵使用 · 留置管道护理及指导 · 记录24小时出入量 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-8天 （术后第1日） 住院第5-9天 （术后第2日） 住院第6-10天 （术后第3日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房 · 注意观察生命体征 · 观察胃管、腹腔引流量及性状 · 观察肠功能恢复情况 · 观察切口情况 · 评估辅助检查结果 · 完成常规病历书写 · 上级医师查房 · 注意胃管、腹腔引流量及性状 · 注意观察体温、血压等生命体征 · 观察肠功能恢复情况 · 观察切口情况 · 完成常规病历书写 · 上级医师查房 · 住院医师完成病历书写 · 注意病情变化、引流量 · 注意观察体温、血压等 · 根据引流情况明确是否拔除引流管 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普通外科术后常规护理 · 一级护理 · 禁食、水 · 记24小时出入量 · 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 · 腹腔引流记量及护理 · 尿管接袋记量 · 会阴擦洗 · 心电监护、吸氧 · 补液 临时医嘱： · 切口换药 长期医嘱： · 普通外科术后常规护理 · 一级护理 · 禁食、水 · 记24小时出入量 · 留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除） · 腹腔引流记量 · 尿管接袋记量（视情况早期拔除） · 心电监护、吸氧 · 补液 临时医嘱： · 视情况早期拔除胃管、尿管 长期医嘱： · 普通外科术后常规护理 · 一～二级护理 · 禁食、水 · 停引流记量 · 停尿管接袋记量 · 停胃肠减压、胃管记量 · 测BP、P · 补液 临时医嘱： · 切口换药 · 复查血常规、肝肾功能、电解质 · 拔除胃管、尿管（酌情） 主要护理 工作 · 体位：协助改变体位、取斜坡卧位 · 密切观察患者病情变化 · 观察胃肠功能恢复情况 · 留置管道护理及指导 · 生活、心理护理 · 记录24小时出入量 · 疼痛护理指导 · 营养支持护理 · 体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位 · 密切观察患者病情变化 · 观察胃肠功能恢复情况 · 留置管道护理及指导 · 生活、心理护理 · 记录24小时出入量 · 疼痛护理指导 · 营养支持护理 · 活动：斜坡卧位，协助下地活动 · 密切观察患者病情变化， · 静脉取血 · 心理支持、饮食指导、协助生活护理 · 按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管 · 营养支持护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院第7-12天 （术后第4-5日） 住院第9-13天 （术后第6日） 住院第10-18天 （术后第7-11日，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 · 住院医师完成病历书写 · 根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液 · 注意观察体温、血压等 · 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 · 完成日常病程纪录 · 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 · 通知患者及其家属出院 · 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书 · 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普通外科术后常规护理 · 二级护理 · 清流半量 · 补液 临时医嘱： · 伤口换药 长期医嘱： · 普通外科术后常规护理 · 二级护理 · 半流 临时医嘱： · 复查血常规、电解质、肝肾功能 临时医嘱： · 根据病人全身状况决定检查项目 · 拆线、换药 · 出院带药 主要 护理 工作 · 观察患者病情变化 · 心理支持、饮食指导、协助生活护理 · 营养支持护理 · 留置深静脉导管护理 · 指导半流质饮食 · 观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征 · 协助生活护理 · 按医嘱拔除深静脉导管 · 静脉取血 · 按二级护理常规护理 · 指导对疾病的认识及日常保健 · 指导按时服药 · 指导作息、饮食及活动 · 指导复诊时间 · 指导办理出院手续、结账等事项 · 进行出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 急性乳腺炎临床路径 （2009年版） 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。 2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。 3.实验室检查：白细胞计数明显增高。 4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。 2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。 3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。 （四）标准住院期间为≤11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图； （4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。 2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。 （八）手术日为入院第2-4天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。 （九）术后住院恢复3-7天。 1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。 2.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。 （十）出院标准。 1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。 2.常规化验指标无明显异常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。 二、急性乳腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3: 85.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 完善检查 · 上级医师查房与术前评估 · 初步确定手术方式和日期 · 上级医师查房 · 完成术前准备与术前评估 · 完成必要的相关科室会诊 · 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 · 签署手术知情同意书 · 签署自费用品书、输血同意书（必要时） · 向患者及家属交待围手术期注意事项 · 手术 · 术者完成手术记录 · 完成术后病程 · 上级医师查房 · 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 外科护理常规 · 二级护理 · 饮食 · 患者既往基础用药 · 使用抗菌药物 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 · 胸片、心电图 · 乳房超声及脓肿定位 · 肺功能、超声心动图（视情况而定） · 青霉素试敏 长期医嘱： · 患者既往基础用药 术前医嘱： · 拟明日◎局麻◎全麻下行乳腺脓肿切开引流术 · 术前6小时禁食水 · 备皮 · 使用抗菌药物 长期医嘱： · 术后6小时后普食（全麻）/普食（局麻） · 一级护理（全麻）/二级护理（局麻） · 使用抗菌药物 临时医嘱： · 必要时给予镇痛药物 主要 护理 工作 · 介绍病房环境、设施及设备 · 入院护理评估 · 执行入院后医嘱 · 指导进行相关检查等 · 晨起静脉取血 · 卫生知识及手术知识宣教 · 嘱患者禁食、水时间 · 药敏试验 · 备皮 · 术前更衣 · 观察术后病情变化 · 观察创口出血及引流情况 · 保持各种管路通畅 · 给予术后饮食指导 · 指导并协助术后活动 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1日） 住院第6-7天 （术后第2-3日） 住院第7-11天 （术后第3-7天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房，注意病情变化 · 住院医师完成常规病历书写 · 注意引流量和引流液性状 · 注意观察体温、血压等 · 根据需要复查血常规 · 上级医师查房 · 完成常规病历书写 · 根据引流情况决定是否拔除引流管 · 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 · 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 二级护理 · 普食 · 使用抗菌药物 临时医嘱： · 换药 长期医嘱： · 二级护理 · 普食 · 使用抗菌药物 临时医嘱： · 换药 出院医嘱： · 换药 · 复查患乳彩超 · 拔除引流或定期门诊换药 主要 护理 工作 · 观察病情变化 · 观察创口出血情况 · 观察进食情况并给予指导 · 心理与生活护理 · 术后患肢功能锻炼 · 观察病情变化及饮食情况 · 心理与生活护理 · 术后患肢功能锻炼 · 指导办理出院手续 · 指导复查时间和注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名 直肠息肉临床路径 （2009年版） 一、直肠息肉临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0） 行息肉切除术(ICD-9CM-3：48.36) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。 2.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。 3.肠镜提示。（如无法作肠镜可考虑CT等检查） （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。 2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案： （1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。 （2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。 （3）内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。 （4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。 （5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（Mason术）。 （四）标准住院日为4-9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直肠息肉疾病编码。 2.门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1 天。 必需的检查项目： 1.血常规、尿常规、大便常规+隐血； 2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.手术内固定物：吻合器的应用。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：冰冻加石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.根据患者情况复查血常规、肝功能、电解质。 2.术后用药：预防性抗菌药物使用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间1天。 （十）出院标准。 1.伤口愈合好：伤口无感染及皮下积液，引流管拔除或无便血，体温正常。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.息肉性质判断与术中情况或术后病理不符，需进行相关检查和治疗，导致住院时间延长。 2.腺瘤癌变术前病理分期，需进行相关检查。 3.息肉大小、数目、性质影响手术方式的选择。 4.腺瘤癌变者（高级别上皮内瘤变）患者，按直肠癌临床路径执行。 5.有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。 二、直肠息肉临床路径表单 适用对象：第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0） 行息肉切除术(ICD-9-CM-3:48.36) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-9天 时间 门诊 住院第1天 （手术准备日） 住院第2 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史与体格检查 · 完成门诊病历 · 完善检查 · 完成纤维结肠镜检查及病理学检查 · 上级医师查房 · 完成术前准备与术前评估 · 根据体检、肠镜、病理等，行术前讨论，确定手术方案 · 完成必要的相关科室会诊 · 向患者及家属交代病情，签署手术同意书 · 麻醉师访视并签麻醉同意书 · 上级医师查房 · 手术 · 根据术中病理决定手术方式 · 术者完成手术记录 · 住院医师完成术后病程 · 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 · 门诊处方 · 血常规、凝血功能（可术前完成） · 纤维结肠镜 长期医嘱： · 普通外科护理常规 · 二级护理 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规+隐血 · 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 · 心电图、正侧位胸片 · 术前准备 · 拟明日全麻或局部麻醉行息肉切除术 · 禁食水 · 留置尿管 · 抗菌药物（术中） · 术前肠道准备：口服泻药+清洁灌肠 · 麻醉辅助药（术前30min） 长期医嘱： · 今日行直肠息肉切除术 · 普通外科术后护理常规 · 一级护理 · 禁食、水 · 低流量吸氧 · 尿管接无菌引流袋、记量 · 会阴抹洗 Bid · 记24小时尿量 · 抗菌药物 临时医嘱： · 术中抗菌药物 · 心电监护(必要时) · 血常规、电解质 · 镇痛、镇静（必要时） · 更换敷料 主要 护理 工作 · 患者活动：无限制 · 饮食：半流或全流 · 肠道准备等检查说明及指导 · 心理支持 · 患者活动：无限制 · 禁食 · 心理支持 · 入院护理评估 · 术前准备 · 饮食：禁食水 · 观察患者病情变化 · 术后生活、心理护理 · 术后疼痛护理及指导 · 留置管道护理及指导 · 记录出入量 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3 天 （术后第1天） 住院第4-9 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房，注意病情变化 · 完成常规病历书写 · 注意观察心率、血压、血氧、呼吸、体温 · 评估伤口情况 · 根据病情可考虑拔除尿管 · 上级医师查房，进行手术评估，确定是否出院 · 评估肠鸣音及注意肛门排气、排便情况 · 视情况予流质饮食 · 完成常规病历、出院记录、病案首页、出院证明书 · 向患者交代出院后的注意事项 · 将“出院小结”的副本交给患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 直肠息肉切除术后常规护理 · 一级护理 · 根据病情可进水和清流饮食 · 低流量吸氧 · 尿管接无菌引流袋 · 会阴抹洗 Bid · 记24小时尿量 · 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： · 更换敷料（视情况） 出院医嘱： · 拔除尿管 · 更换敷料 · 切口拆线 · 门诊随诊 主要 护理 工作 · 观察患者病情变化 · 术后心理护理 · 术后疼痛护理及指导 · 术后生活护理 · 留置管道护理及指导 · 会阴或伤口皮肤护理 · 记录出入量 · 指导患者术后康复锻炼 · 指导出院后饮食及活动 · 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 门静脉高压症临床路径 （2009年版） 一、门脉高压症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血，门静脉高压症（ICD-10： K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)） 行分流或断流术（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。 2.实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降、血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、上消化道造影、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化剂注射。 2.手术治疗： （1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静脉分流术。 （3）贲门周围血管离断术. （4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。 （5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出血的之一，需严格掌握适应症。 （四）标准住院日为14-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑, I98.3*)上消化道出血、门脉高压症疾病编码。 2.需行门脉高压症分流或断流术者，无手术治疗禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）5-7天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测（乙肝五项、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病筛查（抗HIV、TPHA）； （3）胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜、腹部CT（增强及血管重建）。 2.根据患者情况选择：核素心肝血流比、超声心动图和肺功能等。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （八）手术日为入院第6-8天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术内固定物：吻合钉（如需作食管横断吻合、幽门成型）、人造血管（限制性门体静脉分流术中可能使用）。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复7-10天。 1.必须复查的检查项目：血常规 、肝肾功能、电解质、血氨、凝血五项、上消化道造影、腹部增强CT。 2.术后用药： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择抗菌药物，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （2）降血小板药：视术后血小板变化情况而定。 （3）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白。 （十）出院标准。 1.一般情况好，可进半流食。 2.伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。 3.脾亢和/或消化道出血已治愈。 4.没有需住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间、费用延长。 2.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加。 3.考虑行肝移植者，退出本路径。 二、门脉高压症临床路径表单 适用对象：第一诊断为上消化道出血、门静脉高压症（ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑ ,I98.3*)） 行分流或断流术（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，标准住院日：14-18天 时间 住院第1天 住院第2-7天 （手术准备日） 住院第6-8天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史与体格检查 · 完成病历书写 · 完善检查 · 上级医师查房 · 完成上级医师查房记录 · 确定诊断和初定手术日期 · 预约各种特殊检查（腹部增强CT、彩色多普勒超声、胃镜等） · 上级医师查房 · 改善肝脏储备功能 · 术前讨论，确定手术方案 · 完成必要的相关科室会诊 · 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 · 术前小结和上级医师查房纪录 · 向患者及其家属交待围手术期注意事项 · 手术 · 术者完成手术记录 · 麻醉师完成麻醉记录 · 完成术后病程记录 · 上级医师查房 · 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普通外科护理常规 · 二级护理 · 低脂软食 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规+潜血 · 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查 · 胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜、腹部CT 、CTA/MRA · 超声心动图和肺功能等（必要时） 长期医嘱： · 患者既往基础用药 · 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱： · 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：贲门周围血管分流或断流术 · 术前禁食水 · 明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管 · 今晚明晨各洗肠一次 · 抗菌药物：术前30分钟使用 · 配同型红细胞、血浆 长期医嘱： · 普通外科术后护理常规 · 一级护理 · 禁食水 · 胃肠减压接负压吸引记量 · 尿管接袋记量 · 腹腔引流管接袋记量 · 记24小时出入量 · 抗菌药物 · 抑酸剂×3天 · 支链氨基酸 临时医嘱： · 心电监护、吸氧（必要时） · 补液 · 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时） · 其他特殊医嘱 主要护理 工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 入院护理评估及计划 · 指导病人到相关科室进行检查 · 早晨静脉取血 · 术前沐浴、更衣、备皮 · 术前肠道准备、物品准备 · 术前心理护理 · 观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者术后活动 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7-10天 （术后第1-2天） 住院第11-12天 （术后第3-4天） 住院第13-18天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 注意观察体温、血压等生命体征及神志 · 注意腹部体征、引流量及性状 · 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 · 完成病程纪录 · 上级医师查房 · 根据体温、引流情况明确是否拔除引流管，是否停用抗菌药物 · 评价肝功能、注意有无脾窝积液、门脉系统血栓形成 · 完成日常病程记录和上级医师查房纪录 · 上级医师查房，确定出院日期 · 通知患者及其家属出院 · 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 · 完成出院小结，将“出院小结”的副本交给患者或其家属 · 完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普通外科术后护理常规 · 一级护理 · 禁食、禁水 · 胃肠减压接负压吸引记量 · 尿管接袋记量 · 腹腔引流管接袋记量 · 记24小时出入量 · 抗菌药物 临时医嘱： · 换药 · 对症处理 · 补液 · 复查血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 长期医嘱： · 普通外科术后护理常规 · 二级护理 · 饮食根据病情 · 停引流记量 · 停抗菌药物 临时医嘱： · 换药 · 对症处理 · 补液 · 根据血小板水平决定是否使用降血小板药物 · 肝及门脉系统彩超检查 出院医嘱： · 出院带药 · 门诊随诊 · 嘱术后2周复查血常规，注意血小板变化（脾切除手术后） 主要护理 工作 · 观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者手术后活动 · 观察患者情况 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者手术后活动 · 出院准备指导（办理出院手续、交费等） · 出院宣教 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 腹股沟疝临床路径 （2009年版） 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎。 （2）疝修补术。 （3）疝成形术。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。 （八）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 二、腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 病史询问与体格检查 · 完成病历 · 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 · 伴随疾病会诊 · 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 · 完成术前准备 · 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 · 向患者及其家属交待围手术期注意事项 · 手术 · 完成手术记录和术后病程记录 · 上级医师查房 · 向患者及家属交代病情及术后注意事项 · 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 外科疾病护理常规 · 二级护理 · 普食 · 患者既往基础用药 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 · 心电图及正位胸片 · 必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查 长期医嘱： · 外科疾病护理常规 · 二级护理 · 普食 · 患者既往基础用药 临时医嘱 · 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 · 术前禁食水 · 常规皮肤准备 · 青霉素及普鲁卡因皮试 · 预防性抗菌药物应用 · 其他特殊医嘱 长期医嘱： · 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 · 普通外科术后护理常规 · 一级/二级护理 · 饮食：根据病情 临时医嘱： · 心电监护、吸氧（必要时） · 切口处沙袋加压 · 观察伤口情况 · 其他特殊医嘱 主要护理 工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 入院护理评估 · 护理计划 · 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 · 静脉取血（当天或此日晨） · 宣教、备皮等术前准备 · 手术前心理护理 · 手术前物品准备 · 提醒患者术前禁食、水 · 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 · 指导并监督患者手术后活动 · 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术后第1天） 住院第5-7天 （出院日） 主要诊疗 工作 · 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 · 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 · 完成常规病程、病历书写 · 上级医师查房，明确是否出院 · 通知患者及其家属今天出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书 · 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 · 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普通外科术后护理常规 · 一级/二级护理 · 普食（流食/半流食） 临时医嘱： · 止痛 · 伤口换药 出院医嘱： · 出院带药 主要护理 工作 · 观察患者病情变化 · 手术后心理与生活护理 · 指导并监督患者手术后活动 · 夜间巡视 · 指导患者术后康复锻炼 · 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 下肢静脉曲张临床路径 （2009年版） 一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。 2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。 2.根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2 天。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。 2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-7天。 1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。 2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间1-2天。 （十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。 2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。 二、下肢静脉曲张临床路径表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天 时间 住院第1天 住院第2-3天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史、体格检查 · 病历书写 · 开具化验和检查单 · 上级医师查房及术前评估 · 初步确定手术日期 · 上级医师查房 · 完成术前准备及评估 · 完成术前小结、上级医师查房记录等书写 · 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 · 必要的相关科室会诊 · 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 · 向患者及家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 外科疾病护理常规 · 二级护理 · 饮食 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 · 胸片、心电图、下肢血管彩超， · 必要时下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查 长期医嘱： · 患者既往基础用药 临时医嘱： · 必要的会诊及处理 · 明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 · 术前禁食水 · 备皮 · 术前用药（鲁米那，阿托品） · 预防用药抗菌药物 · 一次性导尿包（必要时） 主要护理工作 · 介绍病房环境及设施 · 告知手术相关注意事项 · 告知医院规章制度 · 入院护理评估 · 宣传教育及心理护理 · 执行术前医嘱 · 心理护理 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3-5天 （手术日） 住院第4-6天 （术后第1天） 主要诊疗工作 · 手术 · 完成手术记录书写 · 术后病程记录书写 · 上级医师查房 · 向患者及家属交代术后注意事项 · 上级医师查房 · 术后病程记录书写 · 查看患肢情况及伤口 · 观察生命体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱: · 今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 · 下肢静脉曲张术后护理常规 · 一级护理 · 6小时后普食 · 抬高患肢30度 · 口服肠溶阿司匹林 · 观察患肢血运 临时医嘱: · 吸氧 · 补液（视情况而定） · 抗菌药物 长期医嘱: · 普食 · 二级护理 临时医嘱: · 止呕、止痛药物 · 根据情况决定是否补液 主要护理工作 · 观察生命体征、胃肠道反应及麻醉副作用 · 观察患肢情况 · 伤口渗出情况 · 心理和生活护理 · 指导患者术后功能锻炼 · 观察患肢情况 · 伤口渗出情况 · 心理和生活护理 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第5-7天 （术后第2天） 住院第6-8天 （术后第3天） 住院第7—10天 （出院日） 主要诊疗工作 · 上级医师查房 · 术后病程记录书写 · 查看患肢情况及伤口 · 观察生命体征变化 · 上级医师查房 · 术后病程记录书写 · 查看患肢情况及伤口 · 观察生命体征变化 · 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 · 交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 二级护理 · 普通饮食 临时医嘱： · 伤口换药 长期医嘱： · 二/三级护理 · 无特殊 临时医嘱： · 视具体情况而定 临时医嘱： · 拆线、换药 · 出院带药 主要护理工作 · 指导患者术后功能锻炼 · 观察患肢情况 · 伤口渗出情况 · 心理和生活护理 · 指导患者术后功能锻炼 · 观察患肢情况 · 伤口渗出情况 · 心理和生活护理 · 指导办理出院手续 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 血栓性外痔临床路径 （2009年版） 一、血栓性外痔临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3） 行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现：肛门不适、潮湿不洁；发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然。 2.体格检查：肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：包括增加水份摄入及膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。 2.手术治疗：血栓性外痔通常伴有明显的疼痛，应急诊手术减压、去除血栓。 （四）标准住院日为3天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、X线胸片。 2.必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。 2.急诊手术行血栓性外痔切除术。 3.术后标本送病理。 （九）术后住院恢复2天。 1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动、进食。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。 3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅。 4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药、物理治疗等。 5.术后异常反应处理： （1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药、患者自控镇痛泵等。 （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等。 （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂。 （4）排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠。 （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药。 （6）术后继发性大出血的处理。 （7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便时肛门疼痛，各项实验室检查结果正常，体温正常。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十一）变异及原因分析。 1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、血栓性外痔临床路径表单 适用对象：第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3） 行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3天 时间 住院第1天 （急诊手术） 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 病史询问，体格检查，完善病历 · 进行相关检查 · 完成病历 · 上级医师查看患者，制订治疗方案 · 医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室，急诊手术 · 手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录 · 上级医师查房 · 评估辅助检查结果 · 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） · 完成术后病程记录 · 切口换药 · 观察术后病情 · 确定符合出院指征 · 向患者交代出院注意事项、复查日期 · 完成病历 · 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 术前禁食 · 二级护理 临时医嘱： · 急查血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 · 急查心电图、胸片 · 必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查 · 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） · 今日急诊行血栓性外痔切除术 长期医嘱： · 二级护理 · 半流饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，并限制排便） · 坐浴 bid · 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） · 口服软化大便药、消水肿药 临时医嘱： · 创面渗血较多时，加用止血药 出院医嘱： · 出院带药 · 门诊随诊 主要护理 工作 · 患者一般状况资料登记，建立护理记录 · 术前准备 · 术后护理 · 观察患者一般状况，营养状况 · 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便 · 记录患者一般状况，营养状况 · 嘱患者出院后继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 急性单纯性阑尾炎临床路径 （2009版） 一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9） 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、 腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验； 3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成； 5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊； 疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 诊断明确者，建议手术治疗； 2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗； 3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码； 2. 有手术适应证，无手术禁忌证； 3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规； 2. 凝血功能、肝肾功能； 3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心电图； 5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3. 如手术时间超过4小时，加用1次； 4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院当天。 1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3. 病理：术后标本送病理检查。 4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤7天。 1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4. 术后复查血常规。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。 2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9） 行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史，体格检查 · 书写病历 · 上级医师、术者查房 · 制定治疗方案 · 完善相关检查和术前准备 · 交代病情、签署手术知情同意书 · 通知手术室，急诊手术 · 上级医师查房 · 汇总辅助检查结果 · 完成术后第1天病程记录 · 观察肠功能恢复情况 · 观察切口情况 · 切口换药 · 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： · Ⅰ级护理 临时医嘱： · 术前禁食水 · 急查血、尿常规（如门诊未查） · 急查凝血功能 · 肝肾功能 · 感染性疾病筛查 · 心电图 · 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长期医嘱： · Ⅱ级护理 · 术后半流食 长期医嘱： · Ⅱ级护理 · 术后半流食 临时医嘱： · 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 · 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 · 术前准备 · 术前宣教 · 观察患者病情变化 · 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 · 观察患者一般状况，切口情况 · 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 · 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4天（术后第3天） 住院第5天（术后第4天） 住院第6-7天 （术后第5-6天） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房 · 复查血常规及相关生化指标 · 完成术后第3天病程记录 · 观察患者切口有无血肿，渗血 · 进食情况及一般生命体征 · 观察切口情况，有无感染 · 检查及分析化验结果 · 检查切口愈合情况与换药 · 确定患者出院时间 · 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 · 开具出院诊断书 · 完成出院记录 · 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： · Ⅱ级护理 · 半流食 临时医嘱： · 复查血常规及相关指标 长期医嘱： · Ⅲ级护理 · 普食 临时医嘱： · 通知出院 主要护理工作 · 观察患者一般状况及切口情况 · 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 · 观察患者一般状况及切口情况 · 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 · 协助患者办理出院手续 · 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 结节性甲状腺肿临床路径 （2009版） 一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902） 行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：颈部肿物； 2. 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动； 3. 实验室检查：甲状腺功能； 4. 辅助检查：超声检查、颈部X光片； 5. 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观； 2. 患者的全身状况良好，无手术禁忌证； 3. 征得患者同意。 （四）标准住院日为≤10 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码； 2. 年龄 ≤ 70 岁； 3. 需要进行手术治疗； 4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规； 2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等； 3．肝功能、肾功能； 4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 胸部X光片与颈部X光片； 6. 心电图； 7．甲状腺超声检查； 8．声带功能检查、气管软化试验。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。 1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 2. 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术； 3. 手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流； 4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 （九）术后住院恢复≤6 天。 术后必须复查甲状腺功能。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 一般情况良好； 2. 无引流管或引流管拔除； 3. 可门诊拆线，切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院； 2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间 住院第1-4天 住院第2-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史、体格检查、初步诊断 · 完成“住院志”和首次病程记录 · 开具常规实验室检查单和辅助检查单 · 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 · 完成“术前小结”和上级医师查房记录 · 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” · 术前准备 · 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” · 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” · 下达术前医嘱 · 实施手术 · 下达术后医嘱 · 完成手术记录和术后当天病程记录 · 向家属交待术中情况及注意事项 · 上级医师查房 · 完成上级医师查房记录 · 麻醉科医师术后随访 · 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： · Ⅱ级护理 · 普食 临时医嘱： · 血常规+血型、尿常规+镜检 · 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 · 声带检查、耳鼻喉科会诊 · 颈部X光片 手术医嘱： · 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 · 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 · 抗菌药物皮试 · 必要的术前用药 · 必要时术前备血 长期医嘱： · 术后护理常规 · Ⅰ级护理 · 术后6小时半流食 · 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱： · 心电监护、吸氧、静脉补液 · 备气管切开包 主要 护理 工作 · 入院介绍、入院评估 · 健康宣教、心理护理 · 指导患者完成相关辅助检查 · 术前准备 · 定时巡视病房 · 观察病情变化 · 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 · 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第3-6天（术后第1日） 住院第4-7天（术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 · 完成日常病程记录和上级医师查房记录 · 医师查房 · 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： · Ⅱ级护理 临时医嘱： · 切口换药 长期医嘱： · Ⅱ级护理 主 要 护 理 工 作 · 观察患者病情变化 · 健康宣教 · 观察患者病情变化 · 健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 时间 住院第5-8天（术后第3日） 住院第6-10天（术后第4-6日） 主 要 诊 疗 工 作 · 医师查房 · 完成病程记录 · 上级医师查房，确定患者出院日期 · 完成上级医师查房记录 · 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 · 切口换药，切口评估 · 向患者交待出院注意事项、复诊时间 · 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： · Ⅱ级护理 临时医嘱： · 住院日切口换药 · 通知出院 · 出院日切口拆线 主 要 护 理 工 作 · 观察患者病情变化 · 健康宣教 · 观察患者病情变化 · 健康宣教 · 协助患者办理出院手续 · 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 乳腺癌临床路径 （2009版） 一、乳腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛； 2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等； 3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等； 4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床技术操作-普通外科分册》（中华医学会编著， 人民军医出版社） 1. 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者； 2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者； 3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等； 4．必要时可行前哨淋巴结活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码； 2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。 1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查； 2. 胸部X光片、心电图； 3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等； 4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2. 预防性用药时间为术前30分钟； 3. 手术超过3小时加用1次抗菌药物； 4．术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第 ≤6天。 1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）； 2. 手术方式：乳腺癌切除术； 3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等； 4. 输血：视术中情况而定； 5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查； 6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。 （九）术后住院恢复≤12 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）； 2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗； 2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术； 3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术； 4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶； 5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检； 6. 患者其他方面的原因； 7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。 二、乳腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18 天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 · 书写病历 · 开具化验单 · 上级医师查房与术前评估 · 初步确定手术方式和日期 · 上级医师查房 · 完成术前准备与术前评估 · 穿刺活检（视情况而定） · 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 · 完成必要的相关科室会诊 · 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 · 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 · 向患者及家属交待围手术期注意事项 · 实施手术 · 术者完成手术记录 · 住院医师完成术后病程记录 · 上级医师查房 · 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · Ⅱ级护理 · 普食 临时医嘱： · 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， · 感染性疾病筛查 · 胸部X光片、心电图 · 乳腺彩超、钼靶摄片 · 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） · 必要时行乳管镜、核磁检查 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 · 术前禁食水 · 预防性抗菌药物应用 · 一次性导尿（必要时） 长期医嘱： · 明日普食 · 腋窝引流计量 · 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： · 全麻或局麻术后 · 心电监护 · 吸氧 · 静脉输液 主要护理工作 □入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查 □术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理 □观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4-7天（术后第1日） 住院第5-9天 （术后第2-3日） 至住院第18天 （术后第4-12日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房，注意病情变化 · 住院医师完成常规病历书写 · 注意引流量 · 上级医师查房 · 住院医师完成常规病历书写 · 根据引流情况明确是否拔除引流管 · 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 · 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 普食 临时医嘱： · 止吐（必要时） · 止痛（必要时） · 停尿管接袋计量 · 静脉输液（必要时） 长期医嘱： · 停引流计量 临时医嘱： · 切口换药 出院医嘱： · 出院带药 主要 护理 工作 · 观察患者病情变化 · 术后生活护理 · 术后心理护理 · 术后疼痛护理 · 指导术后功能锻炼 · 观察患者病情变化 · 术后生活护理 · 术后心理护理 · 术后指导（功能锻炼等） · 指导患者术后康复 · 出院指导 · 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 PAGE