感染性心内膜炎的护理ppt

感染性心内膜炎的护理 * 2011 急救 继教 培训 概 念 感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性心内膜炎(acute)和亚急性心内膜炎(subacute) ，并可分为自体瓣膜心内膜炎(native valve)、人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve)和静脉药瘾者(intravenous drug abuser)的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。 2011 急救 继教 培训 病 因 细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。    传统观点认为，急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌，皮葡萄球菌和其他细菌较少见。近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。 2011 急救 继教 培训 发 病 机 制 （一）亚急性感染性心内膜炎 1.血流动力学因素：好发于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣关闭不全时的左室面，及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。 2.非细菌性心内膜炎：高速血流冲击使心脏和大血管内皮损伤，其下胶原纤维暴露，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。    2011 急救 继教 培训 发 病 机 制 3.暂时性菌血症：各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科操作、纤维内镜检查) 等，均可导致暂时性菌血症。     4.细菌感染无菌性赘生物：取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。 2011 急救 继教 培训 （二）急性感染性心内膜炎    发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 发 病 机 制 2011 急救 继教 培训 临 床 表 现 （一）症状 几乎均有发热表现(老年或衰竭者除外)。  亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食不振、体重减轻等非特异性症状。   急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重。 2011 急救 继教 培训 （二）体征 1.心脏杂音：几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见) 2.周围体征：引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 多为非特异，（现在已不多见）包括：①瘀点 ②杵状指 临 床 表 现 2011 急救 继教 培训 ③ 指(趾)甲下线状出血（右图） ④ Osler结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。 2011 急救 继教 培训    ⑤ Jeneway损害（左图）：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。 ⑥ Roth点（左图）：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。 2011 急救 继教 培训 3. 脾大、贫血：见于30%的病程超过6周的患者，急性者少见。多见于亚急性心内膜炎患者。 临 床 表 现 2011 急救 继教 培训 并 发 症 （一）心脏 ① 心力衰竭为最常见的并发症；   ② 心肌脓肿常见于急性者；   ③ 急性心肌梗死；   ④ 化脓性心包炎；   ⑤ 心肌炎 （二）动脉栓塞     急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。 2011 急救 继教 培训 （三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。 （四）肾脏     大多数患者有肾损害，包括：     ① 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；     ② 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；     ③ 肾脓肿 并 发 症 2011 急救 继教 培训 （五）神经系统 ① 脑栓塞；   ② 脑细菌性动脉瘤   ③ 脑出血；   ④ 中毒性脑病；   ⑤ 脑脓肿；   ⑥ 化脓性脑膜炎     后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 2011 急救 继教 培训 治 疗 （一）抗生素治疗 ：为最重要的治疗措施。     用药原则：      ① 早期应用；静脉给药；      ② 充分用药，选用杀菌性抗生素，大剂量，长疗程(6～8周)；      ③ 已分离出病原微生物时，根据药物敏感试验的结果选用抗生素；      ④ 致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素。亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。 2011 急救 继教 培训 （二）外科治疗    人工瓣膜置换术的适应证为：      ① 严重瓣膜反流致心力衰竭；      ② 真菌性心内膜炎；      ③ 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；      ④ 超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；      ⑤ 心肌或瓣环脓肿；      ⑥ 有需要纠正的先天性心脏病。 2011 急救 继教 培训 护 理 1.观察体温及皮肤黏膜变化：动态监测体温，必要时每4-6小时测量一次，判断病情进展及治疗效果。评估病人皮肤有无瘀点、指（趾）甲下线状出血、 Osler结节、Jeneway损害等症状及消退情况。 2.正确采集血标本：告知病人及家属为确保血培养的准确率需多次采血，且每次血量较多，以取得理解和配合。对于未治疗的亚急性患者，应在第一天每间隔1小时采血一次，共3次。急性病人应在入院后立即安排采血，在3小时内每间隔1小时采血一次，共取3次标本后，按医嘱开始抗生素治疗。 3.饮食护理：给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗。鼓励患者多饮水，做好口护。有心衰征象的病人按心力衰竭饮食进行指导。 2011 急救 继教 培训 护 理 4.发热护理：高热病人要绝对卧床休息，注意病室的温湿度。可给以冰袋等物理降温，注意记录降温后的体温变化。出汗较多时及时擦干，增加舒适感，避免着凉。 5.抗生素应用的护理：遵医嘱应用对应的抗生素治疗，观察用药疗效，可能产生的不良反应，及时与医生沟通。告知患者和家属应用抗生素的重要性，需要大剂量长疗程的抗生素才能杀灭病原菌。严格用药时间和剂量，注意保护输液静脉。 2011 急救 继教 培训 护 理 6.潜在并发症—栓塞：心脏超声可见巨大赘生物的病人需要绝对卧床休息，防止赘生物脱落。观察病人有无栓塞的征象，重点观察瞳孔、神智、肢体活动及皮肤温度等。注意病人的主诉，当患者突发胸痛、气急、发绀和咳血等症状要考虑肺栓塞的可能；如出现腰痛、血尿考虑肾栓塞的可能;如果有神志和精神改变，失语，吞咽困难肢体功能障碍，瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷警惕脑血管栓塞的可能；当出现肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞。出现上述可疑征象及时医生。 7.心理护理：向病人和家属讲解本病的病因与机制，该病治疗周期较长，增强患者战胜疾病的信心。 2011 急救 继教 培训 感谢 *