呼吸机的临床应用何

呼吸机的临床应用 ICU 何松彬 呼吸机的原理 呼吸机的连接 呼吸机的三个最常用模式 上机与脱机 临床上呼吸机报警的主要原因 Q/A 一、呼吸机的原理 呼吸机是利用机械的方式来进行人工通气，来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。 我们自己完成一处呼吸周期，通常包括两个环节：通气和换气；通气中又包括吸气和呼气，呼吸机能解决的只是通气这一环节。 二、呼吸机的连接 1.呼吸机管路的连接 2.气体的连接 3.电源的连接 4.与病人的连接 1、经口气管插管 优点：插管迅速，可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐爱；插管不易固定；导管较长，吸痰不易彻底。 2、经鼻气管插管 优点：耐爱性比经口插管好 缺点：不能使用较粗的插管；吸痰不易彻底，易堵塞 3、气管切开（经皮气管切开术） 优点：耐爱性好；吸痰容易彻底，不易堵塞，可长期使用 缺点：手术的损伤 三、呼吸机的三个最常用模式 MV的目的： 1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3、降低呼吸肌做功。 4、纠正病理性呼吸动作。 5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。 6、其它。 使用呼吸机的基本步骤 一、建立人工气道（气管插管、气管切开） 二、定各项通气参数： 1、确定机械通气模式。IPPV？SIMV？PSV？ 2、触发灵敏度。 3、确定PEEP 。 4、确定FiO2。100%→50% 5、确定峰流速>30L/MIN。 6、确定报警限和气道压安全阀。 三、调节湿化、湿化器加水。 四、呼吸机与病人连接，开始通气。 五、30分钟后进行血气分析，检测通气效果。 1、控制呼吸（controlled mechanical ventilation CMV）或IPPV ①呼吸频率和潮气量均由机器决定 ②用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。 ③可调参数： TV：350~450 F: 20次/分 FiO2: 60%以下 （ 峰流速：40~60） PEEP：3~5 吸气时间：1.0~1.5 2、同步间断指令呼吸（SIMV） ①机器按每分钟设定的频率，潮气量来通气，不足的部分由病人自己来补充。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，可实现阶梯状上升或下降的支持力度，有利于病人的脱机。 ②用于有部分自主呼吸的病人 ③可调参数：TV；F； FiO2；PEEP;峰流速 PSV(Pasb)：10~15 ④要注意的是“时间窗” 三、压力支持通气（PSV） ①在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，总潮气量由病人和机器共同决定。 ②适用于完全有自主呼吸的病人 ③可调参数：PEEP；PSV; FiO2 四：窒息通气？ PEEP的作用 呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，增加气体交换面积，利于氧合 使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷 呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出 改善V/Q失衡，降低肺内分流 PEEP的副作用 增加胸腔压力，减少静脉血回流，降低心输出量，血压下降 降低肾脏、肝脏及内脏灌注 通过妨碍颅内静脉回流而增加颅内压 禁忌症： 严重循环功能衰竭，低血容量状态，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘 最佳PEEP的设置 呼吸机的应用，称之为“艺术”的原因 1.三种模式之间如何无缝的连接 2.呼吸机波形的正确分析 3.对血气分析的认真分析，然后在呼吸机上找。 4.允许性高碳酸血症与肺开放策略 容积时间曲线 吸气 呼气 Time (sec) Volume (ml) TI 压力时间曲线 吸气 呼气 Paw (cm H2O) Time (sec) } TI TE 压力容积环 辅助呼吸 自主呼吸 I: 吸气 E: 呼气 I E E E I I Vol (ml) Paw (cm H2O) 控制呼吸 流速容积环 PEFR FRC 吸气 呼气 Flow (L/min) PIFR VT Volume (ml) 介绍几个常见的波形分析 气体陷闭 Inspiration Expiration Time (sec) } Flow (L/min) 气道阻力增加 Paw (cm H2O) 正常平台压 (正常顺应性) 高峰压 } Increased PTA (气道阻力增加) time Pressure PEEP PIP Pplat 肺泡膨胀 (recoil) 压力差 (Pdis) 流速阻抗 压力差 (Pres) dP = R x Flow + dV / C st 气体泄漏的三种波形现 Volume (ml) Time (sec) Volume (ml) 气体泄漏 Pressure (cm H2O) Inspiration Expiration Flow (L/min) 正常 泄露 气体泄漏的体积 Volume (ml) 二个重要策略： 允许性高碳酸血症（permissive hypercarbia,PH） 当病人的气道平台压大于35时，为了不出现气压伤，允许CO2逐步升高（5~10）mmHg)，此时，血气正常不是最重要的目标。 肺开放策略： ARDS的病人会出现大部分的肺泡萎陷，而正压通气下，有部分的肺泡会复张，此时，萎陷的肺泡周期性的萎陷及复张，会对肺泡产生剪力伤。 对萎陷肺泡通过一定的吸气压力，使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气状态时维持复张状态。 四、上机与脱机 上机指征： 急性的呼吸衰竭或慢性的呼吸衰竭（经过无创通气仍不能解决者） 关键在于有没有可逆因素 脱机条件： 1.循环稳定 2.潮气量大于5ml/kg 3.呼吸频率少于35次/分 4.血气分析PH大于7.35，氧分压大于60mmHg，二氧化碳少于55mmHg,或低于平时水平的20%。 拔管的条件：神清，能咳 再上机的条件：神志变坏；呼吸频率大于35次/分；PO2少于60mmHg 浅快呼吸指数（RSB）：=呼吸频率/潮气量 RSB>105 脱机失效的可能性较高 RSB<100 则成功的可能性较大 肺部感染控制窗(PIC) ①第一到二天拍胸片,提示支气管肺部感染较前明显吸收;无明显融合斑片影; ②痰量变少,痰色变浅或转白,痰粘度为Ⅱ度以下; ③体温较前下降并在38.0以下或WBC为10*109/L以下，或ＷＢＣ下降大于２*109/L ④ＳＩＭＶ的参数：Ｆ为１０～１２；ＰＳＶ为１０～１２ 临床上呼吸机报警的主要原因 一、机器不启动 原因：1.电源接触不良 2.电源开关未启动 3.稳压器或主机保险丝烧断 处理： 1.检查电源及开关 2.更换保险丝 二、气道高压报警 原因：1.气管支气管痉挛 2.吸痰不充分，气道内粘液潴留，甚至痰栓形成 3.气管插管过深或气切管位置不好 4.肺部炎症加重、气胸、肺水肿、肺不张等 5.报警限设置过低 处理方法：1.解痉、应用支气管扩张剂；2.充分湿化，及时正确吸痰；3.调整气管套管的位置；4.对波形分析，气道阻力还是气道顺应性的问，胸片检查；5.重新调整报警限值； 三、泄漏报警 原因：1.气道连接脱落；2.管路老旧，有漏气点的存在；3.气管套管的气囊漏气；4.支气管食管瘘 处理方法：1.检查管路中的连接；2.仔细查找漏气部位；3.检查气囊；4.尽快脱机，加强营养支持治疗 四、分钟通气量低报警 原因：1.漏气；2.呼吸机设置不当；3.报警限过高 处理方法：1.检查漏气原因；2.改为控制通气模式；3.将报警限度设置至合适的位置。 五、分钟通气量过高报警 原因：1.病人缺氧，通气不足；2.病人疼痛刺激，烦躁不安；3.呼吸机的触发灵敏度过低；4.呼吸机参数错误，如F，VT等；5.报警限值过低 处理方法：1.更换呼吸机模式；2.适当的镇静与镇痛；3.上调灵敏度；4.调整呼吸机参数；5.上调报警限。 六、供气压力过低报警 原因：1.氧气接口松脱；2.空压机未开启；3.贮水器的水未清理 处理方法：1.重新连接氧气接口；2.开动空压机；3.倒出贮水器的水 当呼吸机用到极致时，仍不能解决氧合问题，还有办法吗？ 体外膜肺技术（ECMO） 参考： 1.机械通气临床实践 俞森洋 2.实用重症医学 刘大为 如何面对竞争？ 打造品牌 讲究学术 主人翁的精神 影响身边的人 努力 收获 谢谢！