糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗

糖尿病酮症酸中毒 DKA 普洱市人民医院急诊科 董知国 概述 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。 病因 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素 酮体的生成 正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。 脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性 。 脂肪分解 肌肉细胞 （肝外组织） 氧化 血FFA 糖异生 + 甘油 肝细胞 线粒体 酮体 酮体的生成 酮体的代谢 酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。 正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。 肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。 酸中毒 糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羟丁酸的过量产生造成的。 这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少 酮体在血循环中存在形式 酮体在血循环中以阴离子结合存在，酮体的堆积造成阴离子间隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子：AG=(Na++k+)-( [CL-+HCO3-] ) AG正常值为12  2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和ß-羟丁酸取代， HCO3-和CL-浓度下降，使得AG增宽，可达17mEq/L以上。 脱水 由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75~150ml/Kg。 酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。 对肾功能及电解质代谢的影响 糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。 个别病例会发展成急性肾小管坏死。 典型现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。 低血钾 糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。 但很少有病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。 主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。 在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。 糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25 试验室表现 高血糖 代谢性酸中毒 细胞内外水分丢失 低血钾 临床表现 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH＜7.2时可引起深而快的呼吸；当pH＜7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。 临床表现 神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。 诱因之表现：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现 血糖 血糖：一般在16.7mmol/L-33.3mmol/L。＞16.7mmol/L多有脱水，＞33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。 血酮、尿酮：血酮升高＞1mmol/L，＞5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。尿酮阳性。 尿糖：强阳性。 尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30:1，提示血容量不足。 血液气体分析 反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，严重者血PH值在7.0以下； 碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。 阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L 电解质 血钠：一般＜135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。 血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。 血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。 血磷、镁：亦可降至正常以下。 血浆渗透压 一般在正常或轻度升高。但如失水严重可明显升高。有效渗透压可＞320mOsm/L。 血浆渗透压=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl18=mmol/L,BUNmg/dl 2.8=mmol/L) 血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升） 诊断 依据临床表现以及化验检查以化验检查为主 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。 治疗 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。 胰岛素治疗 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。 开始剂量为 0.1U/kg体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。 然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。 酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素 第一阶段 如血糖＞16.6mmol/L，予生理盐水 + 胰岛素。 可先按4-6u/h给予。每2小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整： 血糖下降幅度平均每小时下降3.9-5.6mmol/L可维持原剂量、原速度。 如血糖未下降或下降速度过慢（＜ 3.9mmol/L ），则可加大胰岛素剂量或加快液体静点速度。 如血糖下降速度过快，或出现低血糖反应，需酌情处理： 血糖下降过快（＞5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。 如血糖已＜5.6mmol/L或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液+胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢掉 第二阶段 当血糖下降至13.9mmol/L，开始此阶段治疗。 将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由： 可防止低血糖的发生； 防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变； 有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成； 胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复 胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血糖情况调葡萄糖：胰岛素之比，一般为 2-4:1（即每2-4g葡萄糖 + 1 u胰岛素）。 此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮转（-） 第三阶段 酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙”，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。 为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前30-60分钟必须皮下追加胰岛素。剂量4-10u，注射后进餐少许。 如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。 补液 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。 补液量和补液速度 通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。 一般来说，开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加 第2-4小时输液500ml/h ，然后将输液速度减为250ml/ h。 当血糖降为250-300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。 脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。 纠正低血钾 开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。 因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。 补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。 补钾量根据血钾的情况参考如下 血钾3-5mmol/L,补充氯化钾0.5-1.0g/h； 血钾3-4mmol/L,补充氯化钾1.0-1.5g/h； 低于3mmol/L,补充氯化钾1.5-2.0g/h。 氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2h复查血钾一次，以调整钾盐的入量 碱性药物 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。 除非是严重的酸中毒pH＜7.0或HCO3-＜5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。 当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。 过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。 抗感染 消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。 因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。 监测 严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化； 每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量； 每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。 尿酮测定 尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定的是尿中乙酰乙酸，对ß-羟丁酸无反应 酮体被周围组织利用时由ß-羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。 应监测血浆ß-羟丁酸，正常值是0.3mmol/L 治疗中可能出现的问题 时间 治疗错误 结果 开始4h 入院时误诊为低血糖 血浆渗透压进一步增加 给予高浓度葡萄糖 及细胞内脱水加重 不适当补钾 高血钾性心肌损害 过快纠正高血糖 脑水肿 盐溶液补充不足 低血压 胰岛素过多而液体不足 细胞外液转入细胞内 使血压下降 6-12h 补钾不足 低钾性心肌损害 以后 补糖不足 低血糖及酮症反复出现