QRS波性心动过速的心电图及其临床完全

心脏急症多见于： 急性心肌梗死 急性左心衰 心源性休克 心跳骤停 其中心跳骤停80％以上由室速、室颤所致，是心脏性猝死的主要原因，是急症中的急诊。 山西医科大学第一医院 山 西 博 爱 医 院 马 锋 宽QRS波性心动过速的 心电图及其临床 宽QRS心动过速包括室性心动过速（室速）与室上性心动过速（室上速）伴差异传导及预激合并逆向性房室折返性心动过速。 宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断一直是心电图领域及其临床讨论的热点。 之所以成为热点，不仅在于它的心电图表现复杂性，更在于它的临床意义的特殊性。 不少室性心动过速具有重要的临床意义，往往需要急诊处理，诊断不及时会延误治疗。 宽QRS波心动过速的发生率 及其室速所占的比例 宽QRS波心动过速临床并不少见，主要包括两大类：室速及室上速伴差异传导（或束支阻滞）。但两者的相对发生率以室速为多数。Akhtar1988年报告一组150例宽QRS波心动过速，均经体表12导心电图及心内电生理检查确定诊断。结果122例（81℅）为室速，21例（14℅）为室上速伴差异传导或束支阻滞，7例（5℅）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速。 Brugarla1991年报告了554例宽QRS波心动过速经心电图及心内电生理检查证实384例（70﹪）为室速，170例（30﹪）为室上速伴差传或束支阻滞。这两组资料揭示，临床遇到宽QRS波心动过速的病例中，室速占绝大多数，应优先考虑。 宽QRS波心动过速的 心电图诊断 简要历史回顾： 几十年来，人们努力寻求宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断，希望鉴别诊断方案既简便又可靠曾经经历过一个复杂的过程： 1978年Wellens提出RBBBc型心动过速诊断室速的心电图：QRS波宽度＞140ms；②电轴左偏；③QRS图形特征V1呈RS或RSr′，V6呈QR或QS形；④房室分离、心室夺获。 1988年Kindwall等提出LBBB型心动过速鉴别诊断室速的标准：①V1、V2导联r波宽度﹥30ms;②V6导联有q或Q波；③V1、V2导联的rS间期（从r波始至S波谷点﹥60ms；④V1、V2导联的S波降支有切迹；⑤QRS波宽度﹥160ms. 1991年Brugada等又进一步提出了四步法及补充三步法鉴别VT与SVT：①胸前导联无RS形；②胸前rS间期﹥10ms；③房室分离；④V1、V6导联图形特征RBBB形时V1导联呈单相R波、双相RS波或三相RSr′形LBBB形时V1之r波宽于30ms，S波有切迹，V6呈QS或Qr形，上述四项支持VT诊断。 为鉴别房室旁路前传的心动过速又提出三项补充：①V4－V6以正向波为主多为旁路前传的房室折返性心动过速，如以负向波为主多为VT；②V2－V6无q波多为旁路前传的房室折返性心动过速，如有q波多为VT；③以上有房室分离为VT，无房室分离为旁路前传房室折返性心动过速。 新四步法 2007年Vereckei等提出新的四步，以鉴别宽QRS心动过速。 宽QRS心动过速定义为: QRS宽度≧120ms ，其QRS频率﹥100次／分。 他分析287位病人的453次单形性宽QRS心动过速，并与心内电生理结果做对比分析而提出。 第一步：是否存在房室分离，如果存在诊断为VT； 第二步：观察aVR导联是否初始就是R波，在aVR呈R或Rs形诊断TV，如呈rS不能肯定TV； 第三步：QRS波是否符合束支阻滞（BBB）或分支阻滞（FB）图形，如不符合则诊断为VT； 第四步：测定心室初始激动速度（Vi)与终末激动速度(Vt）之比，Vi／Vt≦1诊断VT。 新四步法的理论基础： 房室分离、心室夺获、室性融合波是心电图诊断VT的共识，（部分交界性心动过速时也出现房室分离）； aVR导联呈R波电轴指向右上象限，该象限称为无人区电轴（任何室上性激动的电轴均不会指向该象限） 宽QRS心动过速的QRS图形不符合BBB或FB阻滞，表明心动过速不可能起源于室上激动，只能是来源于心室。 心电轴在诊断室速时有很大意义。宽QRS波心动过速时额面电轴位于－90°～－180°（或＋180°～＋270°）时，即右上象限，很难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称为〝无人之地〞（no man’sland)，这种情况只能发生在VT，而不可能发生在SVT。因为，一般情况下，LFB时QRS额面电轴－30°～－90°,LPB时QRS波额面电轴＋110°～＋115°，LBBB时QRS波额面电轴不超过－90°，RBBB时QRS额面电轴不超过＋180°。 因此，SVT合并上述各种BBB或FB电轴都不会落入“无人之地”，所以，电轴的这一特征可作为VT诊断的特异性很强的标准。 VI／Vt比值： Vi是心室初始除极或激动传导40MS时电压（mv)值，而Vt是心室终末除极或激动前40ms 时电压值(mv). 应用VI／Vt比值鉴别宽QRS心动过速有其电生理的合理性。SVT伴BBB时心室激动的初始顺序是正常的通过希普系统进行，故除极速度快，所以Vi值大，而BBB主要影响心室中段与终末除极速度，终末段的除极速度慢故Vt值小。其Vi／Vt﹥1为SVT；相反起源于心室的激动，初始除极过传导速度 较慢的心室肌间传导，所以Vt值小，而当心室除极到达希普系统时其激动传导速度则较快，所以Vt值较大，Vi／Vt ≦1为VT。 Vi、Vt的测量方法：①多导联同步记录心电图；②选择QRS波起点与终点清晰的导联，多选用胸导V3、V5、或V3；③从QRS波起始点水平后移40ms处测其电压绝对值Vi；④从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值Vt；⑤Vi／Vt﹥1为SVT，Vi／Vt≦1为VT Vereckei方案的可靠性： Vereckei等报告453份宽QRS心动过速心电图，应用新四步法诊断与心内电生理检查结果比较。四步法正确诊断409份为90.3％其中： 第一部房室分离35例正确率100％； 第二步aVR导联初始R波诊断VT127例，其中SVT 3例，正确率97.6％; 第三步不是BBB或FB诊断VT156例其中SVT17例，正确率89.1％； 第四步Vi／Vt比值 91例，SVT 9例，正确率82.2％ 新方案的局限性： 体表心电图的任何方案均有其局限性，不可能达到100％正确性，该方案也不例外有其局限性。 ①宽QRS波心动过速心室率快，有时QRS波起点终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误； ②该方案不实用于束支折返性VT、分支性VT及房束折返性VT； ③侵犯心肌的一些疾病可能会改变Vi、Vt值，从而影响诊断，如在SVT时由于前间隔心梗，使Vi值减小，而Vt值无改变，而误诊为VT；心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位，而使Vt减小从而误诊为SVT。因此遇到宽QRS波心动过速时一定要注意临床病史及结合其它方法综合判断，尽量减少失误。 与室速相关的病史 及临床资料 一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的VT及SVT的鉴别无肯定或否定的价值，因为两者可以发生在任何年龄，两者发作都呈阵发性：即呈突发突止，发作频率快而整齐，心率在150－250次／分之间，反复发作，每次发作持续时间不等，发作频率也不相同，两次发作相隔时间可长可短。 两者都可为特发性：即发生在发生在心脏机构正常，不伴有器质性心脏病的患者，但也可伴有器质性心脏病。以下几个问应当注意： ⒈当患者年龄偏低﹤40岁时，多为SVT，或为特发性VT，年龄﹥ 50岁，特别是首次发作的年龄已超过60岁时，这时的宽QRS波心动过速为VT的可能性大。 Tchou等对31例连续的心电图表现为持续性宽QRS心动过速的病人提出两个有关病史的问题： ①以前有否心肌梗死？ ②心动过速的症状是否在心肌梗死后才出现？ 当病人两个问题都肯定回答时，则可迅速作出TV的诊断。结果29例VT的病人，28例 仅通过病史就作出了正确的诊断。当然，Tchou的病例组可能有其特殊性及局限性，但可以看出，既往的心肌梗死病史对VT的诊断有重要价值。 ⒉ 宽QRS波心动过速伴有严重器质性心脏病时，例如伴有多次心肌梗死，伴有严重心肌病（缺血性或特发性）等，，由于心室的扩张或者心室室壁室壁运动障碍时， 可在QRS波群出现丑征（ugly sign)。该征Moulton等于1990年提出，测定时在有顿挫的QRS的最低点划一水平线，在其QRS波两个峰划两条垂直线，当两条垂直线与水平线的交点长于40ms时，提示室内传导障碍严重，左室扩张及室壁运动不良。近年来测定QRS波R－S间期﹥100ms的意义与此相同。 ⒊宽QRS波性心动过速病史的长短对鉴别诊断有一定作用。Akhtar认为病史超过3年者SVT合并差传的可能性较大，理由为室速合并器质性心脏病相对多见，较长病史的可能性较小。但是，临床特发性VT的病史可达几十年，因此，病史的长短对其鉴别诊断的特异性不高。 总之，病史及体检所获体征对宽QRS波心动过速的鉴别有一定的作用，但不完全可靠。 (Automatic Extenal Defibrillator ) AED：人类征服猝死的 又一个里程碑 山西医科大学第一医院 山 西 博 爱 医 院 马 锋 心脏猝死（SCD）是由于心脏原因引起的，以急性开始，1小时内意识丧失为前驱症状的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式是无法预料的。美国每年约40－46万的心脏骤停（SCD）事件发生于院外，而院外约80％发生在家中，15％发生在街道和公共场所。随着工业化程度的提高，冠心病发生率增加，我国SCD发生率呈增加的趋势。 国家十五攻关课题研究显示，我国SCD的发生率为每年41·84／10万（0·04％），以13亿人口推算，我国每年的猝死人数为54·4万。尽管植入型心律转复除颤器（ICD）在SCD的一级和二级预防中取得了一定的进展，但ICD对产生和触发心律失常的因数和机制并无直接作用，不少猝死患者首次发作时丧身，根本没有接受ICD治疗的机会，且目前符合适应症的患者仅有少数比例植入ICD（尤其在我国） 因此，对SCD的预防不应仅局限在ICD植入上，还需要更多的方法和技术。1992年美国FDA批准自动体外除颤器（automatic external defibrillator，AED）在临床应用以来，越来越多的研究表明AED能及时有效地捡出和终止患者自发的VT或VF，其使院外猝死抢救成功率从3％～8％提高到50％左右，已成为人类预防猝死的有一个有效措施。 早期除颤的作用 1991年美国心脏病协会（ACC）引入了“生死链”的概念，代表理性化，最大程度增加成人SCD成功复苏几率。该生死链的环节包括早期通路（由目击者识别发病和启动EMS）、早期CPR、对需要除颤的患者进行早期除颤和生命支持（ACLS）。在SCD中约有88％的患者为心律失常猝死，其中恶性室性心律失常（VT／VF)引起者占83％。 大量动物试验和人类观察性研究已经证实直流电复律对于VT／VF是非常有效的，但只有快速进行才可以。成人VT／VF抢救最好的效果通常发生在电生理实验室，在那里最易做到迅速除颤（基本能做到在心律失常发生后20～30秒内除颤）故几乎100％的存活。一般除颤成功率，若在1～2min内实施时，80％ ～ 90％；而大于10min的除颤治疗使患者最终的生存率低于10％。因此，致命性VT／VF从患者倒地到有效的电除颤，每延迟1min，患者生存率将降低7％～10％. OPALSI (Phase I of the Ontario Prehospital Advanced Life Support study)和OPALSⅡ对比研究表明，由于OPALSⅡ启用快速除颤程序，92·5％的患者在8min 之内接受了电除颤，而OPALSI为76·7％，这15·8％的增加使主要终点（存活到出院）从3·9％增加到5·2％，存活率相对增加33％（P﹦0·03）。因此，早期除颤是心律失常性猝死患者生存链中的关键，是救治这些患者生命最重要的措施。 ， AED简介 AED由计算机程序控制，能自动分析识别心脏骤停者的心律，如判断为VT／VF需要电击复律，AED可通过语音提示和屏幕显示给救助者，设置为自动放电时并可自动充电并准确电击； 现代AED不仅能储存心率（律）的相关信息、趋势图，还能够储存CPR时胸部按压的频率深度相关信息，有助于规范CPR。 此外，还备有体外起搏功能，自动搜寻R波可提供同步或非同步起搏，自动设置电击模式； 提高三导联心电监护及报警，并可方便的转换进入AED治疗模式； 可根据个体自动调节电击脉冲能量； 目前，美国FDA已经批准穿戴式AED。 目前，在西方发达国家已较广泛地应用于机场、飞机、娱乐厅等公共场所。我国也得到卫生部认同，正在北京、上海推广中，今年在昆明举办心律学论坛时，也将昆明定为推广试点地区，国家给予支持。 国际心肺复苏与心血管急救指南和AED AED于1992年首次波写入美国ACC发表的“心肺复苏与心血管急救指南”。随着循证医学证据的增加，AED在SCD急救中的重要作用在指南中得到确立。 2005年国际心肺复苏与心血管急救指南指出目前已有充分证据表明非专业救援者使用AED能够显著提高SCA患者的生存率。 AED应放置在公共场所，如机场、娱乐场所等，因为这些地方更可能发生SCA事件（I类）。指南推荐CPR和AED联合使用。为成功救治VF型SCA患者，救助者必须能够迅速地联合应用CPR和AED。当任何救助者目睹SCA并且现场有AED可用，那么应尽可能地使用AED。对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行CPR和使用AED及其它设备。 当电击后心律存在时，对非专业营救人员的训练材料应该强调一点，即CPR必须持续到初级或高级生命支持专业工作人员来取代他，或者患者开始恢复知觉。 关于儿童和婴儿的SCA的急救：虽然其发生率降低，最低有效除颤能量仍不清楚。但指南仍推荐以4J／kg的能量对儿童进行除颤是有效的。因此推荐第一次电击能量为2J／kg（Ⅱa类）和后续电击的能量为4J／kg（证据水平待定）。目前仍没有足够的数据支持还是反对对小于1岁的幼儿使用AED。 小 结 AED对院外发生的SCA的患者进行除颤治疗是最有效的方法。 将AED放置在合适的场所，如学校、运动场所、高密度的社区、机场、机舱、警车、消防车等处，以减少SCA发生后的除颤时间是十分重要和必要的。 SCD的防治需要家庭成员、社区医生、急救系统各级医院紧密配合，提高全民急救意识。 尽管AED在获得早期除颤方面取得了重要进展，但导致SCD的机制是复杂的，其防治又受多种因素影响。因此，人类在征服SCD的进程中仍有很长的路要走，仍需我们发展和完善更多、更有效的方法和技术。