全身麻醉期间严重并发症的防治

全身麻醉期间严重并发症的防治 西安交通大学医学院第一附属医院麻醉科 程红霞 发生麻醉并发症涉及三方面： 1. 病人情况 2. 麻醉医师素质（主导作用） 3. 麻醉药品、器械及相关设备的影响及故障 下面将与病人疾病情况、麻醉操作与管理不 当及麻醉器械故障有关的并发症介绍如下 一.呼吸道梗阻 1. 严重后果： 低氧血症和高二氧化碳血症，甚至死亡 2. 常见有： ① 舌后坠：是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻，多为镇静镇痛等药物使舌体因重力作用坠向咽部阻塞上呼吸道。另外舌体过大、胖、颈短、咽后肿物等更易舌后缀。应及时放置口咽通气道或托起下颌均可缓解。 ② 分泌物，脓痰，血液或异物阻塞气道。通常应及时反复吸出分泌物等。另外，肺手术如支扩，肺脓疡，结核空洞等，应插双腔管，并及时吸净呼吸道。 反流与误吸：可造成下呼吸道严重阻塞，病人突然出现支气管痉挛，呼吸急促，困难，肺内可闻及弥漫性湿罗音，SPO2下降。 预防措施： 择期手术 急诊时：饱胃或高位肠梗阻病人清醒插管 术中呕吐：反流物误吸时去头低脚高位，头向一侧，及 时吸出呕吐物，另外应用支气管解痉药及抗生素 成人禁饮食8h， <6月，禁奶＋固4h，禁水2h， 6～36月，禁奶或固6h，禁水3h ④ 插管位置异常，管腔堵塞，麻醉机故障： 导管扭曲，受压，导管过深误入一侧支气管时，SPO2 时，应及时检查整个呼吸回路，妥善处理。 ⑤ 气管受压： 颈部肿块长期压迫气管，受压局部气管软骨软化，肿物切除后可发生气管塌陷，故术中应根据情况行气管造口术。 ⑥ 口咽腔炎性病变，喉肿物及过敏性喉水肿。此类病人多需先行气管造口术。 ⑦ 喉痉挛与支气管痉挛： 喉痉挛胃吸气性呼吸困难，可伴高调吸气性哮鸣音。重度喉痉挛可用粗针行环甲膜穿刺或快速静注琥珀胆碱，行气管插管人工通气。 支气管痉挛为呼气性呼吸困难，轻度手控呼吸可缓解，重度需要用β2受体兴奋剂（）治疗 二. 呼吸抑制 1. 中枢性呼吸抑制剂，麻醉镇痛药均可引起中枢性呼吸抑制，另外，CO2过多排出或肺过度通气也可抑制呼吸中枢。 2. 外周性呼吸抑制（肌松药，排尿低钾，高位脊麻等） 3. 呼吸抑制时的呼吸管理： 任何呼吸抑制剂均应立即形式有效的人工通气，维持正常的SPO2及PETCO2。可辅助或控制 呼吸。 三. 低血压与高血压 麻醉、手术操作、麻药均可引起 1.低血压： BP下降超过术后20％，或低于80mmHg。各种麻药对心脏抑制作用或血管扩张作用。麻醉中一旦有严重的低血压，应立即减浅麻醉，并密切监测。根据血容量情况快速输液，输血，同时适当给以麻黄碱等升压药及改善心脏泵功能。必要时可暂停手术操作。 2.高血压： BP上升幅度>麻醉前20％或高达160/95 mmHg。术前消除病人紧张情绪，做好术前准备工作，麻醉中不要过浅，对特殊病人如甲亢或嗜铬细胞瘤的病人，应该应用一些血管活性药物降压。如为缺氧及二氧化碳蓄积引起的应该改善通气。 四. 心肌缺血 1.心肌耗氧量的三个主要的影响因素： ①心率 ②心肌收缩力 ③心室内压 2.诊断：ECG示 ①传导异常 ②心律失常 ③Q波，R波下降 ④S－T压低大于1mm或抬高2mm以上 ⑤T波低平或倒置 3.麻醉期间心肌缺血的原因 ① 紧张、恐惧、疼痛 心脏后负荷 、心率 耗氧 ② BP过高或过低 ③ 麻醉药 回心血量 ④ 缺氧 4.防治 ①严密监测，维持循环平稳 ②完全镇痛 ③保证供氧 五.体温升高或降低 一般身体产热与散热呈动态平衡、环境、麻醉及 疾病均可影响其平衡 1.低体温T<36℃ 诱因： ①低室温<21℃ ②室内通风 ③大量输液（冷） ④内脏暴露时间过长或冷冲洗液 ⑤全麻抑制体温调节中枢，肌松 产热 影响： ①代谢率 、麻药作用时间 ②血粘稠度 影响组织灌流，另外氧离曲线左移，供氧 ③出血时间 ④寒战反应 组织耗氧 2.体温升高： ①低热T：37.5～38℃ ②高热T：38～41℃ ③超高热T：>41℃ 主要讲一下 ①体温升高1℃，基础代谢率升高10％，机体耗O2升高 ②高热 代酸高钾及高糖 ③ T>40℃ 惊厥 六. 术中知晓和苏醒延迟 任何全麻须做到： 无意识 无知晓 无痛 无动 无反应 1.术中知晓：相当于回忆，术后能记起术中情况 1）发生知晓的麻醉方法有： ①N2O－O2肌松麻醉 ②芬太尼－安定 ③基础麻醉 ④N2O－芬太尼 ⑤依咪酯－芬太尼 ⑥静脉普鲁卡因复合 2) 知晓的预防: 严格控制麻醉深浅，不宜过浅，监测脑干听觉诱发电 位变化有助于预防 2. 苏醒延迟：停药后>30mim不能唤醒 （一）原因： 1）药物影响 ①术前用药如安定，代谢慢或手术时间短 ②长时间吸入麻药 ③过量使用麻醉性镇痛药，如芬太尼 ④肌松药过量 2）呼吸抑制 ①低二氧化碳血症 ②高二氧化碳血症 ③低钾血症 ④输液过量 ⑤手术并发症 ⑥严重代酸 3）术中严重并发症：失血、心律失常，长期低 血压等 4）术中长期低血压，低体温 5）术前有脑血管疾病 （二）苏醒延迟的治疗 1）首先考虑麻醉药的作用，合理选择拮抗剂 新斯的明 非去极化肌松剂 毒扁豆碱 安定（地西泮），氟哌利多 2）改善通气： 维持心血管系统正常工作，纠正酸碱及电解质 平衡紊乱等 3）脑水肿，颅压高者可静滴甘露醇或速尿进 行脱水治疗 4）术中长期低血压者及时降低头温并进行轻 度脱水治疗 5）体温过低者适当升高体温 6）原有脑血管疾病者要以预防为主，减少麻 醉药量，尽量维持循环稳定 七.咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺部感染 1. 咳嗽 1）原因：主要是各种刺激或误吸 2）不良影响： ①腹压升高，屏气 伤口裂开 ②颅压剧增 脑出血，脑疝 ③血压升高，伤口渗透，心脏耗氧增加 3）防治： 合理用药操作得当，避免误吸 2. 呃逆：强效牵拉内脏或诱导时大量气体进入胃 内，防治：足量肌松剂 3. 术中呕吐 1）不良影响： ①加剧疼痛，伤口裂开 ②误吸窒息 ③水电解质剂酸碱失衡 2）防治：严格禁饮食，适当使用止吐药物 4. 术后肺部感染 1）原因： ①雾化器污染 ②气管插管，气管切开，插管全麻时口咽病进入 下呼吸道 ③反流、误吸 ④胸部手术 ⑤滥用广谱抗生素或长期使用激素 2）诊断：术后48h后发病，出现咳嗽，咳痰等 并符合下列之一者 ①发热，肺部罗音，X线呈炎性改变 ②痰检连续两次出现同样病原体 ③血培养阳性 ④纤维支气管镜采集分泌物分离出病原体 ⑤呼吸道分泌物中检查到特殊病原体 3）治疗： ①抗炎，合理使用抗生素 ②免疫治疗，提供特异性抗体 ③支持治疗，氨基酸，蛋白。维持电解质平衡 八．恶性高热 由某些麻药引起的全身肌肉强烈收缩，并发生体温 急剧上升，及进行性循环衰竭的代谢亢进危相。 易引起高热的常见麻药： 氟烷 安氟醚 琥珀胆碱 利多卡因 布比卡因等 2. 表现： ①术前体温正常，用药后急剧上升 ②全身肌肉强烈收缩，角弓反张，肌松药不能缓解，反而加重 ③循环衰竭，血压下降，室性心律失常，肺水肿 ④血清肌酸磷酸激酶（CPK）极度上升，并有肌红蛋白尿 ⑤离体肌肉放入时呈收缩状态 ⑥PaCO2 ，PH及HCO3 3. 治疗 ①立即停止手术，吸氧（过度） ②迅速物理降温38℃ ③纠正酸中毒及缓解高钾血症 ④立即静滴丹曲林2mg/kg，5～10min重复一次，不超过10mg/kg，以解除肌肉收缩，降低体温 ⑤激素的应用 ⑥ICU监护治疗48h 谢 谢 ！