10.泌尿系统-血透-肾内

泌尿系统-血透-肾内 肾脏 肾小球疾病 肾小球肾炎 肾脏功能：产生排泄尿液。 内分泌：红细胞生成素、肾素、前列腺素、1，25-二羟胆钙化醇。 肾单位为肾基本结构和功能单位，每个肾约有100万个肾单位。 肾单位：肾小球：血管球+肾小囊 肾小管 滤过膜：上皮细胞（足细胞）+基底膜+毛细血管内皮细胞（带负电）（血浆蛋白带负电）。 足细胞为肾小囊脏层上皮细胞，相邻足突形成裂孔，有裂孔膜覆盖。 毛细血管间为球内系膜细胞，具有收缩、吞噬、降解、修复功能。 分子越小，带正电越强，越容易通过基底膜。 位置：右肾低位置1-2cm、T12-L3椎体下缘，左肾位置T12-L3椎体上缘。 肾门位置L1。 输尿管起始位置：L2. 大小：长10cm×宽5cm×4cm。 重量：150g。 肾门：肾血管、神经、淋巴管、肾盂。（前→后：肾动脉、肾静脉、肾盂）（错考：输尿管） 上腔静脉偏右，靠近右肾→右肾蒂短。 位置：属于腹膜外器官，后壁紧贴腹后壁。 肾区（脊肋角）：竖脊肌与12肋交角） 被膜：内→外：纤维囊、脂肪囊（肾床）、肾筋膜（包裹肾和肾上腺）。 肾解剖：1/3皮质：肾小体。肾小管 2/3髓质：肾锥体（2-3个尖端合成肾乳头→肾小盏→肾大盏→肾盂）、椎体之间的肾柱。 肾畸形：马蹄肾（下端两边融合）、多囊肾（肾小管和集合管不相通）、单肾、低位肾、、 肾小管疾病 肾小管炎 肾间质疾病 肾间质炎 肾血管疾病 肾肿瘤 输尿管 梗阻 膀胱 膀胱肿瘤 尿道 连接 肾（成尿）→输尿管（输尿）→膀胱（储尿）→尿道（排尿）。 一、肾小球肾炎 原发性 病因：抗原-抗体复合物沉积（包括循环免疫复合物沉积、原位免疫复合物沉积）。 分类：弥漫性、局灶性、球性、节段性。 肾炎综合征 急性：血尿、扁桃体炎病史或咽喉痛、A组乙型溶血性链球菌、抗“O”阳性、儿童和青少年、大红肾、包膜紧张、蚤咬肾（散在出血点）、弥漫性肾小球肿胀、内皮细胞和系膜细胞增生→毛细血管受挤压→狭窄→少尿，水肿、高血压。导致肾小球缺血、预后好。 病理：肾脏肿大，被膜易剥离，面红色，切面皮质略厚。 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎）（感染后肾小球肾炎） 基底膜和系膜IgG和C3呈颗粒状沉积 内皮细胞和系膜细胞增生为主（错考：系膜细胞和基质） 电子显微镜显示沉积物成驼峰状。 快速进行性：迅速少尿和无尿、氮质血症、大量纤维素渗出、新月体最具有特征、抗中性粒细胞胞浆抗体可阳性。 新月体（增生的肾小球囊壁层上皮和渗出的单核细胞） 肾小球基底膜局灶性破裂或缺损→纤维素渗出→刺激新月体形成主要原因。 新月体肾小球肾炎(毛细血管外增生性肾小球肾炎) I型：抗肾小球基膜抗体肾炎：IgG和C3呈线状沉积、与肺泡膜发生交叉可出现咯血、故又称肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）。 II型免疫复合物性肾炎：IgG和C3呈颗粒状沉积。 III 型免疫反应缺乏性肾炎：IgG和C3阴性。 细胞性新月体→纤维性新月体。 最终需要肾移植，故预后最差。 慢性：多年基础病、多尿夜尿、比重降低、进展结局、肾小球发生玻璃样变和硬化、间质纤维化、B超双侧肾脏对称缩小、解剖弥漫性细颗性固缩肾、B超肾脏体积缩小、肾小管萎缩、肾小球滤过率↑、肾素↑→血压升高、肾单位缺血→红细胞生成素↓→贫血、肾单位破坏↑→功能障碍→氮质血症和尿毒症。 慢性弥漫性硬化性肾炎 死亡原因：尿毒症或高血压导致心衰或脑出血死亡。 治疗：血液透析或肾移植。 病理：肾脏缩小，被膜不易剥离，表面呈细颗粒状，切面小动脉多开。 肾病综合征：蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症（胆固醇升高）。（错考：血尿） 弥漫性膜性肾小球肾炎(肾小球毛细血管壁基膜弥漫性增厚→免疫荧光基膜的外侧、上皮细胞下、基底膜可见大量的电子致密沉积物→六胺银特染钉突（虫蚀状）。 大白肾、成人肾病综合症最常见病因、对激素不敏感)（正考：早期表现为肾病综合症） (正考：当肾病综合症血清补体↓，可能是由于增生的系膜组织向周围毛细血管延伸) 弥漫性膜性增生性肾小球肾炎（系膜细胞和系膜基质为主、六胺银PAS特染双轨征） 局灶性节段性肾小球硬化：局灶性肾小球内毛细血管呈节段性硬化、足突融合。 轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病)-因为肾小管有脂质沉积-故与免疫复合物无关)为儿童肾病综合症最常见病因、足突融合、水肿为最早症状。光镜下特点为肾小球（基膜）无明显变化。 无症状血尿或蛋白尿 IgA肾病：最主要特点为系膜区大量的IgA沉积。(正考：一般不表现为脂性肾病) 系膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞增生和系膜基质增多。 隐匿性肾炎综合征 系膜增生性肾小球肾炎 肾功能衰竭：少尿或多尿、高血压、肌酐、尿素氮↑。进展结局 最好的治疗为肾移植，10年存活率60%。 透析。 尿毒症：肾功能衰竭晚期、尿素霜。进展结局 继发性 系统性红斑狼疮→ 高血压→颗粒性固缩肾。 过敏性紫癜→ 结节性多动脉炎→ 糖尿病→ 检查 肾活检、B超、CT 抗“O”阳性、ESR、抗中性粒细胞胞浆抗体 尿常规可以看到上皮细胞、红细胞、管型、蛋白质（错考：脓细胞）、血常规、肝肾功能（肌酐、尿素氮） 血压 机制 炎症→基底膜通透性↑→炎细胞、纤维素、红细胞漏出→血尿。 →系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞增生→基底膜增厚→肾小球硬化。 表现 血尿（尿色深）、蛋白尿、少尿（多尿、夜尿）、水肿、高血压、氮质血症→皮肤瘙痒、咯血。 水肿和氮质血症→乏力、全身不适、食欲减退、发热、恶心呕吐、眼睑浮肿。 肾移植 条件 供体生理功能正常。 切开膀胱将输尿管与膀胱黏膜开口吻合。 肾静脉与髂外静脉吻合、肾动脉与髂内动脉或髂外动脉吻合。 保护好输尿管动脉。 供肾取出后立即用2-4℃灌注液保存直到肾颜色变为白色。 右髂窝是首先部位。 如果存在副肾动脉，必须与肾动脉吻合，以免发生其局部供血区坏死。 二、肾小管炎 肾盂肾炎 急性 细菌引起化脓性炎，中性粒细胞浸润、大脓肾（肾浊肿）、脓尿。 病理：肾脏肿大、被膜容易剥离、表面苍白无光泽、切面膨出、边缘外翻。 上行感染最常见，以大肠杆菌为主，下行感染为血源性，以金黄色葡萄球菌为主,血源性常累及肾皮质。 一般不出现高血压 慢性 淋巴细胞浸润、肾小球球囊周围纤维化和主要病变特点为凹陷性不正邢瘢痕、肾萎缩并高度变形、甲状腺化现象。（正考：慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎光镜下主要区别为肾小球球囊周围纤维化）（错考：肾小球纤维化）（正考：肾脏变形是因为纤维化和瘢痕形成所致） 病理：肾脏缩小，被膜不易剥离，表面有凹陷性瘢痕，切面皮髓界限不清。 双侧改变不对称。 夜尿、多尿、脓尿、菌尿、蛋白尿。 肾素↑→高血压。 胶样管型为特征。 肾盂积水 肾实质萎缩（囊状肾） 临床表现 发热、腰部酸痛、血尿、脓尿、尿频尿急尿痛。 肾区叩痛 检查 血常规白细胞升高、尿液、 并发症 肾乳头坏死 肾盂积脓 肾周围脓肿 三、肾间质炎 四、肾血管 肾动脉 肾段动脉分支之间缺乏吻合，不存在侧支循环，称为乏血带→一个肾动脉血液循环障碍→肾段坏死。 →肾段切除从乏血带切开。 粗前支 上段、上前段/下前段、下段。 细后支 上段、后段、下段 五、肾肿瘤 肾癌 肾最常见肿瘤、多为单发、肾上极、有假包膜、预后差。 起源于肾小管上皮细胞。 透明细胞型最多见 颗粒细胞型 混合型 肾母细胞瘤 （Wilms瘤） 儿童肾脏最常见肿瘤。 三种成分：胚基幼稚细胞、上皮样细胞、间叶组织。 主要症状：腹部包块。 临床表现 血尿、体重减轻、乏力 副肿瘤综合征：红细胞↑ 检查 CT 肾癌三联征 血尿、腰部头痛、肾区包块。 血尿最具有诊断价值。 六、输尿管 解剖 属于腹膜外器官。 走形：于L2接肾盂→沿腰大肌前面下行→小股骨盆入口→左→越过左髂总动脉末端前方→坐骨棘水平→输精管（子宫动脉）后方→膀胱。 →右→右髂外动脉起始部的前方→ 长度：20-30cm，直径：0.3-1.0cm。 两个输尿管口间距2.5cm。 临床外科：在进行切除结扎子宫动脉时应该注意不要损伤输尿管。 腹部 盆部 壁内部 长约1.5cm。 机制：尿液↑→膀胱内压↑→壁内部官腔闭合→阻止尿液返流到输尿管中。 三个狭窄 上狭窄（输尿管起始部2mm）、中狭窄（越过髂内血管处3mm）、下狭窄（输尿管壁内处，此处最狭窄1mm，输尿管结石长坎留于此）。 七、膀胱 解剖 容量：350-500ml。最大容量为100ml。新生儿容量为成人的1/10。 老年人膀胱肌张力降低→膀胱容量↑。 分为 膀胱尖 朝向前上方，由此至脐之间有一纤维紧贴腹前壁后方，为脐正中韧带，又名脐尿管索，为胚胎时期脐尿管的遗迹。 膀胱体 膀胱底 膀胱颈 为膀胱最下部。 内部 膀胱收缩→皱襞。 膀胱充盈→皱襞消失。 膀胱充盈→膀胱腹膜反折线可上移至耻骨联合上方→可以进行膀胱穿刺术避免损伤腹膜。 膀胱三角：两个输尿管开口和尿道内口之间形成的三角，此区缺少黏膜下层，黏膜和肌层紧密连接，无论膀胱收缩还是充盈，都保持平滑，是肿瘤、结核、炎症好发部位。 输尿管间壁：为两输尿管之间的横行皱襞，是临床输尿管镜下寻找输尿管口的标志。 膀胱垂：男性尿道内口因为前列腺中叶的存在→形成一嵴状隆起。 移行细胞癌 泌尿系统最常见肿瘤。 好发于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。 无痛血尿为最常见症状。 八、尿道 男性尿道 功能：排尿和排精。 长16-22cm。直径5-7cm。膀胱镜不容易操作。 膀胱颈和前列腺交界的地方叫做前列腺前部，长1cm。 后尿道 前列腺部 长3cm。 尿道嵴：其中最高隆起部位叫做精阜，为射精管开口，精阜两侧为前列腺排泄管开口。 膜部 穿过尿生殖膈的地方。 长1.5cm。 骨盆骑跨伤容易损伤部位。 该处距离尿道开口长约15cm，故在形膀胱镜检查时当镜子进入15cm左右时应该注意小心不要损伤该处。 膜部与海绵体部交界处管壁最薄，最容易损伤，尤其是前壁。 前尿道 海绵体部 长15cm左右。 3狭窄 尿道内口、尿道膜部、尿道外口（最狭窄）。 3膨大 尿道前列腺部： 尿道球部：尿道最宽部位，有尿道球腺开口。 尿道舟状窝：为阴茎头内尿道扩大部位。 2弯曲 耻骨下弯、耻骨前弯。 膀胱镜 临床：膀胱镜→入口→上提阴茎使之与腹壁间成60°使耻骨前弯消失→插入15cm时使输尿管镜下拉通过耻骨前弯→插入20cm见到尿液流出。 距离尿道外口7-8cm处有许多尿道腺开口→不容易通过→稍微退后转动导管即可以通过。 到达膜部时→刺激尿道外括约肌收缩→应该稍等片刻→使患者会阴部放松→再缓慢插入。 老年→前列腺增生→尿道前列腺部狭窄→造成插管困难。 女性尿道 长4cm，直径0.6cm。→故容易逆行感染。→膀胱经容易操作。 起始部位：平耻骨联合下缘的尿道内口。 尿道旁腺：位于尿道下端两侧，其导管开口于尿道外口后部。 PAGE 5